Выполнение артроцентеза лодыжки

• Диагностика причины синовиального выпота (например, инфекция, микрокристаллический артрит)

• Удаление синовиального выпота и/или инъекция лекарственных средств в рамках лечения и для облегчения боли

Абсолютные противопоказания

• Инфицирование кожи или более глубоких тканей в предполагаемом месте введения иглы

Если это возможно, следует выбрать для прокола другой, неинфицированный участок. Тем не менее остро воспаленные суставы, как правило, могут ощущаться и выглядеть горячими, болезненными и эритематозными, что имитирует внесуставную инфекцию и затрудняет поиск не вовлеченного в повреждение места введения. Может быть полезным ультразвуковое исследование; визуализация суставного выпота с помощью УЗИ может подтвердить решение о проведении артроцентеза, несмотря на окружающую эритему. ВНИМАНИЕ: Если есть серьезные подозрения на инфекционный артрит, необходимо провести артроцентез несмотря на наличие эритемы или отрицательных результатов УЗИ, поскольку инфекционное поражение сустава не должно быть пропущено.

Относительные противопоказания

• Тяжелый геморрагический диатез, который может потребовать коррекции до проведения артроцентеза; обычная терапевтическая антикоагуляция не является противопоказанием, особенно при подозрении на инфекцию

• Эндопротезированный сустав, предрасположенный к ятрогенной инфекции; артроцентез эндопротезированного сустава обычно должен выполнять хирург-ортопед

Осложнения редки и включают

• Инфекцию

• Повреждение сухожилия, нерва или кровеносных сосудов (травматический разрыв)

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт), стерильная марля и перчатки

• Нестерильные впитывающие подстилки

• Раствор для местной анестезии (например, 1% раствора лидокаина), иглы 25–30-го калибра, шприц 3–5 мл

• Для аспирации сустава используют иглу 20-го калибра 25–38 мм (1–1 1/2-дюйма) и шприц 10 мл

• Соответствующие контейнеры для сбора жидкости для лабораторных исследований (например, общего анализа крови, общего анализа мочи, культуральных методов исследования)

• Для внутрисуставных терапевтических инъекций: шприц, содержащий кортикостероиды (например, триамцинолона ацетонид 20–30 мг или метилпреднизолона ацетат 40 мг) и/или анестетик длительного действия (например, 0,25% бупивакаин), игла 22–25 калибра и гемостат для переключения шприцев, если это необходимо

• Стерильная техника необходима для предотвращения микробного загрязнения суставного пространства и аспирированной синовиальной жидкости.

• Игла вводится в область между медиальной лодыжкой и сухожилием передней большеберцовой мышцы, над ямкой на передней части лодыжки.

Артроцентез голеностопного сустава

Синовиальная жидкость выводится из большеберцово-таранного сустава. Нога пациента покоится в положении незначительного подошвенного сгибания. Ввод иглы совершается непосредственно перед медиальной лодыжкой и латерально к сухожилию передней большеберцовой мышцы.

• Положите пациента на спину на носилки со слегка согнутой ногой в колене, так, чтобы стопа лежала на носилках.

• Проведите пальпацию передней медиальной части голеностопного сустава для выявления медиальной лодыжки и переднего сухожилия большеберцовой кости. Место введения – пространство между этим сухожилием и передним краем медиальной лодыжки. Попросите пациента согнуть голеностопный сустав, для лучшего осмотра и пальпации сухожилия. При желании отметьте место введения иглы с помощью маркера для кожи или, предпочтительнее, с помощью вдавливания (перед очищением кожи).

• Положите ногу на подкладку. Подготовьте зону с помощью очищающего средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод. Удалите средство с помощью пропитанной спиртом салфетки.

• В месте введения иглы используйте местный анестетик, при помощи иглы 25-го калибра. Затем вдоль предполагаемой траектории движения иглы для артроцентеза (около 2-3 см) введите больше анестетика, но еще не входите в пространство сустава. Для наступления анестезирующего эффекта необходимо подождать 2 минуты.

• Аспирируйте содержимое суставной сумки с помощью 10-миллилитрового шприца с иглой 20-го калибра. Иглу вводят перпендикулярно коже, посередине между медиальной лодыжкой и сухожилием передней большеберцовой мышцы. Направьте иглу в заднюю часть суставного пространства и осторожно потяните поршень на себя по мере продвижения шприца вперед. После попадания в полость сустава синовиальная жидкость попадает в шприц.

• Если игла уперлась в кость, отведите ее почти к поверхности кожи, а затем направьте под другим углом.

• Слейте всю жидкость из сустава.

• Если необходимо ввести препараты внутрисуставно (например, анестетик, кортикостероид), то, пока извлекаете шприц, содержащий синовиальную жидкость, держите втулку иглы неподвижно (используя зажим, если он есть), после чего подсоединяйте к игле шприц с медикаментом, который нужно ввести в сустав. Если игла осталась на месте в суставном пространстве, сопротивления введению препарата не будет.

• После введения кортикостероидов нужно сделать полный диапазон движений в суставе, для того чтобы равномерно распределить препарат.

• Осмотрите жидкость на наличие крови и жира. Поместите синовиальную жидкость в пробирки и другие транспортные среды для анализа синовиальной жидкости.

• Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.

• Снизить боль помогает лед, приподнятое положение и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

• Если внутрь сустава был введен анестетик, следует ограничить активность суставов в течение 4–8 часов. Суставы, несущее нагрузку, такие как голеностопный или коленный, могут быть особенно склонны к травме после анестезии.

• Если был введен внутрисуставной кортикостероид, то сустав должен находиться в состоянии покоя в течение 24-48 часов. При наличии боли после процедуры для голеностопного сустава может быть использован бандаж.

• Если у пациента усилились эритема, боль и/или отек через более чем 12 часов после процедуры, необходимо обследовать сустав на предмет возможной инфекции.

• Прежде чем продолжить, дайте местному наркозу подействовать.

• Тщательно обеспечьте оптимальное положение перед пункцией сустава.

• Чтобы избежать повреждения синовиальной оболочки и суставного хряща, не продвигайте иглу против сопротивления и не двигайте иглой, как только через нее началось дренирование синовиальной жидкости.

• Если необходимо переместить кончик иглы, то сначала выведите его почти к поверхности кожи и затем перенаправьте; не пытайтесь изменить угол введения иглы, когда она находится в ткани.

В случае отсутствия выраженных признаков выпота рассмотрите возможность проведения УЗИ.

Обратите внимание, что горячая на ощупь кожа, болезненность и эритема могут маскировать острое воспаление сустава, имитируя внесуставную инфекцию.

При попытке дифференцировать инфекционный артрит от инфекции вышележащих структур (противопоказание к артроцентезу), инфекционный артрит более вероятен при наличии следующих признаков:

• Выпот в суставной полости

• Круговая боль в суставе и болезненность в области капсулы

• Боль как при щадящем пассивном движении, так и при активном движении сустава

При исследовании жидкости следует обратить внимание на следующее:

• Гемартроз при проколе кровяного сосуда во время пункции имеет тенденцию к неравномерному кровоизлиянию и образованию сгустков