Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Изменения физиологии кишечника

Разнообразные изменения физиологии кишечника оказывают влияние на симптоматику СРК. Эти факторы включают

• Повышенную кишечную чувствительность (висцеральную гипералгезию)

• Изменение моторики кишечника

Висцеральная гипералгезия – это повышенная чувствительность кишечника к нормальному растяжению его стенки и повышенное восприятие боли при наличии нормального количества кишечных газов. Она может быть следствием перестройки нервной регуляции взаимодействия по оси "кишечник-мозг". У некоторой части пациентов (по оценкам, у 1 из 7) симптомы СРК впервые возникают после перенесенного острого гастроэнтерита (постинфекционный СРК). Однако у многие пациентов нет явных физиологических нарушений, но и при их наличии корреляции с выраженностью симптомов нет.

Развитие запора может объясняться замедлением, а развитие диареи – ускорением толстокишечного транзита. У части больных с запором снижено число высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки, обеспечивающих продвижение содержимого на несколько сегментов.

Дискомфортные ощущения в животе после приема пищи (постпрандиальные) можно объяснить усилением гастроколитического эффекта (сократительного ответа толстой кишки в ответ на прием пищи), появлением высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки, висцеральной гипералгезией или комбинацией этих факторов. Прием жиров увеличивает проницаемость кишечника и усиливает гиперчувствительность. Пища, богатая способными к ферментации олигосахаридами, дисахаридами, моносахаридами и полиолами (назывемые в совокупности ФОДМИП) слабо абсорбируется в тонком кишечнике и может увеличивать перистальтику толстого кишечника и секрецию.

У женщин колебания уровня гормонов влияет на функции кишечника. Чувствительность прямой кишки повышается при менструации и не меняется в другие фазы менструального цикла. Половые гормоны оказывают слабое влияние на пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту.

Психосоциальные факторы

Психосоциальные нарушения достаточно распространены среди больных СРК, особенно среди обращающихся за медицинской помощью. У части пациентов выявляются тревожные расстройства, депрессия, либо соматизированное расстройство. Сопутствуют также нарушения сна. Однако, стресс и эмоциональный конфликт не всегда совпадает с началом и повторением синдрома. Некоторые пациенты с СРК, похоже, имеют приобретенное аберрантное поведение при заболевании (т.е., то есть они выражают эмоциональные конфликты в виде жалоб на ЖКТ, как правило, боль в животе). Оценивая пациента с СРК, особенно при рефрактерном течении, врач должен выявлять неразрешившиеся психологические проблемы пациента, в том числе возможное сексуальное или физическое насилие в прошлом. Психосоциальные факторы могут также оказывать влияние на результаты лечения СРК.

Тревожные симптомы

Диагностическое тестирование должно быть более интенсивным, когда следующие настораживающие симптомы присутствуют либо при первоначальном осмотре, или в любое время после установления диагноза:

• Пожилой возраст

• Снижение веса

• Ректальное кровотечение

• Железодефицитной анемии

• Рак толстой кишки, воспалительное заболевание кишечника или целиакия в семейном анамнезе

• Ночная диарея

Дифференциальная диагностика

Так как у пациентов с СРК возможно развитие органической патологии, то при появлении настораживающих симптомов или новых проявлений болезни, существенно отличающихся от уже имеющихся симптомов СРК, необходимо решить вопрос о проведении дополнительных исследований. Распространенные заболевания, которые можно принять за СРК включают

• Непереносимость лактозы

• Лекарственно-индуцированная диарея

• Постхолецистэктомический синдром

• Злоупотребление слабительными средствами

• Паразитарные заболевания (например, жиардиаз)

• Эозинофильный гастрит или энтерит

• Микроскопический колит

• Синдром избыточного бактериального роста

• Целиакия

• Хологенная диарея

• Раннее воспалительное заболевание кишечника

Однако при отсутствии воспаления кишечных дивертикулов симптоматика отстутствует, таким образом, их наличие не может объяснять СРК-подобные проявления.

Бимодальное распределение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника по возрасту делает необходимым обследование как лиц молодого возраста, так и пациентов старшего возраста, чтобы исключить воспалительное заболевание кишечника как причину симптомов пациента. У больных в возрасте > 60 лет с острыми проявлениями необходимо исключать ишемический колит. Пациенты с запором без структурных изменений кишечника должны быть обследованы на гипотиреоз и гиперкальциемию. Если симптомы пациента указывают на мальабсорбцию или целиакию, необходимо провести обследования. Как причину запора с жалобами на затруднение дефекации необходимо рассматривать аноректальные расстройства.

Редкие причины появления диареи включают гипертиреоз, медуллярный рак щитовидной железы, карциноидный синдром, гастриному, випому, тропическую спру, и болезнь Уиппла.

Анамнез

Особое внимание следует уделять характеру боли, функции опорожнения кишечника, оценке внутрисемейных отношений, принимаемых лекарств и типа питания. Также важно оценивать общее эмоциональное состояние пациента, описание личных проблем и качества жизни. Более тесное общение между врачом и пациентом – ключ к успешной диагностике и лечению.

Римские критерии – стандартизированные клинические критерии диагностики СРК. Согласно римским критериям требуется наличие боли в животе в течение, по крайней мере, 1 дня в неделю на протяжении последних 3 месяцев в сочетании с ≥ 2 из следующих признаков (1):

• Боль связана с дефекацией.

• Боль связана с изменением частоты дефекации.

• Боль связана с изменением консистенции стула.

Объективное обследование

Как правило, при осмотре не удается выявить патологических изменений.

При пальпации живота может определяться болезненность, особенно в левом нижнем квадранте, иногда одновременно пальпируется болезенная сигмовидная кишка.

Всем пациентам следует проводить пальцевое исследование прямой кишки, дополненное исследованием на скрытую кровь.

У женщин обследование органов малого таза помогает исключить опухоли и кисты яичников или эндометриоз, симптомы которых могут напоминать СРК.

Обследование

(См. также the American College of Gastroenterology's 2021 guidelines on the management of irritable bowel syndrome.)

Диагноз СРК может быть обоснованно поставлен с использованием Римских критериев, если у пациентов не выявлено настораживающих симптомов, таких как ректальное кровотечение, потеря веса или других признаков, которые могут свидетельствовать о другой этиологии их появления. Лабораторные исследования могут включать общий анализ крови и биохимический профиль (включая печеночные тесты). Для пациентов с преобладанием диареи рекомендуются проведение анализов на серологические маркеры целиакии (тканевая трансглутаминаза IgA с определением уровня IgA ) и обследование на воспалительные заболевания кишечника с определением уровня кальпротектина или лактоферрина в кале и С-реактивного белка (1). Для пациентов с запором рекомендуется измерение уровней тиреотропного гормона и кальция.

Для пациентов с СРК тестирование на кишечные патогены, включая Giardia, больше не рекомендуется, если нет высокой предтестовой вероятности инфекции. Если есть определенные факторы риска воздействия Giardia (например, повреждение инфраструктуры водоснабжения, путешествия, пребывание в учреждениях дневного ухода, кемпинг), рекомендуется иммуноанализ кала или анализ полимеразной цепной реакции на Giardia.

Колоноскопия рекомендована пациентам > 45 лет для исключения полипов и опухолей толстой кишки. Слизистая оболочка и сосудистый рисунок при СРК выглядит неизмененным. У пациентов с хронической диареей (жидкий стул ≥ 3 раз в день в течение по крайней мере 4 недель), особенно у пожилых женщин с более тяжелой степенью диареи, биопсия слизистой поможет исключить возможный микроскопический колит.

Дополнительные исследования (в частности, УЗИ, КТ, ирригоскопию, эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, рентгеновское исследование тонкой кишки) следует проводить только в случаях, когда имеются какие-либо другие объективные изменения. При подозрении на стеаторею проводится определение экскреции жира с калом или анализ на панкреатическую эластазу. Обследование тонкого кишечника (например, энтероскопия, капсульная эндоскопия) рекомендуется при подозрении на мальабсорбцию. Обследование для исключения непереносимости углеводов или избыточного бактериального роста тонкой кишки также проводится при наличии соотвествующих проявлений.

Сопутствующие заболевания

У пациентов с СРК с течением времени могут развиться дополнительные желудочно-кишечные заболевания, и врач не должен пропустить появление соответствующих жалоб. Изменение симптоматики (например, локализации, типа и интенсивности боли, функции опорожнения кишечника, характеристик запор и понос) и появление новых признаков (например, диареи в ночное время) может служить сигналом присоединения другого заболевания.

Другие симптомы, требующие обследования, включают свежую кровь в стуле, потерю веса, очень сильную боль в животе или необычное вздутие живота, стеаторею или стул с ощутимым неприятным запахом, лихорадку или озноб, постоянную рвоту, гематемезис, симптомы, пробуждающие пациента от сна (например, боль, позывы к дефекации, недержание кала), и постоянное прогрессирующее ухудшение симптомов. У пациентов > 45 лет риск развития интеркуррентного физиологического заболевания выше, чем у молодых пациентов; таким образом, порог для тестирования должен быть ниже.

Справочные материалы по диагностике

1. 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036

Диета

В целом пациенты должны придерживаться обычного здорового питания. Порции пищи не должны быть слишком большими, принимать пищу следует не торопясь, размеренно. При вздутии живота и чрезмерном отхождении газов положительное действие оказывает исключение бобовых, капусты и других продуктов, богатых ферментируемой клетчаткой. Уменьшение потребления подсластителей (сорбитола, маннитола, фруктозы), содержащихся в продуктах исходно (в частности, в яблочном и виноградном соках, бананах, орехах, изюме) или добавляемых при приготовлении, нередко способствует уменьшению вздутия, отхождения газов и наклонности к диарее. При наличии признаков непереносимости лактозы необходимо уменьшить употребление молока и молочных продуктов. Пациенты могут попытаться уменьшить потребление вышеупомянутых категорий продуктов питания по одному, отмечая влияние этих изменений на свои симптомы, или попробовать диету с низким потреблением low-FODMAP (ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы), в которой ограничивается прием всех вышеупомянутых категорий продуктов. Если отмечается улучшение, то за один раз добавляется одна категория продуктов, чтобы увидеть, есть ли изменения в симптомах (1). Кроме того, питание с пониженным содержанием жира может способствовать уменьшению выраженности постпрандиальных симптомов.

Больному следует рекомендовать пить больше жидкости Диетические добавки с растворимой клетчаткой могут размягчить стул и облегчить его эвакуацию. Однако чрезмерное потребление растительных волокон может вести к вздутию живота и диарее, так что дозу следует подбирать индивидуально. Явления метеоризма можно уменьшить за счет перехода на препараты синтетических пищевых волокон (например, метилцеллюлозы, псиллиум).

Медицинские препараты

(См. также the American Gastroenterological Association's 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with diarrhea and the 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with constipation.)

Действие лекарственных препаратов направлено на устранение доминирующих симптомов.

Антихолинергические препараты (например, гиосциамин 0,125 мг перорально за 30–60 минут до еды) могут быть использованы для спазмолитического эффекта, но данные об их эффективности ограниченны.

Пациентам с СРК с преобладанием запоров (СРК-З) можно назначить лубипростон (активатор хлорного канала) и линаклотид и плеканатид (агонисты гуанилатциклазы С). Тенапанор ингибирует обмен ионов натрия/водорода в желудочно-кишечном тракте и применяется для лечения СРК-З. Слабительные на основе полиэтиленгликоля не были хорошо изучены при СРК. Тем не менее, они показали свою эффективность для использования при хронических запорах, а также для подготовки кишечника к колоноскопии, и, таким образом, часто используются при СРК-З. Прукалоприд – это высоко селективный агонист серотониновых рецепторов, доступный для применения при хронических запорах.

Пациентам с СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) перед едой можно назначить прием дифеноксилата 5 мг/атропина сульфата или лоперамида. Дозу лоперамида следует подбирать таким образом, чтобы уменьшить диарею, не вызывая запор (максимальная доза 16 мг/день). Рифаксимин является антибиотиком, который, как было показано, облегчает симптомы вздутия живота и боли в животе и помогает уменьшить ослабление стула у пациентов с СРК-Д. Алосетрон –это антагонист рецетора 5-гидрокситриптамина (серотонина) 3 (5HT3), который может принести пользу женщинам с тяжелым СРК-Д, рефрактерным к другим препаратам. Применение алосетрона в США ограничено из-за описанной связи с развитием ишемического колита. Элуксадолин обладает смешанной активностью в отношении опиоидных рецепторов и показан для лечения СРК-Д (с преобладанием диареи); однако из-за риска панкреатита его нельзя применять у пациентов после холецистэктомии, с дисфункцией сфинктера Одди, заболеваниями печени или потреблении более 3-х порций алкоголя в день.

Во многих случаях применение трициклических антидепрессантов (ТЦА) способствует уменьшению выраженности диареи, боли в животе, вздутия. Вероятнее всего, эти препараты уменьшают боль за счет подавления афферентных болевых импульсов из кишечника на уровне спинного мозга и коры головного мозга. ТЦА – вторичные амины (в частности, нортриптилин, дезипрамин) обычно лучше переносятся, чем препараты-предшественники – четвертичные амины (в частности, амитриптилин, имипрамин, доксепин), т.к. у первых менее выражено антихолинергическое, седативное антигистаминное действие и побочные эффекты, связанные с α-адренергической стимуляцией. Лечение следует начинать с очень низкой дозы ТЦА (например, дезипрамин от 10 до 25 мг перорально 1 раз в день перед сном), увеличивая по мере необходимости до приблизительно 200 мг перорально 1 раз в день.

У пациентов с тревожностью или аффективным расстройством иногда используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, но исследования не показали их значительного благоприятного эффекта для пациентов с СРК, они также могут усугубить диарею.

В последнее время, учитывая важную роль микробиома кишечника при СРК, возросло использование пробиотиков при лечении этого заболевания. Однако данные об их эффективности в лечении СРК ограничены. Была изучена трансплантация фекальной микробиоты для лечения СРК, но данные ограниченны и неубедительны (2).

Определенные ароматические масла (ветрогонные средства) у части пациентов помогают достичь расслабления гладкой мускулатуры и облегчают боль, связанную со спазмом. Среди средств этого типа наиболее часто применяется масло перечной мяты.

Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия, стандартные методы психотерапии, гипнотерапия могут быть эффективными в лечении части больных СРК.

Справочные материалы по лечению

1. 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036

2. 2. Wu J, Lv L, Wang C: Efficacy of Fecal Microbiota Transplantation in Irritable Bowel Syndrome: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Cell Infect Microbiol 12:827395, 2022. doi: 10.3389/fcimb.2022.827395