При закрытоугольной глаукоме происходит закрытие угла передней камеры, которое может быть хроническим или острым. Симптомы острого закрытия включают сильную боль в глазу, покраснение, снижение зрения, радужные круги вокруг источников света, головную боль, тошноту и рвоту. Внутриглазное давление при этом резко повышается. Острый приступ требует безотлагательного лечения местными и системными средствами для предотвращения необратимой потери зрения; после снятия первых симптомов рекомендуется лечение по назначению, проведение иридотомии.
(См. также Обзор глаукомы (Overview of Glaucoma)).
Закрытоугольная глаукома составляет около 10% всех глауком в Соединенных Штатах (1).
Справочные материалы
1. Quigley HA, Vitale S. Models of open-angle glaucoma prevalence and incidence in the United States. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38(1):83-91.
Этиология закрытоугольной глаукомы
Закрытоугольная глаукома вызывается факторами, которые тянут или выталкивают радужную оболочку вверх в угол (т.е. соединение радужной оболочки и роговицы на периферии передней камеры), физически блокируя отток водянистой жидкости и поднимая внутриглазное давление (ВГД) (см. таблицу Закрытоугольная глаукома). Повышенное ВГД повреждает зрительный нерв.
Патофизиология закрытоугольной глаукомы
Закрытоугольная глаукома может быть первичной (точная причина достоверно не известна) или вторичной, вызванной другими предшествующими состояниями, и делится на острую, подострую (интермиттирующую) или хроническую.
Первичная закрытоугольная глаукома
У молодых людей сужение угла передней камеры не происходит. По мере старения человека хрусталик глаза продолжает расти. В некоторых случаях (но далеко не у всех) рост хрусталика смещает радужку вперед, таким образом, сужая УПК. Факторы риска развития узких углов включают семейный анамнез, преклонный возраст и расу; риск выше в азиатских и инуитских популяциях и ниже в европейских и африканских популяциях.
У людей с узким углом передней камеры также наблюдается уменьшение расстояния между зрачковым краем радужки и хрусталиком. При расширении зрачка силы оттягивают радужку центропетально и кзади, тем самым увеличивая контакт между радужкой и хрусталиком (расстояние между радужкой и хрусталиком уменьшается), что препятствует прохождению жидкости между хрусталиком и радужкой, через зрачок и из задней камеры глаза в переднюю (зрачковый блок). Давление влаги, постоянно выделяемой цилиарным телом в заднюю камеру, смещает периферическую часть радужки вперед («бомбаж»), закрывая угол. Закрытый угол блокирует отток жидкости и приводит к быстрому (в течение нескольких часов) и сильному (> 40 мм рт. ст.) повышению внутриглазного давления (ВГД). Незрачковые механизмы блокады включают синдром плато радужной оболочки, при котором передняя центральная камера глубокая, но периферическая передняя камера становиться мелкой из-за цилиарного тела, которое смещается вперед.
Острая закрытоугольная глаукома требует немедленного выявления и лечения, потому что зрение может быть потеряно быстро и навсегда.
Закрытоугольная глаукома называется интермиттирующей, если эпизод зрачкового блока спонтанно разрешается через несколько часов, обычно после сна лежа на спине.
Хроническая закрытоугольная глаукома развивается, если происходит постепенное сужение угла, провоцирующее образование спаек между радужкой и трабекулярной сетью; в этих случаях подъем ВГД происходит медленно.
Расширение зрачка (мидриаз) может сместить радужку в угол и спровоцировать возникновение острого приступа глаукомы у пациентов с узким УПК.
Вторичная закрытоугольная глаукома
При вторичной глаукоме с узким углом механическая обструкция угла вызвана сопутствующим состоянием, таким как пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки, увеит или врастание эпителия. Сокращение неоваскулярной мембраны (например, при ПДР) или воспалительное рубцевание могут способствовать смещению радужки вперед и закрытию УПК.
Симптомы и признаки закрытоугольной глаукомы
Закрытоугольная глаукома (острый приступ)
У пациентов наблюдаются интенсивная боль в глазу, покраснение, снижение зрения, радужные круги вокруг источников света, головная боль, тошнота и иногда рвота. Общая симптоматика может быть настолько выраженной, что ее можно принять за признаки неврологического или желудочно-кишечного заболевания. Обычно при обследовании выявляется инъекция конъюнктивы, помутнение роговицы, неподвижный полурасширенный зрачок и признаки воспаления передней камеры. Зрение снижено. Внутриглазное давление (ВГД) обычно составляет от 40 до 80 мм рт.ст. Зрительный нерв практически не визуализируется из-за отека роговицы, исследование поля зрения в таком состоянии не проводится из-за выраженного дискомфорта пациента. Для первичных механизмов закрытоугольной глаукомы (например, зрачковый блок и плоская радужная оболочка), осмотр невовлеченного контралатерального глаза может помочь выявить диагноз.
Здравый смысл и предостережения
|
Хроническая закрытоугольная глаукома
Это вид глаукомы начинается так же, как открытоугольная глаукома. У некоторых пациентов наблюдается покраснение глаза, дискомфорт, затуманивание зрения или головная боль, которая уменьшается после сна (возможно, из-за вызванного сном миоза и смещения хрусталика книзу под силой тяжести). При гониоскопии угол узкий. Периферические передние синехии (ППС) — спайки между периферической частью радужки и структурами угла передней камеры — могут наблюдаться и вызывать блокаду трабекулярной сети и/или поверхности цилиарного тела. ВГД может находиться в пределах нормы, но обычно выше на пораженном глазу.
Диагностика закрытоугольной глаукомы
Острая: измерение внутриглазного давления (ВГД), клинические признаки
Хроническая: гониоскопия, выявляющая ППС, характерные изменения зрительного нерва и дефекты полей зрения
Диагноз острой закрытоугольной глаукомы устанавливается по клиническим признакам и результатам измерения ВГД. Иногда выполнение гониоскопии на пораженном глазу затруднено из-за отечной роговицы с рыхлым эпителием. Однако, обследование второго глаза выявляет узкий или почти закрытый УПК. Если УПК во втором глазу открытый и широкий, высока вероятность, что речь идет не о первичной закрытоугольной глаукоме. Механизм зрачковой блокады можно представить как бомбаж радужки, передний изгиб или дугу радужки между углом и зрачком.
Диагноз хронической закрытоугольной глаукомы устанавливается на основании выявления периферических передних синехий при гониоскопии и по характерным изменениям зрительного нерва и появлению дефектов полей зрения (см. симптомы и признаки первичной открытоугольной глаукомы).
Перед предоставлением или назначением мидриатических глазных капель (которые могут вызвать острую узкоугольную глаукому у пациентов из группы риска), необходимо оценить глубину передней камеры. Если недоступна гониоскопия, глубину камеры можно оценить с помощью щелевой лампы или даже фонарика; светочувствительный элемент направляется рядом с височной стороной глаза, а световой луч - параллельно радужной оболочке. Если на радужную оболочку отбрасывается тень, то, вероятно, угол узкий, поскольку височная радужная оболочка наклоняется вперед и блокирует свет.
Лечение закрытоугольной глаукомы в анамнезе
Острая: тимолол, пилокарпин и бримонидиновые капли, ацетазоламид перорально и диуретики системного действия с последующей лазерной периферической иридотомией
Хроническая: схожее с первичной открытоугольной глаукомой, за исключением того, что лазерную периферическую иридотомию следует провести, если офтальмолог чувствует, что процедура может замедлять механическое закрытие угла. Устранение катаракты помогает задержать прогрессирование хронической закрытоугольной глаукомы.
Закрытоугольная глаукома (острый приступ)
Лечение должно быть начато немедленно, поскольку потеря зрения может быть быстрой и необратимой. Назначается сразу несколько препаратов, как можно скорее. Рекомендуемая схема включает тимолол 0,5% по 1 капле каждые 30 минут 2 дозы; пилокарпин 2–4% по 1 капле каждые 15 минут, 2 дозы; бримонидин 0,15 или 0,2% по 1 капле каждые 15 минут, 2 дозы; ацетазоламид 500 мг перорально однократно (внутривенно, если у пациента тошнота), а затем по 250 мг каждые 6 часов и можно рассмотреть применение осмотического средства, например глицерола перорально по 1 мл/кг, разведенного в равном количестве холодной воды, маннитола 1,0–1,5 г/кг внутривенно или изосорбида 100 г перорально (220 мл 45% раствора). (ПРИМЕЧАНИЕ: эта форма изосорбида не изосорбид динитрат) Эффективность схемы лечения оценивается по показателям внутриглазного давления (ВГД) Если ВГД превышает > 40–50 мм рт. ст., миотики (например, пилокарпин) обычно неэффективны из-за паралича зрачкового сфинктера.
Рекомендовано последующее проведение лазерной периферической иридотомии (ЛПИ), которая создает дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. ЛПИ выполняется, как только роговица снова становится прозрачной и прекращается воспаление. В некоторых случаях на это требуется несколько часов после снижения ВГД, а в других – от 1 до 2 дней. Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) выполняется на обоих глазах, потому что риск острого приступа на другом глазу составляет 80%.
Риск осложнений этой процедуры чрезвычайно низок по сравнению с ее преимуществами. Появляются блики, которые могут надоедать. Если ЛПИ не может быть выполнена, может потребоваться хирургическая иридэктомия.
Хроническая закрытоугольная глаукома
Проведение периферической лазерной иридотомии также рекомендовано и пациентам с хронической, подострой или интермиттирующей закрытоугольной глаукомой. Помимо этого, если при проведении гониоскопии выявлен узкий УПК, то даже при отсутствии симптомов необходимо провести периферическую иридотомию для профилактики развития острого приступа закрытоугольной глаукомы. При наличии катаракты ее удаление может значительно отсрочить прогрессирование хронической закрытоугольной глаукомы.
Лекарственные препараты и инцизионные полнослойные хирургические вмешательства, используемые при закрытоугольной глаукоме, такие же, как и при открытоугольной глаукоме. Однако, если угол настолько узкий, что после проведения лазерной трабекулопластики могут образоваться дополнительные периферические передние синехии, это считается относительным противопоказанием для проведения данной процедуры. Как правило, процедуры деструкции не показаны.
Профилактика закрытоугольной глаукомы
Острую закрытоугольную глаукому можно предотвратить, избегая расширения зрачка у лиц из группы риска. Это важно при рассмотрении вопроса о применении местных средств для расширения зрачка при обследовании (например, циклопентолат, фенилэфрин) или для лечения (например, гоматропин) или при назначении системных препаратов, которые потенциально могут расширять зрачки (например, скополамин, агонисты альфа-адренорецепторов, обычно используемые для лечения недержания мочи, препараты с антихолинергическими эффектами).
Основные положения
Закрытоугольная глаукома может развиваться остро, с периодами обострения и ремиссии или длительно.
Подозревают острую закрытоугольную глаукому на основе клинических данных, а подтверждают путем измерения внутриглазного давления.
Подтверждение хронической закрытоугольной глаукомы проводится путем документирования передней периферической синехии, а также изменений зрительного нерва и поля зрения.
При острой закрытоугольной глаукоме требуется неотложная медицинская помощь.
Необходима консультация офтальмолога, чтобы назначить лазерную периферическую иридотомию, для всех пациентов с закрытоугольной глаукомой.
