Микроангиопатическая гемолитическая анемия - это внутрисосудистый гемолиз с отрицательной прямой пробой Кумбса, вызванный механическим повреждением эритроцитов в результате избыточного напряжения сдвига или турбулентности в кровотоке.
Чрезмерное сдвиговое напряжение или турбулентность в циркуляторном русле травмирует эритроциты периферической крови, что приводит к образованию фрагментированных эритроцитов (например, в форме треугольника или шлема), которые называют шистоцитами. Шистоциты характерны, но не специфичны для микроангиопатической гемолитической анемии (1, 2). Шистоцитоз вызывает большую ширину распределения эритроцитов, отражающую анизоцитоз.
Шизоциты (см. стрелки) – это поврежденные эритроциты, которые могут встречаться при микроангиопатической гемолитической анемии (включая диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру/гемолитическо-уремический синдром, и клапанный гемолиз).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия характеризуется фрагментацией эритроцитов, причиной которой является повреждение капилляров, а также механические устройства. Причины фрагментационного гемолиза включают:
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) — коагулопатия потребления, вторичная по отношению к другим патологиям, таким как сепсис, раковые заболевания (например, острый промиелоцитарный лейкоз), осложнения беременности, травмы или хирургические вмешательства. Результаты тестов на коагуляцию имеют отклонения от нормы с очень высоким уровнем D-димера, что позволяет дифференцировать диссеминированное внутрисосудистое свертывание от других тромботических микроангиопатий
Стеноз клапанов или искусственные клапаны сердца, или дисфункция искусственного клапана (то есть околоклапанная регургитация)
Гемолитико-уремический синдром (типичный ГУС или ГУС, индуцированный Шига-токсином (ШТ-ГУС))
Комплемент-опосредованные тромботические микроангиопатии (атипичный ГУС)
HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и низкое количество тромбоцитов) и преэклампсия с тяжелым течением
Аутоиммунные тромботические микроангиопатии (катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) и склеродермический почечный криз)
Редкие случаи повторяющегося значительного воздействия (маршевая гемоглобинурия), удары во время занятий карате, плаванья или игры на барабанах
Симптомы относятся к симптомам анемии и основной предрасполагающей причине гемолитической анемии.
Терапия направлена на лечение основного предрасполагающего заболевания. Изредка железодефицитная анемия может накладываться на гемолиз как результат хронической гемосидеринурии, но при этом наблюдается ответ на железозаместительную терапию. Поддержание гематокрита на уровне > 30% может снизить гемолиз, вызванный турбулентным потоком на клапанном протезе.
Общие справочные материалы
1. Schapkaitz E, Mezgebe MH. The Clinical Significance of Schistocytes: A Prospective Evaluation of the International Council for Standardization in Hematology Schistocyte Guidelines. Şistositlerin Klinik Önemi: Hematoloji Standardizasyon Uluslararası Komitesi Şistosit Kılavuzlarının Prospektif Bir Değerlendirmesi. Turk J Haematol. 2017;34(1):59-63. doi:10.4274/tjh.2016.0359
2. Ahmed M, Patel AR. Evaluation of Normal Reference Range of Schistocytes and Burr Cells in Healthy Adults. Blood. 2015;126 (23): 4540. doi: https://doi.org/10.1182/blood.V126.23.4540.4540
Тромботическая микроангиопатия
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) — одна из причин микроангиопатической гемолитической анемии. Тромботические микроангиопатии возникают в результате образования микрососудистых тромбов, которые потребляют тромбоциты и повреждают эритроциты, что приводит к ишемическому повреждению органов. К первичным тромботическим микроангиопатиям относятся следующие:
ТТП (как иммуноопосредованная, так и связанная с врожденным дефицитом ADAMTS-13)
ГУС (типичный или ассоциированный с Шига-токсином гемолитико-уремический синдром).
Комплемент-опосредованная тромботическая микроангиопатия (ко-ТМА), также называемая атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС).
ТМА также может быть вторичной по отношению к
Медицинские препараты
Запрещенные вещества
Системные ревматические заболевания (например, системная красная волчанка (СКВ), склеродермический почечный криз, катастрофический антифосфолипидный синдром)
ТМА, ассоциированная с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток или солидных органов
Беременность (например, HELLP-синдром [гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов])
Имеются данные, свидетельствующие о том, что некоторые вторичные формы ТМА (например, HELLP-синдром, CAPS и ТМА, ассоциированная с трансплантацией) могут быть комплемент-опосредованными (1).
ТМА также может быть локализована в определенных органах (например, почке).
ТМА может быть подтверждена биопсией, но обычно распознается по следующим признакам:
Микроангиопатическая гемолитическая анемия
Тромбоцитопения
Совместимые клинические данные
Наличие признаков ТМА (тромботической микроангиопатии) в биоптате не указывает на конкретный патогенетический тип или тактику лечения, в связи с чем проведение биопсии для постановки диагноза не требуется. При подозрении на ТМА в первую очередь необходимо определить уровень ADAMTS-13 для исключения ТТП, которая может привести к быстрому летальному исходу. Если у пациентов наблюдается диарея или другие характерные симптомы, показано тестирование на организмы, продуцирующие шига-токсин, которые обнаруживаются при ГУС. Обычно при ТТП уровень тромбоцитов ниже, а почечная недостаточность менее выражена, чем при АГУС/КМ-ТМА; однако у пациентов, особенно пожилых, могут развиваться менее классические проявления (2).
Лечение ориентировано на устранение причины заболевания. При аГУС использование ингибиторов комплемента может быть как диагностическим, так и терапевтическим.
Справочные материалы по тромботической микроангиопатии
1. Palma LMP, Sridharan M, Sethi S. Complement in Secondary Thrombotic Microangiopathy. Kidney Int Rep. 2021;6(1):11-23. doi:10.1016/j.ekir.2020.10.009
2. Liu A, Dhaliwal N, Upreti H, et al. Reduced sensitivity of PLASMIC and French scores for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura in older individuals. Transfusion. 2021;61(1):266-273. doi:10.1111/trf.16188
