Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Генерализованный Гипопитуитаризм

Авторы:

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Последнее изменение содержания авг 2019
Ресурсы по теме

Пангипопитуитаризмом называют синдромы эндокринной недостаточности, обусловленные частичным или полным выпадением всех функций передней доли гипофиза. Клиническая картина зависит от преобладания дефицита конкретного гормона. Диагностика требует применения визуализирующих методов исследования и определения уровней гипофизарных гормонов, как базальных, так и стимулированных в ходе различных провоцирующих тестов. Лечение зависит от причины, но обычно сводится к удалению опухоли с последующим заместительным назначением гормонов.

(Строение и функции гипофиза, а также взаимодействие между гипоталамусом и гипофизом рассматриваются в разделе Обзор эндокринной системы.)

Гипопитуитаризм подразделяется на:

  • Первичный: Вызванный нарушениями, которые влияют на гипофиз

  • Вторичный: Обусловленный нарушениями гипоталамуса

Различные причины первичного и вторичного гипопитуитаризма наведены в таблице Причины гипопитуитаризма.

Таблица
icon

Причины Гипопитуитаризма

Причина

Примеры

Причины, в первую очередь приводящие к поражению гипофиза (первичный гипопитуитаризм)

Опухоли гипофиза

Аденома

Краниофарингиома

Инфаркт или ишемический некроз

Геморрагический инфаркт (кровоизлияние в гипофиз)

Шок, особенно в послеродовом периоде (синдром Шихана) либо при сахарном диабете или серповидно-клеточной болезни

Сосудистый тромбоз или аневризмы, особенно внутренней сонной артерии

Воспалительные процессы

Менингиты (туберкулезный, другие бактериальные, грибковые, малярийные)

Гипофизарный абсцесс

Инфильтративные заболевания

Идиопатический изолированный или множественный дефицит гормонов гипофиза

Ятрогенная

Лекарственные препараты (например, при гипофизите, вызванном повышением уровня моноклональных антител антимеланомы)

Облучение

Хирургическая операция полного удаления

Аутоиммунные дисфункции

Лимфоцитарный гипофизит

Причины, в первую очередь влияющие на гипоталамус (вторичный гипопитуитаризм)

Опухоли гипоталамуса

Краниофарингиома

Эпендимома

Менингиома

Метастатические опухоли

Пинеалома

Воспалительные процессы

Дефицит нейрогормонов гипоталамуса

Изолированный

Множественный

Ятрогенная

Хирургическое рассечение стебля гипофиза

Травма

Перелом основания черепа

Клинические проявления

Симптомы и признаки связаны с причиной гипопитуитаризма и с преобладанием дефицита конкретного гормона. Пангипопитуитаризм обычно развивается исподволь и не всегда осознается больными; иногда он возникает внезапно и проявляется отчетливо.

Чаще всего первой выпадает секреция гормона роста (ГР), затем – гонадотропинов и, наконец, тиреотропного гормона (ТТГ) и АКТГ. Дефицит вазопрессина (вызывает центральный несахарный диабет) при первичных гипофизарных заболеваниях наблюдается редко, но является частым при поражении стебля гипофиза и гипоталамуса. При пангипопитуитаризме снижена функция всех желез-мишеней.

Дефицит лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ) у детей приводит к задержке полового созревания. У женщин пременопаузального возраста развивается аменорея, снижается либидо, происходит регрессия вторичных половых признаков и возникает бесплодие. У мужчин развивается эректильная дисфункция и атрофия яичек, снижается либидо и наблюдается регрессия вторичных половых признаков; нарушается сперматогенез, что влечет за собой бесплодие.

Дефицит ГР может сопровождаться повышенной утомляемостью, но, как правило, протекает бессимптомно и у взрослых клинически не диагностируется. Предположение об ускоренном развитии атеросклероза при дефиците ГР остается недоказанным. Результаты дефицита ГР у детей рассматриваются в другом разделе.

Дефицит ТТГ приводит к гипотиреозу, характеризующемуся одутловатостью лица, огрубением голоса, брадикардией и повышенной чувствительностью к холоду.

Дефицит АКТГ сопровождается надпочечниковой недостаточностью с сопутствующими ей слабостью, артериальной гипотензией и непереносимостью стресса и инфекций. Гиперпигментация, характерная для первичной надпочечниковой недостаточности, при дефиците АКТГ отсутствует. Дефицит АКТГ не приводит к гипонатриемии или гиперкалиемии, как это происходит при первичной надпочечниковой недостаточности, так как ренин-ангиотензин-альдостероновая система остается незатронутой.

Повреждения гипоталамуса, приводящие к пангипопитуитаризму, могут затрагивать и центры регуляции аппетита, вызывая синдром, напоминающий нервную анорексию, а иногда – гиперфагию с массивным ожирением.

Синдром Шиена, возникающий у женщин после родов, обусловлен некрозом гипофиза вследствие гиповолемии и шока, которые развиваются в ближайшем послеродовом периоде. В этих случаях лактация после родов отсутствует, и больные могут предъявлять жалобы на истощение и облысение лобка и подмышек.

Апоплексия гипофиза проявляется симптомокомплексом, обусловленным кровоизлиянием в гипофиз или (что чаще) гипофизарную опухоль. Острые симптомы включают резкую головную боль, одеревенелость шеи, лихорадку, нарушение полей зрения и паралич глазодвигательных нервов. Развивающийся отек может приводить к сдавливанию гипоталамуса, сонливости или коме. Гипопитуитаризм той или иной степени может проявляться внезапно и сопровождаться сосудистым коллапсом из-за дефицита АКТГ и кортизола. В ЦСЖ часто обнаруживают кровь; геморрагический инфаркт гипофиза подтверждается МРТ.

Диагностика

  • МРТ или КТ

  • Уровень гормонов гипофиза: ТТГ, пролактин, ЛГ, ФСГ,

  • Уровень гормонов поражаемого органа: уровни свободного тироксина (T4), тестостерона (у мужчин) или эстрадиола (у женщин) и кортизола плюс провокационное тестирование гипофизарно-надпочечниковой оси

  • Иногда другие провокационные тесты

Клинические проявления часто неспецифичны, и окончательный диагноз следует устанавливать до того, как обрекать больного на пожизненную заместительную гормональную терапию. Дисфункцию гипофиза следует отличать от нервной анорексии, хронической болезни печени, дистрофической миотонии, полигландулярной аутоиммунной патологии (см. таблицу Дифференцирование генерализованного гипопитуитаризма от других отдельных нарушений) и поражения других эндокринных желез. Одновременное снижение функции нескольких эндокринных желез придает клинической картине особенную сложность. Структурные аномалии гипофиза и дефицит гормонов должны выявляться с помощью визуализирующих методов и лабораторных исследований.

Таблица
icon

Дифференцирование генерализованного гипопитуитаризма от других отдельных нарушений

Заболевание

Дифференцирующие признаки

Преобладание женских гормонов; кахексия; аномальные представления по поводу питания и схемы тела; поддержание вторичных половых признаков без учета аменореи; увеличение базального уровня гормона роста и кортизола

Признаки заболевания печени; лабораторные исследования

Миотоническая дистрофия

Прогрессирующая слабость; преждевременное облысение, катаракта; ускоренное старение черт лица; лабораторные исследования

Полигландулярная аутоиммунная болезнь†

Уровни гормонов гипофиза

* Может наблюдаться гипогонадизм и общая слабость.

† Если пораженные железы являются железами-мишенями гипофиза.

Методы визуализации

Необходимо использовать КТ высокого разрешения или МРТ с контрастным веществом (для исключения таких структурных изменений, как аденомы гипофиза). Аппаратурой для позитронной эмиссионной томографии ( ПЭТ) располагают лишь немногие специализированные центры и это исследование проводится редко. При отсутствии современного оборудования для нейробиологических исследований изображение турецкого седла можно получить с помощью простой конусной рентгенографии; такое исследование позволяет обнаружить макроаденомы гипофиза с диаметром >10 мм. Церебральная ангиография показана только в тех случаях, когда перечисленные выше методы позволяют предположить периселлярные сосудистые аномалии или аневризмы.

Лабораторные исследования

Прежде всего следует проверить, имеется ли дефицит ТТГ и АКТГ, так как оба эти состояния могут угрожать жизни пациента. Тесты на определение дефицита других гормонов также рассматриваются в другом разделе.

Необходимо определять концентрации свободного T4 и ТТГ. При пангипопитуитаризме уровни того и другого, как правило, снижены; встречаются также случаи снижения уровня одного только свободного T4. Повышенный же уровень ТТГ при сниженном содержании свободного T4 указывает на первичную патологию щитовидной железы.

Синтетический тиротропи рилизинг гормон (ТРГ), введенный внутривенно в дозе от 200 до 500 мкг в течение 15-30 сек, может быть полезен при дифференциации пациентов с гипоталамической и гипофизарной дисфункцией, хотя такое исследование проводится нечасто. Уровень ТТГ в сыворотке обычно определяют на 0, 20 и 60 минут после введения ТРГ. Если функция гипофиза не нарушена, содержание ТТГ должно превысить >5 мЕ/л, достигнув максимума через 30 минут после введения ТРГ. Для патологии гипоталамуса характерен более поздний подъем уровня ТТГ. Однако, у некоторых пациентов с первичной патологией гипофиза также наблюдается поздний подъём.

Один лишь сывороточный уровень кортизола не является надежным показателем состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, несмотря на то, что очень низкий утренний сывороточный уровень кортизола (< 3,5 мкг/дл [96,6 нмоль/л] между 7:30 и 9:00 утра) практически явно свидетельствует о дефиците кортизола. Для оценки этой функции следует использовать один из провокационных тестов.

Короткий стимуляционный тест с АКТГ, применяемый для выявления дефицита кортизола, безопасен и менее трудоемок, чем тест толерантности к инсулину. При проведении короткого теста стимуляции АКТГ синтетический АКТГ вводят внутривенно/внутримышечно в дозе 250 мкг (стандартная доза для теста) или внутривенно в дозе 1 мкг (низкодозовый тест), после чего измеряют уровень содержания кортизола в крови (сразу перед началом проведения теста, через 30 и 60 минут после приема синтетического АКТГ). Содержание кортизола должно значительно возрастать; пик менее < 20 мкг/дл (552 нмоль/л) указывает на патологию. Тем не менее, короткий тест стимуляции АКТГ является аномальным при вторичной недостаточности кортизола только тогда, когда тест проводится по крайней мере через 2-4 недели после начала дефицита; до этого времени надпочечники еще не атрофировались и остаются чувствительными к экзогенному АКТГ.

Тест на толерантность инсулина считается наиболее точным методом оценки резерва АКТГ (равно как и ГР и пролактина), но в силу необходимости соблюдения ряда условий при его проведении, этот тест следует назначать лишь в случаях нечетких результатов короткого теста стимуляции АКТГ (если его результаты нуждаются в подтверждении) или при необходимости теста в течение 2-4 недель после предполагаемого повреждения гипофиза. Инсулин назначается в дозе 0,1 единица/кг массы тела внутривенно в течение 15-30 сек; на исходном уровне (перед введением инсулина) и затем спустя 20, 30, 45, 60 и 90 минут после введения берут образцы венозной крови для определения уровней ГР, кортизола и глюкозы. Если содержание глюкозы падает до < 40 мг/дл (< 2,22 ммоль/л) или возникают симптомы гипогликемии, то концентрация кортизола должна возрасти >7 мкг/дл (> 193 нмоль/л) или составлять >20 мкг/дл (> 552 нмоль/л). (ВНИМАНИЕ: Этот тест опасен для больных с тяжелым доказанным пангипопитуитаризмом или сахарным диабетом, а также для пожилых людей, и противопоказан при поражении коронарных артерий или эпилепсии. Во время теста должен присутствовать медицинский работник. Обычно встречаются только преходящая потливость, тахикардия и нервозность. Если пациент испытывает сильное сердцебиение, теряет сознание или у него возникают судороги, тест необходимо немедленно прекратить внутривенно введением 50 мл 50% раствора глюкозы.

Ни короткий тест стимуляции АКТГ, ни тест на толерантность инсулина сами по себе не позволяют разграничить первичную (болезнь Аддисона) и вторичную (гипофизарную) надпочечниковую недостаточность. Способы разграничения этих состояний и оценки функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы рассматриваются в рубрике Аддисонова болезнь.

Тест на кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) проводится для выявления первичной, вторичной (гипофизарной) или третичной (гипоталамической) надпочечниковой недостаточности. КРГ 1 мкг/кг вводят внутривенно путем быстрой инъекции. 1 мкг/кг, а уровни АКТГ и кортизола в сыворотке определяют за 15 минут до этого, затем непосредственно перед введением КРГ и через 15, 30, 60, 90 и 120 минут после его введения. К побочным эффектам относятся временная гиперемию, металлический привкус во рту, а также незначительная кратковременная гипотония.

Регулярное измерение уровней пролактина. Уровень пролактина определяют обычным способом, а при больших опухолях гипофиза, даже если они не секретируют пролактин, уровень этого гормона часто в 5 раз превышает норму. Опухоль сдавливает ножку гипофиза, препятствуя поступлению в него дофамина, который ингибирует синтез и секрецию пролактина. У пациентов с такой гиперпролактинемией часто снижена секреция гонадотропных гормонов и имеет место вторичный гипогонадизм.

Уверенно судить о наличии гипопитуитаризма по базальным уровням ЛГ и ФСГ легче всего у женщин после наступления менопаузы (в отсутствие использования экзогенных эстрогенов), так как в норме концентрация гонадотропинов в крови у них должна быть повышенной (>30 м единиц/мл). У других пациентов с пангипопитуитаризмом уровни гонадотропинов обычно снижены, но могут и не выходить за пределы нормальных колебаний. Уровни обоих гормонов должны увеличиться в ответ навведение синтетического гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) в дозе 100 мкг внутривенно с достижением пиковой концентрации ЛГ примерно через 30 минут ипиковой концентрации ФСГ через 40 минпосле введения ГнВГ. Однако при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы реакция на ГнВГ может быть не только сниженной или отсутствовать, но и нормальной. Нормальное увеличение лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фоллитропина (ФСГ) в ответ на гонадотропин-высвобождающий гормон (ГнВГ) изменяется. С помощью теста с экзогенным ГнВГ отличить первичную гипофизарную патологию от первичной гипоталамической невозможно.

Дефицит ГР у взрослых людей рекомендуется диагностировать только в тех случаях, когда намереваются назначить ГР с лечебной целью (например, при необъяснимой слабости и снижении качества жизни у пациентов с пангипопитуитаризмом на фоне адекватного восполнения дефицита других гормонов). При недостаточности 2 других гипофизарных гормонов следует заподозрить и дефицит ГР. Поскольку уровень ГР колеблется в зависимости от времени суток и других факторов и его показатели трудно интерпретировать, используются показатели инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), которые отображают содержание ГР: низкий уровень ИФР-1 указывает на недостаточность ГР, хотя нормальный уровень ИФР-1 тоже этого не исключает. Может потребоваться провокационный тест на секрецию ГР.

Хотя в надежности оценки функции гипофиза с помощью провокационных тестов с рилизинг-гормонами пока нет уверенности, но если такую оценку и проводить, то наибольший эффект даст одновременное определение уровней многих гормонов. Рилизинг-гормон гормона роста (1 мкг/кг), КРГ (1 мкг/кг), ТРГ (200 мкг) и ГнВГ (100 мкг) вместе вводят внутривенно в течение 15-30 сек. На протяжении 180 минут после этого с частыми интервалами определяют концентрации глюкозы, кортизола, ГР, ТТГ, пролактина, ЛГ, ФСГ и АКТГ. Нормальные реакции те же, что и при проведении отдельных тестов.

Лечение

  • Заместительная гормональная терапия

  • Устранение причины (например, удаление опухоли)

Для заместительной терапии применяют гормоны желез-мишеней, функция которых при гипопитуитаризме снижена (см. данный и другие разделы Руководства).

Взрослых 50 лет, страдающих дефицитом GH, теперь иногда лечат подкожно в дозах от 0,002 до 0,012 мг/кг один раз в день. Преимущества лечения включают повышение жизненной энергии и качества жизни, увеличение мышечной массы и уменьшение массы жира в организме. Возможность предотвращения характерного для дефицита ГР ускоренного развития атеросклероза с помощью заместительной терапии ГР остается недоказанной.

При апоплексии гипофиза, если из-за сдавливания гипоталамуса остро развивается нарушение полей зрения или паралич глазодвигательных мышц или если сонливость переходит в кому, показано немедленное хирургическое вмешательство. В отдельных случаях достаточно использовать высокие дозы кортикостероидов и проводить обычные поддерживающие мероприятия, но, как правило, требуется неотложная транссфеноидальная декомпрессия опухоли.

Хирургическое вмешательство и лучевая терапия может сопровождаться утратой функций другого гормона гипофиза. Потеря эндокринных функций после облучения гипофиза развивается годами. Поэтому гормональный статус после лечения следует проверять достаточно часто, предпочтительно через 3 и 6 месяцев, а затем ежегодно, после чего как минимум через 10 лет и желательно через 15 лет после проведения лучевой терапии. Проверять следует по меньшей мере функцию щитовидной железы и надпочечников. В дальнейшем у больных могут развиться нарушения зрения, связанные с фиброзом в области перекреста зрительных нервов. Поэтому в первые 10 лет, особенно при сохранении остаточной опухолевой ткани, необходимо не реже 1 раза в 2 года оценивать состояние турецкого седла и проверять поля зрения.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ