Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Обзор абдоминальных травм (Overview of Abdominal Trauma)

Авторы:

Philbert Yuan Van

, MD, US Army Reserve

Проверено/пересмотрено июн 2023
Ресурсы по теме

Брюшная полость может повреждаться в результате различных типов травм; повреждение может быть ограничено только брюшной полостью или сочетаться с тяжелой полисистемной травмой. Характер и тяжесть абдоминальных повреждений варьируют в зависимости от механизма травмы и воздействовавших сил. Таким образом, обобщения по поводу смертности и необходимости хирургического лечения могут вводить в заблуждение.

Повреждения часто характеризуются по типу поврежденной структуры:

  • Абдоминальная стенка

  • Плотный орган (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки)

  • Полый орган (желудок, тонкая кишка, толстая кишка, мочеточники, мочевой пузырь)

  • Сосудистая сеть

Некоторые специфические повреждения в результате травмы брюшной полости обсуждаются в другом разделе, включая повреждения печени Травмы печени Повреждение печени может развиться при тупой или проникающей травме. У больных развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по... Прочитайте дополнительные сведения , селезенки Травмы селезенки Повреждение селезенки обычно происходит в результате тупой абдоминальной травмы. У больных часто развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации.... Прочитайте дополнительные сведения и мочеполового тракта Травма мочевого пузыря Причинами повреждения внешней поверхности мочевого пузыря являются тупые травмы или проникающие ранения нижней области живота, таза или промежности. Тупая травма - наиболее распространенный... Прочитайте дополнительные сведения .

Этиология травмы живота

Также абдоминальная травма всегда характеризуются по механизму повреждения:

  • Тупая

  • Проникающая

Тупая травма может быть результатом удара (например, удар ногой), столкновения с каким-либо объектом (например, падение на руль велосипеда) или внезапного торможения (например, падение с высоты, автомобильная авария). Чаще всего повреждается селезенка, затем печень и полые органы (обычно тонкая кишка).

Проникающие ранения могут проникать либо не проникать в брюшину, и давже если это происходит, они могут и не привести к повреждению отдельного органа. Колотые раны с меньшей вероятностью повреждают интраабдоминальные структуры, чем огнестрельные ранения; при любом из таких ранений может быть повреждена любая структура. Проникающая травма грудной клетки ниже четвертого межреберного промежутка (или линии соска) также должна расцениваться как потенциальное ранение брюшной полости из-за перемещения органов брюшной полости в грудную клетку во время дыхательного цикла.

Классификация

Шкалы оценки травм разработаны для классификации тяжести повреждения органа от 1 (минимальная) до 5 или 6 (массивная) степени; показатель смертности и необходимость хирургического вмешательства повышаются с увеличением степени повреждения. Шкалы оценки повреждений разработаны для печени (см. таблицу ), селезенки (см. таблицу ) и почек (см. классификация повреждений почек Травма почки ).

Сопутствующие травмы

Тупая или проникающая травма интраабдоминальных структур может также стать причиной повреждения позвоночника Травма позвоночника Травма позвоночника может привести к повреждениям спинного мозга, позвонков или их сочетанию. Иногда повреждаются спинномозговые нервы. Анатомия позвоночника здесь не рассматривается. Травма... Прочитайте дополнительные сведения Травма позвоночника , ребер Перелом ребер Тупая травма грудной клетки может привести к перелому одного или нескольких ребер. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Этот рентгеновский снимок грудной клетки... Прочитайте дополнительные сведения Перелом ребер и/или таза Переломы костей таза К переломам костей таза относятся переломы лобкового симфиза, безымянных костей, вертлужной впадины, крестцово-подвздошного сочленения, крестца. Они варьируют от минимально смещенных стабильных... Прочитайте дополнительные сведения Переломы костей таза . Больные с выраженной брадикардией часто получают повреждения других частей тела, включая грудную аорту.

Патофизиология травмы живота

Тупая или проникающая травма может привести к разрыву интраабдоминальных структур. Тупая травма также может явиться причиной только гематомы плотного органа или стенки полого органа.

При разрывах Сопутствующие травмы сразу начинается кровотечение. Кровотечения вследствие незначительного повреждения плотного органа, минимального разрыва сосудов или разрыва полого органа обычно выражены слабо, с минимальными физиологическими последствиями. Более серьезные повреждения сопровождаются обильным кровотечением с развитием шока Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения , ацидоза и коагулопатии; необходимо хирургическое вмешательство. Кровотечение внутреннее (за исключением относительно небольшого количества случаев наружного кровотечения вследствие проникающей травмы). Внутреннее кровотечение может быть интраперитонеальныи или ретроперитонеальным.

При разрывах полых органов содержимое желудка, кишечника или мочевого пузыря попадает в перитонеальную полость, вызывая перитонит.

Осложнения

Поздние осложнения абдоминальной травмы включают следующее:

  • Разрыв гематомы

  • Интраабдоминальный абсцесс

  • Непроходимость кишечника или илеус

  • Истекание желчи и/или билома

  • Абдоминальный компартмент-синдром

Абсцесс, непроходимость кишечника, абдоминальный компартмент-синдром и поздняя послеоперационная грыжа также могут быть осложнениями лечения.

Гематомы обычно проходят спонтанно в течении от нескольких дней до нескольких месяцев, в зависимости от их размера и локализации. Гематомы селезенки Травмы селезенки Повреждение селезенки обычно происходит в результате тупой абдоминальной травмы. У больных часто развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации.... Прочитайте дополнительные сведения и, реже, гематомы печени Травмы печени Повреждение печени может развиться при тупой или проникающей травме. У больных развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по... Прочитайте дополнительные сведения могут разорваться обычно в первые несколько дней после травмы (иногда это происходит спустя месяцы), что иногда вызывает развитие позднего кровотечения. Иногда происходит перфорация стенки кишечника в области гематомы, обычно в течение 48–72 часов после травмы, и из-за вытекания содержимого кишечника развивается перитонит, но без значительного кровотечения. Гематомы стенки кишечника редко вызывают стеноз кишечника, обычно проходят месяцы и годы, хотя описывались случаи развития непроходимости уже через 2 недели после тупой травмы.

Внутрибрюшной абсцесс Абсцессы брюшной полости Абсцессы могут располагаться в любой части брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще они развиваются после хирургических вмешательств, травм, инфекционно-воспалительных заболеваний органов... Прочитайте дополнительные сведения Абсцессы брюшной полости обычно является результатом невыявленной перфорации полого органа, но может быть и осложнением лапаротомии. Частота формирования абсцесса колеблется от 0% после диагностической лапаротомии до 10% после хирургической, хотя этот показатель может достигать 50% после операции по восстановлению тяжелых разрывов печени.

Непроходимость кишечника кишечная непроходимость; Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника... Прочитайте дополнительные сведения кишечная непроходимость; редко развивается спустя недели или даже годы после травмы в результате гематомы стенки или спаек, вызванных разрывами серозной оболочки или брыжейки. Гораздо чаще непроходимость кишечника является осложнением диагностической лапаротомии. Даже после диагностической лапаротомии иногда появляются спайки, что наблюдается в 0–2% случаев.

Истечение желчи и/или билома Осложнения Повреждение печени может развиться при тупой или проникающей травме. У больных развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по... Прочитайте дополнительные сведения является редким осложнением повреждения печени, и еще более редким - повреждения желчных протоков. Желчь может истекать из кровоточащей поврежденной поверхности печени или из поврежденных желчных протоков. Она может диссеминировать по всей перитонеальной полости или скапливаться с образованием псевдокапсулы или биломы. Истекание желчи может сопровождаться болями и привести к системной воспалительной реакции и/или гипербилирубинемии.

Абдоминальный компартмент-синдром

Абдоминальный компартмент-синдром подобен компартмент-синдрому в конечностях Компартмент-синдром При компартмент-синдроме увеличивается тканевое давление внутри фасциального пространства, что приводит к развитию тканевой ишемии. Самым ранним симптомом является боль, не пропорциональная... Прочитайте дополнительные сведения , который развивается после ортопедической травмы. При абдоминальном компартмент-синдроме истечение капиллярной крови из сосудов брыжейки и кишечника (например, в результате шока Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения , длительного хирургического вмешательства на брюшной полости, системного ишемического/реперфузионного повреждения, или синдрома системной воспалительной реакции [ССВР]) вызывает отек тканей брюшной полости. Хотя пространства в брюшной полости больше, чем в конечностях, неуточненный отек, а иногда и асцит Асцит Асцит – это наличие свободной жидкости в брюшной полости. Наиболее частой причиной асцита служит портальная гипертензия. Симптомы обычно обусловлены растяжением брюшной полости. Диагноз основывается... Прочитайте дополнительные сведения , в итоге приводит к повышению интраабдоминального давления (более 20 мм рт. ст.), вызывая боль, ишемию и дисфункцию органов. Ишемия кишечника дополнительно усиливает истечение крови из сосудов, образуя порочный круг. Могут быть поражены следующие органы:

  • Почки (развивается почечная недостаточность)

  • Легкие (повышенное абдоминальное давление может привести к нарушению дыхательной функции, став причиной гипоксемии и гиперкапнии)

  • Сердечно-сосудистая система (повышенное абдоминальное снижает венозный отток в нижних конечностях, вызывая артериальную гипотензию)

  • Центральная нервная система (повышается внутричерепное давление, возможно из-за увеличения центрального венозного давления, препятствующего адекватному венозному оттоку из головного мозга, снижая церебральную перфузию, что может усугубить состояние внутричерепных повреждений)

Обычно при пропотевании жидкости из сосудов и интенсивной инфузионной реанимации (обычно > 10 л) развивается абдоминальный компартмент-синдром. Поэтому он часто развивается после лапаротомии по поводу различных травм, сопровождавшихся шоком, но может возникать при условиях, не имевших прямого воздействия на брюшную полость, таких как тяжелые ожоги Ожоги Ожоги – повреждения кожи и других мягких тканей в результате термических, лучевых, химических и электрических воздействий. Ожоги различают по глубине поражения (поверхностное и глубокое неполнослойное... Прочитайте дополнительные сведения Ожоги , сепсис Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое... Прочитайте дополнительные сведения и панкреатит Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит... Прочитайте дополнительные сведения . Если развилась полиорганная дисфункция, единственный способ избежать летального исхода – это провести декомпрессию органов брюшной полости, обычно посредством лапаротомии. При тяжелой степени асцита эффективным может быть проведение объемного парацентеза.

Симптомы и признаки травмы живота

Боль в животе, как правило, присутствует, однако она часто бывает слабой и поэтому легко затушевывается другими, более болезненными повреждениями (например, переломами) и изменением сенсорики (например, вследствие черепно-мозговой травмы, интоксикации, шока). При повреждениях селезенки Травмы селезенки Повреждение селезенки обычно происходит в результате тупой абдоминальной травмы. У больных часто развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации.... Прочитайте дополнительные сведения боль иногда иррадиирует в левое плечо. При перфорации тонкой кишки боль изначально слабая, но постоянно нарастает в течение нескольких первых часов. Больные с повреждениями почек могут отмечать гематурию.

При осмотре жизненные показатели могут свидетельствовать о гиповолемии (например, тахикардия, низкое пульсовое давление) или шок Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения (например, темный цвет, потоотделение, нарушение чувствительности, олигурия, гипотензия).

Обследование

Проникающие ранения по своему определению вызывают нарушение целостности кожного покрова, однако врачи должны обязательно осматривать спину, ягодицы, промежность, боковые отделы живота и нижний отдел грудной клетки, особенно если речь идет об огнестрельном оружии или взрывных устройствах. Часто повреждения кожи очень незначительные и сопровождаются минимальным кровотечением, хотя иногда раны бывают большими и могут сопровождаться эвисцерацией.

Здравый смысл и предостережения

  • Не все проникающие ранения брюшной полости возникают в результате повреждения стенки брюшной полости; входное отверстие раневого канала может располагаться на спине, ягодицах, боковых отделах живота, промежности и в нижнем отделе грудной клетки.

Тупая травма может вызвать кровоподтек (например, поперечный, линейный кровоподтек, который называют признаком ремня безопасности), но эти признаки малочувствительны и неспецифичны. Растяжение брюшной стенки после травмы указывает на массивное крово-течение (от 2 до 3 л), но растяжение может не быть очевидным у больных, потерявших всего несколько единиц крови.

Пальпация

При пальпации брюшной полости часто присутствует болезненность. Этот признак весьма ненадежен, поскольку ушибы абдоминальной стенки могут быть болезненными, и у многих больных с внутриабдоминальной травмой результаты обследования могут быть двусмысленными, если имеются сопутствующие повреждения или нарушение сознания, или когда повреждения локализуются, главным образом, ретроперитонеально. Хотя перитонеальные признаки не очень чувствительны (например, защитное напряжение мышц, боль при отдаче), их выявлении обязательно предполагает присутствие интраперитонеальной крови и/или содержимого кишечника.

Обследование прямой кишки может показать присутствие большого объема крови в результате проникающего ранения ободочной кишки, может определяться кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала из-за повреждения мочеполовых путей. Хотя эти обнаружения достаточно специфические, они не очень чувствительны.

Диагностика травмы живота

  • Клиническая оценка

  • Часто КТ и ультрасонография

Как и у всех пациентов с тяжелой травмой, проводят тщательное всестороннее обследование и начинают реанимационные мероприятия (см. Подходы к лечению травматологических пациентов Подходы к лечению травматологических пациентов Травмы являются одной из основных причин смерти людей в возрасте от 1 года до 44 лет. В США в 2020 году было зарегистрировано 278 345 смертей от травм, около 70% из которых наступили вследствие... Прочитайте дополнительные сведения ). Хотя многие внутрибрюшные повреждения заживают без специфического лечения, основной задачей врача является выявление повреждений, требующих вмешательства.

Здравый смысл и предостережения

  • Поскольку многие интраабдоминальные травмы заживают без специфического лечения, главная задача врача – идентифицировать повреждения, которые требуют неотложного хирургического вмешательства.

После клинического обследования небольшому числу больных точно может потребоваться скорее диагностическая лапаротомия, чем проведение исследований больных, у которых обнаружили следующее:

  • Перитонит

  • Гемодинамическая нестабильность в результате проникающего ранения брюшной полости

  • Огнестрельные ранениями (большинство)

  • Эвисцерацию

Некоторые больные относятся к группе очень низкого риска и могут быть выписаны, либо их осматривают и не проводят никаких исследований, кроме визуального определения наличия крови в моче. Для таких больных типична изолированная тупая травма брюшной полости, полученная при ее минимальном механизме, ненарушенное сознание, отсутствие болезненности при пальпации и перитонеальных признаков; больного предупреждают о необходимости немедленного возвращения в клинику при усилении болей. Также пациентов с изолированными колотыми ранами передней брюшной стенки, без пенетрации фасции, можно наблюдать короткое время и выписывать (1 Справочные материалы по диагностике Брюшная полость может повреждаться в результате различных типов травм; повреждение может быть ограничено только брюшной полостью или сочетаться с тяжелой полисистемной травмой. Характер и тяжесть... Прочитайте дополнительные сведения ).

У большинства пациентов нет таких четких положительных или отрицательных проявлений, поэтому им необходимо пройти обследование для подтверждения или исключения наличия интраабдоминальной травмы. Варианты обследования:

  • Методы визуализации (ультрасонография, КТ)

  • Процедуры (обследование раны, диагностический перитонеальный лаваж)

Кроме того, пациентам следует выполнить рентген грудной клетки, чтобы определить наличие воздуха под диафрагмой (что указывает на перфорацию полого органа) и поднятие одного из ее куполов (что предполагает рызрыв диафрагмы). Рентген костей таза выполняется больным с болезненностью в этой области или значительной децелерацией, а также при ненадежных результатах клинического обследования.

Лабораторные исследования вторичны. Полезно выполнить анализ мочи на гематурию (макро- или микроскопическую), а больным с очевидными серьезными повреждениями – клинический анализ крови на гематокрит. Уровни ферментов поджелудочной железы и печени недостаточно чувствительны или специфичны при серьезном повреждении органов, поэтому их можно не выполнять. Банк крови должен провести типирование и скрининг Предтрансфузионные исследования Благодаря программам менеджмента крови пациента наблюдается постепенное снижение общего объема переливаний. По последним данным в США общее количество перелитых компонентов крови в 2019 году... Прочитайте дополнительные сведения на случай возможности переливания крови; типирование и анализ на совместимость Предтрансфузионные исследования Благодаря программам менеджмента крови пациента наблюдается постепенное снижение общего объема переливаний. По последним данным в США общее количество перелитых компонентов крови в 2019 году... Прочитайте дополнительные сведения выполняются при высокой вероятности трансфузии. Подсчет уровеня лактата в сыворотке крови или дефицита оснований (по результатам анализа газов крови) может помочь в идентификации скрытого шока.

Методы выявления интраабдоминальной травмы варьируют в зависимости от механизма травмы и результатов клинического обследования.

Проникающая травма живота

Нельзя зондировать раны тупым инструментом (например, ватным тампоном на стержне, кончиком пальца) вслепую. Если брюшина была ранее повреждена, зондирование может привести к инфицированию или дополнительной травме.

Колотые раны (включая проникновение кола) переднего отдела брюшной полости (между двумя передними подмышечными линиями) у больных без перитонеальных признаков можно обследовать локально. Проводится местное обезболивание и рана открывается до полной визуализации всего раневого канала. Если пенетрация повредила переднюю фасцию, больной госпитализируется для прохождения серии обследований; диагностическая лапаратомия выполняется при наличии перитонеальных признаков или развитии гемодинамической нестабильности. Если фасция не повреждена, рану промывают, ушивают и больного выписывают. Как альтернативный вариант, в некоторых центрах проводят КТ и, реже, диагностический перитонеальный лаваж Как проводить диагностическое промывание брюшины (ДПБ) Диагностический перитонеальный лаваж (DPL) – это инвазивная экстренная процедура, используемая для выявления гемоперитонеума и определения необходимости проведения лапаротомии после травмы живота... Прочитайте дополнительные сведения (ДПЛ) с целью оценки состояния пациентов с пенетрацией фасции. КТ рекомендовано при колотых ранениях в бок (между передней и задней подмышечными линиями) или в спину (между двумя задними подмышечными линиями), поскольку ранения ретроперитонеальных структур под этими областями можно пропустить при серийных обследованиях брюшной полости и/или ДПБ.

При огнестрельных ранениях большинство врачей выполняют диагностическую лапаротомию, за исключением случаев, когда ранение касательное и артериальная гипотензия отсутствует. В некоторых центрах, в которых консервативно лечат больных с повреждением только плотного органа (обычно печени), выполняют КТ стабильным пациентам с огнестрельными ранениями. Местный осмотр раны обычно не производится пациентам с огнестрельными ранениями.

Тупая травма живота

Большинству больных с множественными травмами и отвлекающими травмами и/или затуманенным сознанием показано обследование брюшной полости, как и больным с изменениями, выявленными при осмотре. Обычно используют УЗИ или КТ, иногда их комбинацию.

УЗИ (иногда еще называют целевым ультразвуковым обследованием при травме – FAST) выполняется во время проведения первичной оценки состояния вне рентгенологического кабинета. С помощью FAST получают изображение перикарда, правого и левого верхних квадрантов живота и полости таза; основная задача обследования – найти патологическое скопление жидкости в перикарде или брюшной полости. При расширенном обследовании FAST Как провести ультразвуковое исследование по протоколу eFAST E-FAST (расширенная сфокусированная сонографическая оценка при травмах) - это протокол ультразвукового обследования у кровати больного, предназначенный для выявления перитонеальной жидкости... Прочитайте дополнительные сведения Как провести ультразвуковое исследование по протоколу eFAST (Е-FAST) получают также изображение грудной клетки с целью выявления пневмоторакса Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских... Прочитайте дополнительные сведения Пневмоторакс . УЗИ не несет лучевой нагрузки и чувствительно к обнаружению больших количеств внутрибрюшной жидкости, но не идентифицирует специфические повреждения паренхиматозных органов, плохо обнаруживает перфорации полых органов и ограничено в использовании у пациентов с ожирением и у пациентов с подкожной эмфиземой (например, из-за пневмоторакса).

Расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (E-FAST)
ВИДЕО

КТ обычно проводят с использованием внутривенного, а не перорального метода введения контрастного вещества; этот тест очень чувствителен к выявлению свободной жидкости и повреждений паренхиматозных органов, но в меньшей степени к перфорации небольших полых органов (хотя и более чувствителен, чем УЗИ), и он может одновременно обнаруживать повреждение позвоночника или таза. Тем не менее, КТ несет лучевую нагрузку для пациентов, что особенно важно для детей и пациентов, которым могут потребоваться повторные исследования (например, стабильные пациенты с небольшим количеством свободной жидкости), и требует перемещения пациента из реанимации.

Выбор между УЗИ и КТ основан на состоянии пациента. Если больному показана КТ другой области (например, шейный отдел позвоночника, таз), разумно выполнить и КТ брюшной полости. Некоторые врачи выполняют ФУОТ-сканирование в период проведения реанимационных мероприятий и переходят к лапаротомии, если выявляют большие объемы свободной жидкости (у гипотоников). Если результаты ФУОТ отрицательные или слабоположительные, то при наличии каких-либо сомнений назначают КТ брюшной полости после стабилизации состояния пациента. Причины для такого беспокойства включают усиление абдоминиальных болей или предполагаемая неспособность клинического мониторинга пациента (например, пациенты, которым требуется глубокая седация или предстоят длительные хирургические вмешательства).

При диагностическом промывании брюшной полости (ДПБ Как проводить диагностическое промывание брюшины (ДПБ) Диагностический перитонеальный лаваж (DPL) – это инвазивная экстренная процедура, используемая для выявления гемоперитонеума и определения необходимости проведения лапаротомии после травмы живота... Прочитайте дополнительные сведения ) катетер для перитонеального диализа вводится в тазовую/перитонеальную полость через абдоминальную стенку рядом с пупком. Аспирация большого объема крови считается положительным признаком травмы живота. Если крови нет, брюшную полость промывают 1 л кристаллоидного раствора. Для травм брюшной полости выявление > 100 000 эритроцитов/мкл (100 x 109/л) экксудата является очень чувствительным. Однако проведение ДПД все больше заменяют ФУОТ и КТ. ДПЛ обладает низкой специфичностью, выявляя много повреждений с кровотечением, не требующих хирургического вмешательства, что приводит к высокому показателю отрицательных результатов лапаротомии. Диагностическое промывание также не позволяет выявить забрюшинные повреждения. Метод ДПД может быть полезен в небольшом числе клинических ситуаций наличия в тазовой полости свободной жидкости при отсутствии повреждения плотного органа, или для гипотонии и неоднозначных результатах FAST.

Распознавание осложнений абдоминальной травмы

У больных с внезапным усилением абдоминальных болей в течение нескольких дней после травмы следует заподозрить разрыв гематомы плотного органа или позднюю перфорацию полого органа, особенно если у них тахикардия и/или гипотензия. Постоянно усиливающаяся в течение первых суток боль предполагает перфорацию полого органа или, если это происходит через несколько дней, образование абсцесса, особенно если сопутствуют лихорадка и лейкоцитоз. В обоих случаях стабильным пациентам обычно назначают ультрасонографию или КТ с последующим хирургическим вмешательством.

После тяжелой абдоминальной травмы у пациентов со сниженным диурезом, дыхательной недостаточностью и/или гипотензией следует предположить абдоминальный компартмент-синдром Абдоминальный компартмент-синдром Брюшная полость может повреждаться в результате различных типов травм; повреждение может быть ограничено только брюшной полостью или сочетаться с тяжелой полисистемной травмой. Характер и тяжесть... Прочитайте дополнительные сведения , особенно при напряжении брюшной стенки и вздутии живота (однако результаты осмотра недостаточно чувствительны). Такие проявления могут также быть признаками декомпенсации в результате менее выраженных или скрытых повреждений, необходимо быть очень настороженным в отношении больных из группы риска. Для диагностики требуется измерить интраабдоминальное давление, обычно с помощью датчика, подсоединенного к мочевому катетеру; показатели > 20 мм рт. ст. свидетельствуют об интраабдоминальной гипертензии и являются поводом для беспокойства. Когда у больных с такими показателями появляются признаки дисфункции органов (например, гипотензия, гипоксия/гиперкапния, сниженный диурез, повышенное внутричерепное давление), выполняется хирургическая декомпрессия. Обычно хирургическую рану оставляют открытой и прикрывают вакуумной повязкой или другим способом.

Справочные материалы по диагностике

  • Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 68(3):721-733, 2010. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cf7d07

Лечение травмы живота

  • Иногда выполняют лапаротомию для контроля кровотечения, восстановления органа или их комбинацию

  • Редко применяют артериальную эмболизацию

Пациентам, которые были в состоянии геморрагического шока, должны проводиться реанимационные мероприятия по тактике контроля повреждений, пока не будет достигнута остановка кровотечения. Чтобы минимизировать использование кристаллоидных растворов, при проведении реанимационных мероприятий по тактике "контроля повреждений", используют продукты крови в приблизительном соотношении 1: 1: 1 плазмы к тромбоцитам к эритроцитам (1 Справочные материалы по лечению Брюшная полость может повреждаться в результате различных типов травм; повреждение может быть ограничено только брюшной полостью или сочетаться с тяжелой полисистемной травмой. Характер и тяжесть... Прочитайте дополнительные сведения ). Во время реанимационных мероприятий в ожидании лечения кровотечения целевое систолическое артериальное давление > 100 мм рт. ст. является идеальным. Кристаллоидную внутривенную жидкость можно использовать в крайнем случае, если нет доступных препаратов крови. Отсутствие факторов свертывания, неспособность переносить кислород и низкий уровень pH кристаллоидных внутривенных растворов способствуют развитию ацидоза и коагулопатии у пациентов с геморрагическим шоком.

Некоторым гемадинамически нестабильным пациентам безотлагательно выполняют диагностическую лапаратомию, как описано ранее. Для большинства пациентов, которым не требуется безотлагательное хирургическое вмешательство, но у которых имеют место выявленные при визуализации интраабдоминальные повреждения, варианты ведения включают наблюдение, ангиографическую эмболизацию и, реже, хирургическое вмешательство. При консервативном лечении профилактические антибиотики не назначают. Однако часто антибиотики назначаются до хирургического вмешательства.

Наблюдение

Наблюдение, начатое в отделении интенсивной терапии, обычно проводится у гемодинамически стабильных больных с повреждением плотного органа, многие из которых заживают спонтанно. Больных со свободной жидкостью на КТ, но неидентифицированным специфическим повреждением органа, также можно наблюдать, при отсутствии перитонеальных признаков. Присутствие свободной жидкости без очевидного повреждения плотного органа также является наиболее частым результатом радиографического исследования при повреждении полого органа, хотя этот результат обладает низкой специфичность. Простое наблюдение неприемлемо при повреждениях полых органов (на фоне перитонита у пациентов обычно развивается сепсис Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое... Прочитайте дополнительные сведения ), врачи должны проводить диагностическую операцию при минимальном ухудшении состояния больного с изолированной свободной жидкостью или при отсутствии улучшения в течение периода наблюдения.

В период наблюдения больных осматривают несколько раз в сутки (предпочтительно одним и тем же врачом) и делают общий анализ крови каждые 4–6 часов. При оценке состояния стараются идентифицировать непрекрающееся кровотечение и перитонит.

Непрекращающееся кровотечение предполагается

  • При ухудшении гемадинамического статуса

  • Необходима непрерывная гемотрансфузия (например, от более 2 до 4 единиц в течение 12 часов)

  • Значительное снижение гематокрита (гематокрит; например, на > 10–12 процентных пунктов)

Значимость в потребности гемотрансфузии и изменения уровня гематокрита зависит, в некоторой степени, от поврежденного органа и других сопутствующих повреждений (что также может привести к кровопотере), и от физиологических резервов пациента. Однако в отношении пациентов с подозрением на значительное непрекращающееся кровотечение следует рассмотреть возможность проведения ангиографии с эмболизацией или безотлагательной лапаротомии.

Стабильные больные обычно переводятся в профильное отделение через 12–48 часов, в зависимости от тяжести абдоминальной травмы и других повреждений. По состоянию больных назначается диета и начинается активизация. Обычно больных выписывают через 2–3 сут. Им рекомендуют ограничить активность минимум на 6–8 недель.

Не ясно, кому из бессимптомных больных необходимо полное обследование с использованием методов визуализации до возобновления прежней активности, особенно если она связана с подъемом тяжестей, контактными видами спорта или есть вероятность травмы туловища. Больные с травмами высокой степени тяжести подвержены высокому риску развития посттравматических осложнений и им необходимы такие повторные исследования.

Лапаротомия

Решение в пользу проведения лапаротомии обусловлено как характером травмы, так и клиническим состоянием пациента (например, гемодинамическая нестабильность) либо последующей клинической декомпенсацией. Большинству пациентов достаточно провести одну процедуру, во время которой останавливают кровотечение и восстанавливают повреждения.

Однако пациенты с интраабдоминильной травмой, перенесшие длительное первоначальное хирургическое вмешательство, плохо восстанавливаются, особенно при тяжелых травмах и/или шоковом состоянии Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения . Чем обширнее и длительнее первое хирургическое вмешательство, тем выше у таких больных вероятность развития высоколетальной комбинации ацидоза, коагулопатии и гипотермии с последующей полиорганной дисфункцией. В таких случаях летальность можно снизить, если значительно сократить время проведения первого вмешательства (так называемая хирургическая тактика контроля повреждений), при котором останавливается кровотечение и кишечное обсеменение (например, путем тампонады, лигирования, шунтирования, сшивания или наложения скоб на кишечник) без окончательного восстановления и с временным закрытием брюшной полости.

Временное закрытие может быть достигнуто использованием закрытой вакуумной системы всасывания, изготовленной из полотенец, дренажей и больших био-окклюзионных повязок или с использованием доступной на рынке абдоминальной повязки с отрицательным давлением. Затем пациенты стабилизируются в отделении интенсивной терапии и после восстановления нормальных физиологических функций (в частности, коррекции рН и температуры) доставляются для удаления тампонады и окончательной восстановительной операции, как правило, в течение 24 часов или раньше, если клиническое состояние пациента ухудшается, несмотря на реанимационные мероприятия. Поскольку пациенты, которым требуются манипуляции "контроля повреждений", являются наиболее тяжело ранеными, смертность по-прежнему остается высокой, а последующие внутрибрюшные осложнения довольно частыми.

Ангиографическая эмболизация

Иногда непрекращающееся кровотечение можно остановить без хирургического вмешательства, использовав процедуру чрескожной ангиографии (ангиографической эмболизации). Гемостаз достигается за счет инъекционного введения тромбогенного вещества (например, порошкообразного желатина) или металических спиралей в кровоточащий сосуд. Хотя и нет полного единодушия по поводу общепринятых показаний, к таковым относятся:

Не рекомендуется проводить ангиографическую эмболизацию пациентам с нестабильным состоянием, поскольку отделение радиологии не приспособлено для оказания экстренной медицинской помощи. Кроме того, не стоит предпринимать длительные попытки выполнить эмболизацию при кровотечении, которое требует постоянной гемотрансфузии; таких больных лучше сразу прооперировать. Однако при увеличении доступности гибридных операционных комплексов (операционная с возможностями ангиографического вмешательства) некоторые нестабильные пациенты, при необходимости, могут быть подвергнуты ангиографии и оперативному вмешательству в быстрой последовательности.

Справочные материалы по лечению

  • Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12

Основные положения

  • Осложнения травмы живота могут быть острыми (например, кровотечение) или отсроченными (например, абсцесс, непроходимость кишечника или илеус, отсроченный разрыв гематомы).

  • При обследовании брюшной полости надежно определить степень тяжести травмы живота невозможно.

  • При выпадении внутренних органов, шоке в результате проникающей травмы живота или перитоните необходимо немедленно провести диагностическую лапаротомию.

  • В отсутствие абсолютных показаний к лапаротомии или незначительной травме, обычно после тупой или проникающей травмы, требуется диагностическая визуализация (как правило, УЗИ или КТ).

  • Если боль постепенно увеличивается, или симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния, следует заподозрить отсроченное осложнение.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ