Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Анксиолитики и седативные препараты

(Снотворные)

Авторы:

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Последнее изменение содержания май 2020

Анксиолитики и седативные препараты включают бензодиазепины, барбитураты и родственные лекарственные вещества. Высокие дозировки могут вызвать ступор и угнетенное дыхание, которое купируется с помощью интубациии искусственной вентиляции легких. У хронических наркоманов может наблюдаться синдром отмены в виде ажитации и судорог, поэтому зависимость купируется медленным снижением дозировки с или без замещения (т. е. пентобарбиталом или фенобарбиталом).

Терапевтический эффект транквилизаторов и седативных средств хорошо обоснован, но их значение в облегчении стресса и тревога, вероятно, являются причиной, почему ими так часто злоупотребляют. Транквилизаторы и седативные средства, являющиеся предметом злоупотреблений, включают бензодиазепины, барбитураты и другие препараты, принимаемые для наступления сна.

Патофизиология

Бензодиазепины и барбитураты усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на специфических рецепторах, которые, как считается, расположены вблизи ГАМК-рецепторов. Точный механизм этого процесса потенцирования остается неясным, но может быть связан с открытием каналов хлорида, производя гиперполяризованное состояние в постсинаптическом нейроне, что ингибирует возбуждение клетки.

Хронические эффекты

У пациентов, принимающих высокие дозировки седативных препаратов, часто наблюдаются трудность мышления, медленная речь и понимание (с некоторой дизартрией), плохая память, ошибочность суждений, суженное внимание и эмоциональная лабильность. У восприимчивых пациентов психологическая зависимость от препарата может развиться быстрее. Степень физической зависимости связана с дозировкой и длительностью употребления, например фенобарбитал в дозировке 200 мг/день, принимаемый в течение многих месяцев, не может вызвать значительной толерантности, а в дозировке 300 мг/день в течение свыше 3 месяцев или 500–600 мг/день в течение 1 месяца может вызвать синдром отмены после прекращения приема препарата.

Толерантность и тахифилаксия развиваются неравномерно и не полностью; таким образом, значительные поведенческие, аффективные и когнитивные нарушения сохраняются даже у регулярных наркоманов, в зависимости от дозировки и фармакодинамических эффектов препарата. Существует некоторая перекрестная толерантность между алкоголем и барбитуратами и небарбитуратными транквилизаторами и седативными препаратами, в том числе бензодиазепинами. (Барбитураты и алкоголь поразительно схожи в вызываемых ими проявлениях зависимости, синдрома отмены и хронической интоксикации).

Беременность

Длительное применение барбитуратов во время беременности может привести к проявлению синдрома отмены барбитуратов у новорожденного. Перинатальное применение бензодиазепинов также может вызвать абстинентный синдром или интоксикацию у новорожденных (например, апноэ, гипотермию, гипотонию). Фенобарбитал увеличивает риск возникновения врожденных пороков развития плода (1).

Справочные материалы по патофизиологии

  • Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.

Клинические проявления

Токсичность или передозировка

Признаками прогрессивной анксиолитической и седативной интоксикации являются депрессия поверхностных рефлексов, мелкий горизонтальный нистагм, слегка сниженная концентрация внимания с резким или быстрым нистагмом, атаксия, невнятная речь и постуральная неустойчивость.

Увеличение токсичности может вызвать нистагм при взгляде вперед, миоз, сонливость, атаксия отмечены с падением, спутанность сознания, ступор, угнетение дыхания и в конечном счете смерть. Передозировка бензодиазепинов редко вызывает гипотензию, и эти препараты не вызывают аритмии.

Абстинентный синдром

Когда прием терапевтических доз транквилизаторов и седативных средств остановлен или снижается ниже критического уровня, может возникнуть самоограниченный мягкий синдром отмены. После всего лишь нескольких недель использования, попытки прекратить применение препарата могут усугубить бессонницу и вызвать беспокойство, тревожные сны, частые пробуждения и чувство напряженности ранним утром.

Отмена бензодиазепинов редко опасна для жизни. Симптомы могут включать учащенное дыхание, тахикардию, тремор, гиперрефлексию, спутанность сознания и судороги. Начало может проявляться медленно, поскольку препараты сохраняются в организме в течение длительного времени. Отмена наиболее тяжелая у пациентов, которые употребляли наркотики с быстрой абсорбцией и быстрым снижением уровней в сыворотке крови (например, алпразолам, лоразепам, триазолам). Многие люди, которые злоупотребляют бензодиазепинами, были или являются алкоголиками, а задержка синдрома отмены бензодиазепинов может осложнить отмену алкоголя.

Отмена барбитуратов, принятых в больших дозах, приводит к резкому, потенциально опасному для жизни синдрому отмены, похожему на белую горячку. Иногда, даже при правильно купируемой отмене, судороги наблюдаются в течение более 1–2 недель. Без лечения отмена барбитуратов короткого действия приводит к следующему:

  • В течение первых 12–20 часов – повышение беспокойства, дрожь и слабость

  • К началу 2-го дня – более заметная дрожь, иногда увеличенные глубокие сухожильные рефлексы и увеличенная слабость

  • На 2-й и 3-й день – судороги (у 75% пациентов, принимавших более 800 мг/день), иногда прогрессирующие до эпилептического статуса и смерти

  • со 2-го по 5-й день – бред, бессонница, спутанность сознания, пугающие зрительные и слуховые галлюцинации и часто гипертермия и обезвоживание

Диагностика

  • Клиническая оценка

Диагностика анксиолитической и седативной интоксикации обычно проводится в клинических условиях. Уровни некоторых препаратов можно измерить (например, фенобарбитала), но, как правило, больничные лаборатории не в состоянии определить уровень большинства снотворных и седативных средств. В обычные иммунологические анализы на количественное содержание наркотиков в моче, как правило, включают бензодиазепины и барбитураты. Однако обнаружение лекарственных средств с помощью таких скрининговых тестов, как правило, не влияет на тактику клинического ведения пациентов; даже при положительных результатах анализов, если у пациентов в анамнезе нет однозначной информации о приеме внутрь седативных/снотворных препаратов, следует исключить другие причины возникновения симптомов.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

  • Редко – флумазенил при отравлении бензодиазепинами

  • Иногда – подщелачивание мочи и/или активированный уголь при отравлении барбитуратами

Токсичность или передозировка

Острая интоксикация обычно не требует ничего, кроме наблюдения, хотя следует провести тщательную оценку дыхательных путей. Если прием внутрь был в пределах 1 часа, рвотный рефлекс сохраняется и пациент может защитить дыхательные пути, можно назначить 50 г активированного угля для снижения дальнейшего поглощения, однако это вмешательство не дало снижения заболеваемости и смертности. Иногда требуется проведение интубации и искусственной вентиляция легких.

Флумазенил, антагонист рецепторов бензодиазепинов, может изменить тяжелую вторичную к передозировке бензодиазепинов седацию и угнетенность дыхания. Дозировка составляет 0,2 мг внутривенно при введении в течение 30 секунд; спустя 30 секунд вводят еще 0,3 мг, затем по 0,5 мг каждую 1 минуту, по достижении общей дозы в 3 мг. Однако его клиническая эффективность не очень хорошо определена, т.к. у большинства людей с передозировкой бензодиазепинов восстановление происходит только при наличии поддерживающей терапии, а иногда флумазенил вызывает судороги.

Противопоказания к применению флумазенила включают длительное употребление бензодиазепинов (потому что флумазенил может ускорить отмену), эпилепсию как основное заболевание, наличие подергиваний или нарушений моторики, сопутствующую эпилептогенную передозировку наркотиков (особенно трициклическими антидепрессантами) и сердечную аритмию. Таким образом, в связи с тем, что при уличных передозировках обычно не известно, имеются ли у пациентов эти противопоказания, лучше всего ограничить применение флумазенила случаями угнетения дыхания у пациентов при проведении медицинских процедур (то есть, когда четко известно, какой именно препарат был применен).

Если диагностирована передозировка фенобарбитала, то подщелачивание мочи дозой бикарбоната натрия может усилить экскрецию. В случае передозировки фенобарбиталом в количестве, угрожающем жизни пациента, также следует также рассмотреть возможность многократного применения активированного угля.

Подщелачивание мочи осуществляют путем добавления 150 мЭкв. бикарбоната натрия, разбавленного в 1 л 5% раствора декстрозы в воде, и инфузионного введения этого раствора со скоростью 1-1,5 литра в час. Для эффективного подщелачивания, рН мочи следует поддерживать как можно ближе к 8.

Отмена и детоксикация

Тяжелая острая отмена анксиолитиков и седативных средств требует госпитализации, предпочтительно в отделение интенсивной терапии, а также использование соответствующих внутривенных доз бензодиазепинов.

Одним подходом к купированию седативной зависимости является отмена препарата согласно строгому графику при мониторинге признаков отмены. Часто лучше переходить на препарат длительного действия, прием которого легче уменьшить.

Как и при отмене алкоголя, за пациентами, проходящими отмену анксиолитиков или седативных препаратов, требуется тщательное наблюдение, предпочтительно в условиях стационара, если реакция вывода ожидается от умеренной до тяжелой.

Дополнительная информация

  • Findtreatment.gov: Listing of licensed US providers of treatment for substance use disorders

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ