Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Сахарный диабет у детей и подростков

Авторы:

Andrew Calabria

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Последнее изменение содержания окт 2018
Ресурсы по теме

Сахарный диабет включает отсутствие секреции инсулина (тип 1) или периферическую резистентность к инсулину (тип 2), что приводит к гипергликемии. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию, полифагию, полиурию и потерю веса. Диагноз устанавливают на основании результатов измерения уровней глюкозы в плазме. Лечение зависит от типа, но включает препараты, снижающие уровень глюкозы в крови, диету,= и физические упражнения.

Типы сахарного диабета (СД) у детей сходны с таковыми у взрослых, но психологические проблемы отличаются и могут усложнить лечение.

СД 1 типа является наиболее распространенным типом у детей, и составляет две трети новых случаев у детей всех этнических групп. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, с частотой случаев 1 на 350 детей до 18 лет; в последнее время заболеваемость увеличивается, особенно среди детей < 5 лет. Хотя диабет 1 типа может возникнуть в любом возрасте, как правило, проявляется это заболевание между 4 и 6 годами, или между 10 и 14 годами.

СД 2 типа, когда-то редкое заболевание у детей, которое встречается все чаще, параллельно с ростом детского ожирения (см. ожирение у детей и [XRef]). Он, как правило, проявляется после полового созревания, с высокой частотой между 15 и 19 годами (см. ожирение у подростков [obesity in adolescents]).

Моногенные формы диабета, ранее называемые юношеским инсулинонезависимым сахарным диабетом (MODY), не относят к 1 или 2 типу (хотя иногда ошибочно принимают за них). Они встречаются редко (от 1 до 4% случаев).

Предиабет является нарушением регуляции уровней глюкозы, приводящим к возникновению промежуточных уровней, которые выше нормы, но не отвечают критериям постановки диагноза диабета. У тучных подростков, предиабет может быть преходящим (возвращение к норме через 2 года у 60% подростков) или переходить в диабет, особенно у подростков, которые упорно набирают вес. Предиабет связан с метаболическим синдромом (нарушение регуляции гликемии, дислипидемия, гипертензия, ожирение).

Этиология

Предполагают, что семейная составляющая характерна для всех типов СД у детей, хотя заболеваемость и механизмы развития различны.

При СД 1 типа поджелудочная железа не вырабатывает инсулин из-за аутоиммунной деструкции бета-клеток поджелудочной железы (индуцируемой, вероятно, факторами внешней среды у генетически предрасположенных лиц). Близкие родственники подвержены повышенному риску развития диабета (примерно в 15 раз больше, чем население в целом), с общей частотой 4–8% (30–50% у монозиготных близнецов). Дети с СД 1 типа более подвержены риску других аутоиммунных заболеваний, в частности, заболеваниям щитовидной железы и целиакии. Наследственная предрасположенность к СД 1 типа определяется несколькими генами (были определены > 60 локусов риска). Гены предрасположенности в некоторых популяциях встречаются чаще, что объясняет высокую частоту СД 1 типа среди представителей определенных этнических групп (например, скандинавы, сардинцы).

При СД 2 типа, поджелудочная железа производит инсулин, но возникает резистентность к инсулину, выраженная в различной степени, и секреция инсулина не соответствует растущей потребности, вызванной резистентностью к инсулину (то есть существует относительный дефицит инсулина). Начало часто совпадает с пиком физиологической пубертатной резистентности к инсулину, которая может привести к появлению симптомов гипергликемии у ранее компенсированных подростков. Причиной является не аутоиммунное разрушение бета-клеток, а сложное взаимодействие множества генов и факторов окружающей среды, которые отличаются в разных популяциях и у разных пациентов. К факторам риска относятся:

  • Ожирение

  • принадлежность к рассе коренных американцев, афроамериканцев, латиноамериканцев американцев азиатского происхождения и жителей островов Тихого океана;

  • обремененный семейный анамнез (от 60 до 90% имеют 1-ю или 2-ю степень родства с больными СД 2 типа)

Моногенные формы диабета вызваны генетическими дефектами, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу, поэтому в семьях пациентов, как правило, встречается более одного случая этой патологии. В данном случае нет резистентности к инсулину или аутоиммунного разрушения бета-клеток. Начало обычно в возрасте до 25 лет.

Патофизиология

При СД 1 типа, недостаток инсулина вызывает гипергликемию и нарушение утилизации глюкозы в скелетных мышцах. Тогда мышцы и жир расщепляются, чтобы обеспечить энергетические потребности. Распад жиров приводит к образованию кетонов, которые вызывают ацидемию, а иногда и значительный, опасный для жизни ацидоз (диабетический кетоацидоз [ДКА]).

При СД 2 типа, как правило, инсулина достаточно для предотвращения ДКА на момент постановки диагноза, но у детей, иногда, заболевание может начинаться с ДКА (до 25%) или, реже, с гипергликемического гиперосмолярного состояния (ГГС), при котором возникает тяжелая гиперосмолярная дегидратация. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (HHS) чаще всего возникает во время стресса или инфекции, при несоблюдении режима лечения, или когда метаболизм глюкозы еще более снижается из-за лекарственных препаратов (например, кортикостероидов). Другие метаболические нарушения, связанные с резистентностью к инсулину, могут присутствовать при диагностике диабета 2 типа и включают:

Атеросклероз начинается в детстве и подростковом возрасте и заметно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

При моногенных формах СД, основной дефект зависит от типа. Наиболее распространенные типы обусловлены дефектами транскрипционных факторов, которые регулируют функцию бета-клеток поджелудочной железы (например ядерный фактор гепатоцитов 4-альфа [HNF-4-α] и ядерный фактор гепатоцитов 1-альфа [HNF-1-α]). При этих типах, секреция инсулина нарушена, но не отсутствует, нет резистентности к инсулину, и гипергликемия ухудшается с возрастом. Другой тип моногенного СД вызван дефектом рецептора глюкозы, глюкокиназы. При дефекте глюкокиназы, инсулин вырабатывается нормально, но регуляция уровней глюкозы ориентирована на более высокие значения, что приводит к гипергликемии натощак, и минимально ухудшается с возрастом.

Здравый смысл и предостережения

  • Несмотря на распространенное заблуждение, ДКА может возникать у детей с СД 2 типа.

Клинические проявления

При диабетах 1 типа, начальные проявления бывают различными – от бессимптомной гипергликемии до угрожающего жизни диабетического кетоацидоза. Тем не менее, чаще всего, у детей появляются симптомы гипергликемии без ацидоза, в виде частого мочеиспускания, полидипсии и полиурии, длительностью от нескольких дней до нескольких недель. Полиурия может проявляться как никтурия, ночное или дневное недержание мочи; у детей, которые сами не ходят в туалет, родители могут отметить, что подгузники чаще становятся влажными или тяжелыми. Около половины детей теряют вес в результате повышенного катаболизма, также нарушается процесс роста. Вначале также могут появлятся утомляемость, слабость, кандидозная сыпь, нечеткое зрение (из-за гиперосмолярного состояния хрусталика и стекловидного тела), и/или тошнота и рвота (вследствие кетонэмии).

СД 2 типа у детей часто протекает бессимптомно, и их состояние может быть обнаружено только при плановом обследовании. Тем не менее, у некоторых детей появляются симптомы гипергликемии, гипергликемического гиперосмолярного состояния, или, несмотря на распространенное заблуждение, ДКА.

Осложнения диабета у детей

Диабетический кетоацидоз распространен среди пациентов с установленным СД 1 типа; ежегодно он возникает примерно у 1-10% пациентов, как правило, из-за того что они не приняли инсулин. Другие факторы риска ДКА включают предыдущие эпизоды кетоацидоза, сложные социальные условия, депрессию или другие психические расстройства, сопутствующие заболеваний и использование инсулиновой помпы (из-за перекручивания или выхода катетера, плохой абсорбции инсулина из-за воспаления в месте инфузии или неисправности помпы). Врачи могут помочь свести к минимуму факторы риска путем образования, консультирования и поддержки пациентов.

Психосоциальные проблемы очень распространены среди детей с сахарным диабетом и их семей. Примерно у половины детей развивается депрессия, беспокойство, или другие психологические проблемы. Расстройства пищевого поведения являются серьезной проблемой у подростков, которые также, иногда, могут пропустить введение инсулина, пытаясь таким образом контролировать вес. Психосоциальные проблемы могут также привести к снижению контроля гликемии, влияя на то как дети придерживаются диеты и/или режима введения лекарств. Социальные работники и специалисты по психическому здоровью (в рамках междисциплинарной команды) могут помочь выявить и облегчить психологические причины плохого контроля гликемии.

Сосудистые осложнения редко проявляются в детском возрасте. Тем не менее, ранние патологические изменения и функциональные нарушения могут появляться через несколько лет после начала болезни при диабете 1-го типа; длительный плохой гликемический контроль является наибольшим долгосрочным фактором риска развития сосудистых осложнений. Микрососудистые осложнения включают диабетическую нефропатию, ретинопатию и нейропатию. Микроангиопатия чаще встречается у детей с диабетом 2 типа, чем с диабетом 1 типа, и при диабете 2 типа может быть выявлена при постановке диагноза или на более ранних стадиях заболевания. Несмотря на то, что нейропатия является более распространенной среди детей, у которых диабет длиться долго (≥ 5 лет) и плохо контролируется (гликозилированный гемоглобин [HbA1c] > 10%), она может появится и у маленьких детей, у которых диабет возник недавно и хорошо контролируется. Макрососудистые осложнения включают поражение коронарных артерий и периферических сосудов, а также инсульт.

Диагностика

  • Уровень глюкозы в плазме натощак ≥ 126 мг/дл (≥ 7,0 ммоль/л).

  • Случайный уровень глюкозы ≥ 200 мг/дл (≥11,1 ммоль/л).

  • Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) ≥ 6,5%.

  • Иногда пероральный глюкозотолерантный тест

(Что касается Рекомендаций по диагностике, см. также Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете [standards in medical care in diabetes] Американской ассоциации диабетологов [American Diabetes Association] и Руководство по сахарному диабету 2 типа у детей и подростков [guidelines for type 2 diabetes in children and adolescents] Международного общества по детскому и подростковому диабету [ISPAD]).

Диагностика сахарного диабета у детей

Диагностика СД и предиабета проводится так же как у взрослых, и, как правило, включает определение глюкозы в плазме натощак или случайного уровня глюкозы и/или уровня HbA1c, и зависит от наличия или отсутствия симптомов ({blank} Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы). Диагноз диабета можно поставить при наличии классических симптомов диабета и повышении уровня глюкозы крови (глюкоза плазмы ≥ 200 мг/дл (≥ 11,1 ммоль/л) или глюкоза натощак ≥ 126 мг дл (≥ 7,0 ммоль/л); натощак значит воздерживаясь от приема пищи в течении 8 ч).

Пероральный тест толерантности к глюкозе не является необходимым, и не должен проводится, если диабет можно диагностировать по другим критериям. При необходимости, тест проводится с использованием 1,75 г/кг (максимально 75 г) глюкозы, растворенной в воде. Этот тест может быть полезен у детей без симптомов диабета или с мягкой или атипичной симптоматикой, а также в случаях подозрения на СД 2 типа или моногенные формы СД. НВA1c критерий, как правило, применяют для диагностики СД 2 типа и гипергликемии, которую нужно подтвердить.

Таблица
icon

Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы

Метод

Норма

Нарушение регуляции обмена глюкозы

Сахарный диабет

ГПН (мг/дл [ммоль/л])

< 100 (< 5,6)

100–125 (5,6–6,9)

≥ 126 (≥ 7,0)

ПГТТ (мг/дл [ммоль/л])

< 140 (< 7,7)

140–199 (7,7–11,0)

≥ 200 (≥ 11,1)

Уровень НЬA1c(%)

< 5,7

5,7–6,4

≥6,5

ГПН = уровень глюкозы в плазме натощак; НЬA1c = уровень гликозилированного гемоглобина; ПГТТ = пероральный тест на толерантность к глюкозе, уровень глюкозы через 2 ч.

Первичное обследование и лабораторные методы диагностики

У пациентов с подозрением на сахарный диабет, которые не выглядят больными, первоначальное тестирование должно включать основную метаболическую панель, в том числе определение электролитов и глюкозы, а также анализ мочи. У больных тестирование также включает исследование газового состава артериальной или венозной крови, функциональные пробы печени, определение уровней кальция, магния, фосфора и гематокрит.

Диагностика типов сахарного диабета

Дополнительные тесты должны быть проведены, чтобы подтвердить тип диабета, включая:

  • Уровни С-пептида и инсулина (если еще не проводилось лечение инсулином)

  • Уровни НЬA1c (если еще не определяли)

  • Тесты на аутоантитела против белков островковых клеток поджелудочной железы

Аутоантитела включают декарбоксилазу глутаминовой кислоты, инсулин, протеин, ассоциированный с инсулиномой, и переносчик цинка ZnT8. Более 90% пациентов с впервые выявленным СД 1 типа имеют ≥ 1 из этих аутоантител, в то время как отсутствие антител является признаком СД 2 типа. Тем не менее, около 10 - 20% детей с фенотипом СД 2 типа имеют аутоантитела и классифицированы как СД 1 типа, потому что такие дети с большей вероятностью будут нуждаться в терапии инсулином и подвержены большему риску развития других аутоиммунных заболеваний.

Диагностика моногенных форм диабета является важной задачей, так как его терапия отличается от лечение при СД 1 типа и СД 2 типа. Этот диагноз можно предположить у детей с семейным анамнезом диабета, которые не имеют характерных особенностей сахарного диабета 2 типа; то есть, у них есть только незначительное повышения уровня глюкозы натощак (100–150 мг/дл) или постпрандиальная гипергликемия, они молоды и не страдают ожирением, не имеют аутоантител или признаков резистентности к инсулину (например, папиллярно-пигментной дистрофии кожи). Для подтверждения моногенных форм диабета доступно генетическое тестирование. Это тестирование играет важную роль, поскольку некоторые моногенные формы СД могут прогрессировать с возрастом.

Тестирование осложнений и других нарушений

Пациентов с СД 1 типа необходимо обследовать на другие аутоиммунные заболевания. Для этого определяют уровни антител целиакии ({blank} Целиакия : Диагностика), тиреотропного гормона, тироксина и тиреоидных антител ({blank} Обзор функции щитовидной железы (Overview of Thyroid Function) : Лабораторные методы оценки функции щитовидной железы).

Пациентам с СД 2 типа проводят печеночные тесты, определение липидного профиля натощак и соотношения уровней альбумина/креатинина в моче во время постановки диагноза, поскольку такие дети (в отличие пациентов с СД 1, у которых осложнения развиваются в течение многих лет), часто уже имеют сопутствующие заболевания, такие как жировая дистрофия печени, гиперлипидемия, артериальная гипертензия. Дети с клиническими признаками осложнений также должны быть обследованы на:

Скрининг диабета

Дети без клинических проявлений (≤ 18 лет), которые в группе риска, должны пройти скрининг на диабет 2 типа или преддиабет путем измерения HbA1c. Впервые этот тест необходимо сделать в возрасте 10 лет или при наступлении половой зрелости, если половое созревание происходит в более раннем возрасте, и следует повторять каждые 3 года.

Дети из группы риска включают в себя тех, кто имеет избыточный вес (ИМТ > 85 процентиль по возрасту и полу или соотношение веса и роста > 85 процентилей) и у кого есть какие-либо 2 из следующих признаков:

Лечение

  • Диета и физические нагрузки

  • При СД 1 типа – инсулин

  • При СД 2 типа, метформин и, иногда, инсулин

Интенсивное обучение и лечение детей и подростковом может помочь достичь терапевтических целей, а именно нормализации уровня глюкозы в крови, сведения к минимуму количества эпизодов гипогликемии и предотвращения или отдаления осложнений (их начала и прогрессирования). В отношении рекомендаций по лечению, см.также стандарты медицинской помощи (standards in medical care) при сахарном диабете Американской ассоциации диабетологов и руководство (guidelines) по сахарному диабету 2 типа Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD).

Изменение образа жизни

К изменениям в образе жизни, которые приносят пользу всем пациентам относятся:

  • Регулярное питание в количестве, соответствующем потребностям организма

  • Ограничение потребления рафинированных углеводов и насыщенных жиров

  • Увеличении физической активности

В целом, следует избегать термина диета, используя вместо него план приема пищи или здоровое питание. Основной акцент делается на поощрение питания полезного для сердечно-сосудистой системы, с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров.

При СД 1 типа, популярность базально-болюсного режима и использование подсчета углеводов (родители подсчитывают количество углеводов в приготовленной пище и используют эту цифру для расчета вводимой перед едой дозы инсулина) изменили стратегию питания. При этом гибком подходе, потребление пищи не так строго определено. Вместо этого, меню основывается на обычных пищевых предпочтениях ребенка, а не на теоретически оптимальном рационе, которого ребенок вряд ли будет придерживаться, и доза инсулина подбирается соответственно фактическому приему углеводов. Соотношение инсулина к углеводам индивидуализированно, но зависит от возраста, уровня активности, пубертатного статуса и продолжительности времени от первоначального диагноза. Хорошее практическое правило ращета инсулина для разного возраста:

  • От рождения до 5 лет: 1 единица инсулина на 30 г углеводов

  • От 6 до 12 лет: 1 единица инсулина на 15 г углеводов

  • Подростковый возраст: 1 единица инсулина на 8 - 10 г углеводов

При СД 2 типа, пациентам рекомендуется сбросить вес и тем самым увеличить чувствительность к инсулину. Хорошее практическое правило для определения количества калорий, необходимых ребенку в возрасте от 3 до 13 лет – 1000 калорий + (100 × возраст ребенка в годах). Простые шаги для улучшения рациона и контроля потребления калорий включают:

  • Устранение сахаросодержащих напитков и рафинированных продуктов, простых сахаров (например, обработанные конфеты и кукурузные сиропы с высоким содержанием фруктозы)

  • Борьба с привычкой пропускать приемы пищи

  • Избегание частых "перекусов" в течение дня

  • Контроль размера порции

  • Ограничение высококалорийных, с высоким содержанием жиров продуктов в доме

  • Увеличение употребления пищевых волокон (больше фруктов и овощей в рационе)

Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа

Инсулин является основой лечения СД 1 типа. Доступные формы препаратов инсулина аналогичны тем, которые используются у взрослых ({blank} Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина*). Инсулин следует вводить перед едой, за исключением маленьких детей, у которых количество съеденной пищи трудно предсказать. Режимы дозирования зависят от возраста, уровня активности, полового созревания, и времени от постановки диагноза. В течение нескольких недель после постановки диагноза, у многих пациентов наступает временное снижение потребности в инсулине из-за остаточного функционирования бетта-клеток (фаза медового месяца). Эта фаза медового месяца может длиться от нескольких месяцев до 2 лет, после чего потребность в инсулине, как правило, составляет 0,7 - 1 единицу/кг/день. В период полового созревания, пациенты нуждаются в более высоких дозах (до 1,5 единиц/кг/день), чтобы компенсировать резистентность к инсулину, обусловленную увеличением уровня гормонов в пубертате.

Виды режимов инсулинотерапии включают:

  • Режим многократных ежедневных инъекций (MDI) (чаще всего базально-болюсный режим)

  • Терапия с помощью инсулиновой помпы

  • Режим с применением комбинированного инсулина

Большинству людей с диабетом 1 типа следует назначать схемы лечения с дозированным аэрозольным ингалятором (от 3 до 4 впрыскиваний базального и прандиального инсулина в день) или инсулиновую помпу как часть интенсивных инсулиновых схем лечения с целью улучшения метаболического контроля.

Базально-болюсный режим обычно является предпочтительной схемой лечения с дозированным аэрозольным ингалятором (MDI) При этом режиме, дети ежедневно получают базовую дозу инсулина, которая затем (перед каждым приемом пищи) дополняется дозами инсулина короткого действия, рассчитанными исходя из ожидаемого потребления углеводов и измеренных уровней глюкозы. Базальная доза может вводится 1 раз/день (иногда, у младших детей, каждые 12 ч) в виде инъекции инсулина длительного действия (гларгин или детемир) с дополнительными болюсами в виде отдельных инъекций инсулина короткого действия (как правило, аспарт или лизпро). Инъекции гларгина или детемира, как правило, вводятся за ужином или перед сном и не должны быть смешаны с инсулинами короткого действия. Базально-болюсный режим не подходит в том случае, когда нет надлежащего надзора за ребенком, в частности когда взрослый не может делать дневные инъекции в школе или детском саду.

Могут использоваться фиксированные формы режима использования дозированного аэрозольного ингалятора (MDI), если не подходит базально-болюсный режим (например, потому, что семье нужен более простой режим, ребенок или родители имеют иглофобии, инъекции перед обедом не могут проводится, так как ребенок находится в школе или детском саду), но используются реже. При этом режиме, дети, как правило, получают нейтральный протамин Хагедорна ( инсулин НПХ) перед завтраком, ужином и перед сном а также получают инсулин короткого действия перед завтраком и ужином. Так как НПХ и инсулин короткого действия можно смешивать, этот режим обеспечивает меньше инъекций, чем базально-болюсный режим. Однако этот рацион питания предусматривает меньшую гибкость, требует установленного ежедневного графика приема пищи и перекусов и в значительной степени заменен аналогами инсулина, гларгином и детемиром, в связи с причиной более низкого риска развития гипогликемии.

При лечении с использованием инсулиновой помпы базальный инсулин доставляется с фиксированной или переменной скоростью непрерывной подкожной инфузией быстродействующего инсулина (CSII) через размещенный подкожно катетер. Пищевой и корректирующий болюсы также доставляются с помощью инсулиновой помпы. Базальная доза помогает поддерживать уровень глюкозы крови между приемами пищи и ночью. Использование инсулиновой помпы для введения базальной дозы обеспечивает максимальную гибкость; помпу можно запрограммировать подавать различные дозы инсулина в разное время в течение дня и ночи.

Режим с применением комбинированного инсулина включает использование препаратов 70/30 (70% инсулин аспарт протамин/30% обычного инсулина) или 75/25 (75% инсулина лиспро протамина/25% инсулина лиспро). Режим с применением комбинированного инсулина не является лучшим выбором, но он проще и, возможно, будет более тщательно соблюдаться, так как требует меньше инъекций. Детям вводят установленные дозы два раза в день, при этом две трети общей суточной дозы дают перед завтраком, а одну треть перед ужином. Однако, этот режим обеспечивает гораздо меньшую гибкость во времени и количестве приемов пищи, а также является менее точным чем другие, из-за фиксированного соотношения.

Врачи должны подбирать наиболее подходящие схемы лечения, которых дети и их семьи смогут придерживаться для того, чтобы максимизировать контроль гликемии и, таким образом, уменьшить риск долгосрочных сосудистых осложнений.

Целевые уровни глюкозы и HbA1c при сахарном диабете 1 типа

Целевые уровни глюкозы в плазме ({blank} Целевые уровни глюкозы и HbA 1c у детей и подростков) устанавливаются так, чтобы сохранять баланс межу необходимостью нормализации уровня глюкозы и риском гипогликемии. Пациенты вне фазы медового месяца должны стараться, чтобы ≥ 50% их уровней глюкозы крови находилось в пределах нормы (от 70 до 180 мг/дл [3,9 до 10 ммоль/л]) и <10% ниже этого диапазона.

Целевые1c уровни HbA раньше были более высокими для детей младшего возраста (<8,5%), но в последнее время, уровень <7,5% рекомендуется всем пациентам <18 лет, чтобы уменьшить риск негативных последствий длительной гипергликемии в детстве. Тем не менее, многие дети и подростки не достигают этой цели. Увеличение частоты самоконтроля уровня глюкозы в крови связано с улучшением уровней HbA1c, потому что пациенты способны лучше подбирать дозы инсулина под приемы пищи, имеют лучшую способность исправлять гипергликемические значения, и потенциально могут обнаружить гипогликемию раньше, что позволяет ее корректировать (т. е., чрезмерное потребление углеводов, для лечения гипогликемии, что приводит к гипергликемии).

Лечение требует индивидуального подхода с учетом возраста пациента, продолжительности диабета, сопутствующих заболеваний и психосоциальных обстоятельств. Риск гипогликемии у детей, с неощутимой гипогликемией или недостаточно взрослых, чтобы распознать симптомы гипогликемии может ограничивать настойчивое стремление достичь целей лечения.

Таблица
icon

Целевые уровни глюкозы и HbA 1c у детей и подростков

Исследование крови

Идеальная мишень

Оптимальная мишень

Субоптимальная мишень

Рискованная мишень

Самоконтроль уровня глюкозы в крови (мг/дл [ммоль/л])

Утром натощак

65–100 (3,6–5,6)

70–145 (4–8)

> 145 (> 8)

> 162 (> 9)

После приема пищи

80–126 (4,5–7,0)

90–180 (5–10)

180–250 (10–14)

> 250 (> 14)

Времени отхода ко сну

80–100 (4,0–5,6)

120–180 (6,7–10)

< 75 или > 162 (< 4,2 или > 9)

< 80 или > 200 (< 4,4 или > 11)

В течение ночи

65–100 (3,6–5,6)

80–162 (4,5–9)

< 75 или > 162 (< 4,2 или > 9)

< 80 или > 200 (< 4,4 или > 11)

Уровень НbA1C (%)

< 6,5

<7,5

7,5–9,0

> 9,0

НЬA1c = гликозилированный гемоглобин.

По материалам Rewers MJ, Pillay K, de Beaufort C, et al: Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 15 (supplement 20):S102–S114, 2014. doi: 10.1111/pedi.12190.

Лечение осложнений сахарного диабета 1 типа

Гипогликемия является критическим, но частым осложнением у детей, проходивших интенсивный курс лечения инсулином. У большинства детей возникает несколько мягких эпизодов гипогликемии, которые проходят после употребления 15 г быстрых углеводов (например, 4 унции сока, глюкоза в таблетках, твердые леденцы, крекеры или глюкоза в геле).

Тяжелая гипогликемия, определяется как эпизод, требующий посторонней помощи, для введения углеводов или глюкагона, встречается примерно у 30% детей каждый год, а у большинства из них возникает такой эпизод до 18 лет. Можно пробовать давать пероральные углеводы, но, если есть симптомы нейрогликопении (например, изменения поведения, спутанность сознания, затруднение мышления), которые препятствуют приему пищи или питья, обычно используется 1 мг глюкагона внутривенно. При отсутствии лечения, тяжелая гипогликемия может привести к судорогам или, даже, коме или смерти. Устройства непрерывного мониторинга глюкозы в режиме реального времени могут помочь детям с неощутимой гипогликемией, потому что они издают звуковой сигнал, когда уровень глюкозы опускается ниже заданного диапазона, или когда глюкоза снижается быстрыми темпами (см. Мониторинг уровня глюкозы и уровеня НbA1c).

Кетонурия/кетонэмия наиболее часто вызваны сопутствующими заболеваниями, но также могут быть результатом заниженной или пропущенной дозы инсулина и могут быть предвестниками наступления ДКА. Поскольку раннее выявление кетонов критично для предотвращения перехода в ДКА и минимизации необходимости неотложной помощи или госпитализации, необходимо обучать детей и членов их семьи тому как определять кетоны в моче или капиллярной крови, с использованием тест-полосок. Тестирование крови на наличие кетонов может быть предпочтительным у младших детей, детей, с рецидивирующим ДКА, и детей, пользующихся инсулиновой помпой, а также когда трудно получить образец мочи. Определение кетонов должно проводится, всякий раз когда ребенок заболевает (независимо от уровня сахара в крови), или когда повышен уровень сахара крови (обычно> 240 мг/дл [13,3 ммоль/л]). Умеренный или высокий уровень кетонов мочи или уровень кетонов в крови > 1,5 ммоль/л может указывать на ДКА, особенно если у детей есть также боль в животе, рвота, сонливость или учащенное дыхание. Низкие уровни кетонов мочи или уровни кетонов крови от 0,6 до 1,5 ммоль/л также требуют принятия мер.

Когда обнаруживают кетоны, детям дополнительно вводят инсулинкороткого действия, обычно 10-20% от общей суточной дозы, каждые 2-3 ч до тех пор, пока не исчезнут кетоны. Кроме того, чтобы предотвратить обезвоживание, необходимо давать дополнительную жидкость. Эта программа измерения кетонов и введения дополнительной жидкости и инсулина во время болезни и/или гипергликемии называется "лечение на больничном". Родители должны быть проинструктированы сообщить медперсоналу или обратится в отделение неотложной помощи, если кетоны увеличиваются или не исчезают через 4 - 6 ч, или если ухудшается клиническое состояние (например, развивается дыхательная недостаточность, продолжительная рвота, изменение психического статуса).

Лечения сахарного диабета 2 типа

Как и при СД 1 типа, является важным изменение образа жизни, а именно улучшение питания и повышение физической активности.

Инсулин начинают давать детям, которые обращаются с более тяжелым СД (НЬA1c > 9% или ДКА);может быть использован гларгин, детемир или комбинированные инсулины. Если нет ацидоза, как правило, в то же время начинают метформин. Потребность в инсулине может быстро снижаться в течение первых недель лечения, когда увеличивается секреция эндогенного инсулина; инсулин часто приостанавливают через несколько недель после восстановления приемлемого метаболического контроля.

Метформин является активатором инсулина и единственным пероральным антигипергликемическим препаратом, одобренным для пациентов <18 лет. Другие пероральные препараты, используемые у взрослых, могут быть полезны некоторым подросткам, но они являются более дорогостоящими, и данные об их использовании в этой возрастной группе ограничены. Метформин следует начинать с низкой дозы и принимать с пищей, чтобы предотвратить тошноту и боль в животе. Обычно начальная доза составляет 500 мг 1 раз/день в течение 1 недели, она увеличивается еженедельно на 500 мг в течение 3-6 недель пока, не достигнет максимальной дозы 1000 мг перорально 2 раза/день. Целью лечения является снижение гликолизированого гемоглобина (HbA1c ) < 6,5%. Если этого нельзя достигнуть с помощью метформина, необходимо начинать вводить инсулин. К сожалению, около половины подростков с СД 2 типа не отвечают на монотерапию метформином и, в конечном итоге, нуждаются в инсулине.

Лечение моногенных форм диабета

Терапия моногенных форм диабета индивидуализированна и зависит от подтипа. Подтип глюкокиназы обычно не требует лечения, потому что дети не подвержены риску долгосрочных осложнений. Большинство пациентов с подтипами HNF-4-α и HNF-1-α отвечают на лечение сульфонилмочевиной, но некоторые в конечном итоге нуждаются в инсулине. Другие пероральные сахароснижающие препараты, такие как метформин, как правило, не эффективны.

Мониторинг уровней глюкозы и HbA1c

Регулярное обследование включает:

  • Несколько ежедневных проверок глюкозы капилярной крови

  • Измерение НЬA1c каждые 3 мес.

При СД 1 типа, уровень глюкозы крови следует измерять, используя образцы капилярной крови перед всеми приемами пищи и до перекуса перед сном. Также следует проверять уровни ночью (около 2 – 3 ночи), при подозрении на ночную гипогликемию (например, из-за гипогликемии или энергичных упражнений в течение дня, или когда повышают дозу инсулина). Поскольку физические упражнения могут снижать уровни глюкозы в течение 24 ч, уровни следует проверять чаще в те дни, когда дети делают упражнения или более активны. Чтобы предотвратить гипогликемию, дети могут увеличить потребление углеводов или понизить дозу инсулина, перед повышенной активностью. "Лечение на больничном" следует проводить при гипергликемии или болезни.

Родители должны ежедневно подробно записывать все факторы, которые могут повлиять на контроль гликемии, в том числе уровни глюкозы крови, время введения и дозы инсулина, потребление углеводов и уровень физической активности; а также любые другие релевантные факторы (например, болезнь, поздние перекусы, пропуски доз инсулина).

Системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) используют подкожный датчик для измерения уровня глюкозы в межклеточной жидкости каждые 1 - 5 минут. Системы CGM откалиброваны с учетом уровней глюкозы в капилярной крови и передают результаты беспроводным путем на устройства мониторинга и индикации, которые могут быть встроены в инсулиновую помпу или работать отдельно. Определяя случаи устойчивой гипергликемии и эпизоды повышенного риска гипогликемии, системы CGM помогают пациентам с СД 1 типа более безопасно контролировать гликемию. Все устройства позволяют устанавливать целевые уровни; сигналы предупредят пользователя, если уровень глюкозы выше или ниже целевого, и некоторые CGM, встроенные в помпу, могут приостановить введение базальной дозы до 2 ч, когда уровень глюкозы падает ниже установленного порога. Несмотря на то, что CGM устройства могут использоваться при любом режиме, их, как правило используют пациенты с инсулиновой помпой.

Так называемая "искусственная поджелудочная железа" (система доставки инсулина замкнутого контура) была одобрена FDA для пациентов от 14 лет и старше. Данные системы автоматического управления глюкозой в крови с помощью сложных компьютерных алгоритмов, которые находятся на смартфоне или аналогичном устройстве. Системы искусственной поджелудочной железы связывают с датчиком CGM и инсулиновой помпой для определения уровня глюкозы в крови и контроля доставки инсулина. Такие системы помогают более жестко контролировать дозировку инсулина и ограничить эпизоды гипергликемии и гипогликемии.

При СД 2 типа, уровень глюкозы в крови следует измерять регулярно, но, как правило, реже, чем при СД 1 типа. Частота самоконтроля уровня глюкозы крови (SMBG) должна быть индивидуализирован с учетом уровней глюкозы пациента натощак и после приема пищи, степени контроля гликемии, которая считается достижимой, и имеющихся ресурсов. Частота мониторинга должна увеличиваться, если не удается добиться контроля гликемии, во время болезни, или когда ощущаются симптомы гипогликемии или гипергликемии. Как только достигаются цели лечения, домашнее измерение, сводится к нескольким измерениям глюкозы крови натощак и после еды в неделю.

Уровни HbA1c следует измерять каждые 3 месяца при СД 1 типа и СД 2 типа, если используется инсулин или при недостаточном метаболическом контроле. В противном случае, при СД 2 типа, измерения можно проводить 2 раза в год, хотя оптимальная частота – каждые 3 месяца.

Скрининг на наличие осложнений при сахарном диабете

Пациентов регулярно обследуют на наличие осложнений в зависимости от типа сахарного диабета ({blank} Скрининг детей на наличие осложнений при сахарном диабете). Если осложнения обнаружены, последующее тестирование проводится чаще.

Таблица
icon

Скрининг детей на наличие осложнений при сахарном диабете

Осложнение

Начало скрининга

Частота скрининга

Метод

Сахарный диабет 1 типа

Глютеновая болезнь

После постановки диагноза

1- 2 года

Антитела целиакии

Дислипидемия

После постановки диагноза (как только диабет стабилизирован) у всех детей > 10 лет или если в семейном анамнезе есть случаи ранних сердечно-сосудистых заболеваний или гиперхолестеринемии

5 лет

Уровни ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов

Нефропатия

Возраст 10 лет, в пубертате, или после 5 лет диабета

1 год

Соотношение альбумин:креатинин в моче, измерение артериального давления

Нейропатия

*После постановки диагноза у всех пациентов ≥ 8 лет

Во время обычных посещений, как минимум, 1 раз в год

Клиническая оценка анамнеза (например, онемение, постоянные боли, парестезии) и объективного обследования (например, ахиллов рефлекс, вибрация, ощущение легкого прикосновения)

Ретинопатия

Исходная оценка: в течении 1-го года

Последующая оценка: в возрасте 10 лет, в пубертате или после 5 лет диабета

1 год

Расширенный осмотр офтальмолога или другим квалифицированным, опытным специалистом

Заболевание щитовидной железы

После постановки диагноза

1- 2 года

Уровни ТТГ и T4, тиреоидных антител

Сахарный диабет 2 типа

Дислипидемия

После постановки диагноза

1- 2 года

Та же, что и при СД 1 типа

Нефропатия

После постановки диагноза

1 год

Та же, что и при СД 1 типа

Нейропатия

После постановки диагноза

Во время обычных посещений, как минимум, 1 раз в год*

Та же, что и при СД 1 типа

Ретинопатия

После постановки диагноза

1 год

Та же, что и при СД 1 типа

*Четких предписаний по времени и методологии скрининга детей на нейропатии нет.

ЛПВП = липопротеины высокой плотности; ЛПНП = липопротеины низкой плотности; T4 = тироксин; ТТГ = тиреотропный гормон.

Осложнения, обнаруженные при осмотре или скрининге, сначала лечат с помощью изменения образа жизни: увеличение физической нагрузки, диетические изменения (в частности, ограничение потребления насыщенных жиров), и отказ от курения (если применимо). Дети с микроальбуминурией (соотношение альбумин/креатинин от 30 до 300 мг/г) при повторном обследовании, или с постоянной тенденцией к повышеннию артериального давления (от > 90-го до 95-го процентиля, по возрасту или > 130/80 мм рт. ст. для подростков), которые не отвечают на изменение образа жизни, как правило, нуждаются в гипотензивной терапии, наиболее часто, с использованием ингибиторов АПФ. Для детей с дислипидемией, если холестерин липопротеинов низкой плотности остается> 160 мг/дл (или > 130 мг/дл плюс один или более сердечно-сосудистых факторов риска), несмотря на изменение образа жизни, следует рассматривать применение статинов у детей> 10 лет, хотя их безопасность в долгосрочной перспективе не доказана.

Основные положения

  • СД 1 типа возникает в результате аутоиммунной атаки на бета-клетки поджелудочной железы, что приводит к полному отсутствию инсулина; на его долю приходится две трети новых случаев СД у детей и он может возникнуть в любом возрасте.

  • СД 2 типа обусловлен резистентностью к инсулину и относительным дефицитом инсулина из-за сложного взаимодействия многих генетических и внешних факторов (в частности, ожирения); его частота среди детей растет, и он возникает после полового созревания.

  • У большинства детей появляются симптомы гипергликемии без ацидоза, длительностью от нескольких дней до нескольких недель (частое мочеиспускание, полидипсия и полиурия); у детей с СД 1 типа и, изредка, СД 2 типа, болезнь может начинаться с ДКА.

  • Скрининг детей без клинических проявлений, находящихся в группе риска по СД 2 типа или преддиабету.

  • Все дети с СД 1 типа нуждаются в лечении инсулином; интенсивный контроль гликемии помогает предотвратить отдаленные осложнения, но увеличивает риск гипогликемии.

  • Детей с СД 2 типа, изначально лечат метформином и/или инсулином; хотя большинство детей, нуждающихся в инсулине на момент постановки диагноза, могут успешно перейти на терапию метморфином, примерно половине в конечном итоге будет необходимо лечение инсулином.

  • Психосоциальные проблемы могут привести к ухудшению контроля гликемии из-за отсутствия соблюдения к диете и режиму введения лекарств.

  • Дозы инсулина подбирают на основе частого мониторинга глюкозы, ожидаемого потребления углеводов и уровня физической активности.

  • Дети подверженны риску микрососудистых и макрососудистых осложнений СД, которые стоит иметь ввиду и проводить регулярные скрининг-тесты.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ