Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гипертиреоз у детей грудного и младшего возраста

Авторы:

Andrew Calabria

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Последнее изменение содержания окт 2018

Гипертиреоз – чрезмерное образование гормонов щитовидной железы. Диагноз ставят на основании тестирования функций щитовидной железы (например, определения свободного сывороточного тироксина, тиреотропного гормона). Лечение проводят с помощью метимазола и, иногда, радиоактивного йода или хирургической операции.

Этиология

У младенцев гипертиреоз редок, но потенциально опасен для жизни. Он развивается у плодов женщин с текущей или предшествующей Базедовой болезнью. У пациентов с болезнью Грейвса вырабатываются аутоантитела против рецептора тиреотропного гормона (ТТГ), и эти аутоантитела черезмерно симулируют продукцию гормонов щитовидной железы путем связывания с рецепторами ТТГ в щитовидной железе. Эти антитела проникают через плаценту и вызывают гиперфункцию щитовидной железы у плода (внутриутробная болезнь Грейвса), что может привести к гибели плода или преждевременным родам. Поскольку у младенцев после рождения антитела исчезают, неонатальная болезнь Грейвсе, как правило, носит временный характер. Однако, поскольку скорость выведения колеблется, длительность неонатальной болезни Грейвса колеблется.

У детей и подростков болезнь Грейвса является причиной тиреотоксикоза в > 90%. Менее распространенные причины включают: автономно функционирующие токсические узелки, преходящий гипертиреоз в ранней фазе тиреоидита Хашимото с последующим гипотиреозом (хашитоксикоз) или побочные эффекты лекарственных препаратов (например, амиодарон-индуцированный гипертиреоз). Иногда переходящий гипертиреоз может быть вызван инфекциями, в том числе бактериальными (острый тиреоидит) и вирусными (подострый тиреоидит) инфекциями; бактериальные агенты включают: Staphylococcus aureus, S. epidermis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Escherichia coli и Clostridium septicum. Предрасполагающие факторы острого тиреоидита у детей включают врожденные аномалии (например, персистирующий свищ грушевидного синуса) и ослабленный иммунный статус. У детей препубертатного возраста с болезнью Грейвса обычно возникает изолированный токсикоз трийодтиронина (T3), но если диагноз устанавливают не сразу, у них могут появиться высокие уровни свободного сывороточного тироксина (T4 ) и высокие титры антител против рецептора ТТГ. Некоторые из антител против рецептора ТТГ являются стимулирующими, а некоторые блокирующими; соотношение между уровнями этих антител может определить тяжесть болезни Грейвса.

Клинические проявления

У детей грудного возраста симптомы и признаки гипертиреоза включают раздражительность, проблемы с кормлением, гипертонию, тахикардию, экзофтальм, зоб ({blank} Врожденный зоб), выступающие лобные бугры и микроцефалию. Другие ранние симптомы представлены нарушением развития, рвотой и диареей. Больные младенцы почти всегда выздоравливают в течение 6 месяцев; редко дольше. Начало и тяжесть симптомов также зависят от того, принимает ли мать антитиреоидные препараты. Если мать не принимает лекарств, у младенцев разивается гипертиреоз при рождении; если мать принимает лекарства, у младенцев не развивается гипертиреоз, пока препараты не метаболизируются (примерно через 3 - 7 дней). Более 95% детей, рожденных от матерей с болезнью Грейвса, демонстрируют выраженные симптомы в течение первого месяца жизни; довольно редко проявление симптомов откладывается на второй месяц.

Признаки тиреотоксикоза (например, нарушение внутриутробного роста, тахикардия [> 160 уд./мин], зоб) могут быть обнаружены у плода еще в 2 триместре беременности. Если фетальный тиреотоксикоз не обнаружен до неонатального периода, ребенок может серьезно пострадать; возможные проявления включают: краниосиностоз (преждевременное слияние черепных швов), нарушение интеллекта, задержку роста и низкорослость. Смертность может достигать 10–15%.

У детей и подростков, симптомы приобретенной Базедовой болезни могут включать нарушения сна, гиперактивность, эмоциональную лабильность, заметное снижение концентрации и успеваемости в школе, непереносимость жары, потоотделение, усталость, потерю веса, учащение дефекации, тремор и сердцебиение. Признаки включают диффузный зоб, тахикардию и гипертонию. Офтальмопатия Грейвса встречается у одной трети детей. Хотя глазные симптомы менее выражены, чем у взрослых, дети могут иметь отставание века, красные или выпуклые глаза, иногда с проптозом (экзофтальм). Дети и подростки при обследовании могут иметь изменения роста, в том числе ускорение роста и увеличение костного возраста; однако период полового созревания чаще задержан, чем преждевременен.

Острый тиреоидит может начинаться с внезапного появления симптомов гипертиреоза, болезненности над щитовидной железой и лихорадки. Около 10% пациентов с острым тиреоидитом имеют гипертиреоз. Многие из них имеют лейкоцитоз со сдвигом влево. При подостром тиреоидите эти проявления присутствуют, но менее выражены и, иногда развиваются после вирусного заболевания; лихорадка может длиться в течение нескольких недель.

Тиреотоксический криз – редкое, серьезное осложнение у детей с гипертиреозом, которое может проявляться чрезмерной тахикардией, гипертермией, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью и делирием, переходящим в кому и смерть.

Диагностика

  • Функциональные тесты щитовидной железы

  • Иногда УЗИ щитовидной железы или радионуклидное сканирование

У детей грудного возраста можно подозревать наличие гипертиреоза, когда у матери ребенка диагностирован (или в анамнезе) диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) и высокие титры стимулирующих антител, направленных против рецептора ТТГ (тиреоидстимулирующие иммуноглобулины [TSI] или антитела против рецептора ТТГ [TRAb]), что подтверждено измерениями сывороточного T4, свободного Т4, T3 и ТТГ. Для диагностики болезни Грейвса можно провести анализ на TSI и TRAb. Анализ TSI измеряет уровень только стимулирующих антител, тогда как TRAb измеряет уровень как стимулирующих, так и блокирующих антител к рецепторам ТТГ. TRAb могут быть использованы вместо TSI, поскольку новые анализы высоко чувствительны при диагностике гипертиреоза и имеют более быстрый срок получения результатов. Поскольку симптомы гипертиреоза могут быть неспецифическими, новорожденные, которые рождаются у матерей с болезнью Грейвса, подвержены риску развития гипертиреоза и должны быть объектом наблюдения путем измерения уровней T4 и ТТГ на 3–5 дни жизни, а затем на 10–14 дни жизни. При условии отсутствия биохимических нарушений младенцев следует наблюдать с клинической точки зрения до возраста 2–3 месяцев жизни, чтобы идентифицировать тех из них, у кого наблюдаются отклонения (1).

Диагностика у детей старшего возраста и подростков аналогична таковой у взрослых, и также включает исследование функций щитовидной железы (см. Диагностика гипертиреоза [diagnosis of hyperthyroidism]) и измерение TSI/TRAb. В отличие от обследования на гипотиреоз, показатель T3 имеет важное значение, потому как в начале болезни Грейвса T3 может подняться прежде увеличения уровня T4. Многие специалисты проводят УЗИ щитовидной железы у детей старшего возраста с гипертиреозом и асиметрией щитовидной железы, негативным анализом на антитела к рецепторам TSI/TRAb, или пальпируемым узелковым утолщением. Ультразвуковое исследование или КТ также может помочь определить локализацию абсцесса или выявить врожденные аномалии. Если подтверждается наличие узелка, показаны тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) и радионуклидное сканирование (99mТс пертехнетат или 123I), чтобы исключить автономно функционирующие токсические узелки или сопутствующий дифференцированный рак щитовидной железы. ТАПБ может также помочь дифференцировать острую форму тиреоидита от подострой и определить бактериальную чувствительность для соответствующего спектра действия антибиотиков.

Справочные материалы по диагностике

Лечение

  • Антитиреоидные препараты

  • Иногда применение радиоактивного йода или хирургическое вмешательство

Младенцам дают антитиреоидные преараты, как правило, метимазол 0,17 - 0,33 мг/кг перорально 3 раза/день, иногда с бета-блокатором (например, пропранололом 0,8 мг/кг перорально 3 раза/день, атенололом 0,5-1,2 мг/кг перорально 1 или 2 раза/день) для снятия симптомов. Недавно было установлено, что пропилтиоурацил, другой антитиреоидный препарат, иногда вызывает тяжелую печеночную недостаточность, поэтому он больше не является препаратом первой линии, но он может быть использован в особых случаях, таких как тиреотоксический криз. Лечение гипертиреоза должно тщательно контролироваться и останавливаться при завершении болезни. (О лечения болезни Грейвса во время беременности, {blank} Заболевания щитовидной железы во время : Базедова болезнь).

У старших детей и подростков лечение сходно с лечением гипертиреоза у взрослых и включает антитиреоидные препараты, а иногда радикальную терапию с применением радиоактивного йода или хирургической операции. Бета-блокаторы, такие как атенолол или пропранолол, могут быть использованы для лечения гипертонии и тахикардии. Вероятность ремиссии у детей, получавших антитиреоидные препараты составляет 35%, она ниже чем у взрослых (50%) и определяется как отсутствие рецидива ≥ 12 месяцев после прекращения приема антитиреоидных препаратов.

Радикальная терапия может быть необходима для пациентов, у которых не наступает ремиссия после 18-24 месяцев, антитиреоидной терапии, у которых развиваются побочные действия лекарств, или которые не соблюдают антитиреоидную терапию. Характеристики, указывающие на более низкую вероятность ремиссии включают раннее начало болезни (например, в препубертатном возрасте по сравнению с пубертатным), более высокие уровни гормонов щитовидной железы в начальной стадии, увеличение щитовидной железы (> 2,5 раза от возрастной нормы), и стойкое повышение титра антител к ТТГ-рецептору. Как применение радиоактивного йода, так и хирургическая операция являются эффективными методами радикальной терапии с целью вызвать гипотиреоз. Однако, радиоактивный йод, как правило, не используется у детей младше 10 лет, и часто бывает не эффективен, если щитовидная железа большая. Таким образом, операция предпочтительна для детей и подростков с этими факторами.

Если у детей и подростков обнаружены автономно функционирующие токсические узелки, рекомендуется хирургическое иссечение.

Лечение острого тиреоидита включает пероральные или внутривенные антибиотики (амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорины для пациентов с аллергией на пенициллин), но идеально основываться на бактериальной чувствительности образца, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии. Может быть необходимо хирургическое лечение (например, дренирование абсцесса или пластика фистулы). Подострый тиреоидит проходит без лечения, а для обезболивания используются нестероидные противовоспалительные препараты. Антитиреоидные препараты не показаны, но для купирования симптомов могут быть использованы бета-блокаторы.

Основные положения

  • Гипертиреоз у младенцев, как правило, вызван трансплацентарной передачей тиреотропных антител от матери с болезнью Грейвса.

  • Гипертиреоз у детей старшего возраста и подростков, как правило, вызван болезнью Грейвса.

  • Существует множество проявлений гипертиреоза, в том числе тахикардия, гипертония, потеря веса, раздражительность, снижение концентрации внимания и успеваемости в школе и нарушения сна.

  • Диагноз выставляется на основе уровней тироксина (T4), свободно T4, трийодтиронина (T3), и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови; для подтверждения болезни Грейвса могут быть использованы и тиреоидстимулирующие иммуноглобулины [TSI] и антитела против рецептора ТТГ [TRAb].

  • Если наблюдаются значительные пальпируемые аномалии щитовидной железы, то необходимо провести УЗИ.

  • Для лечения используют метимазол, а для купирования симптомов – бета-блокаторы; однако, только в 35% случаев гипертиреоза, развившегося после периода новорожденности, применение антитиреоидных препаратов приводит к ремиссии, и пациентам может потребоваться радикальная терапия с использованием радиоактивного йода или хирургической операции.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ