Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обследование и уход за нормальными новорожденными

Авторы:

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания сен 2019
Ресурсы по теме

Весь персонал обязательно должен мыть руки в целях предотвращения передачи инфекции.

Активное участие в родах матери вместе с партнером помогает им адаптироваться к воспитанию детей.

Первые несколько часов

Сразу после рождения необходимо оценить дыхательное усилие новорожденного, частоту сердечных сокращений, цвет кожных покровов, мышечный тонус, рефлекторную возбудимость; все эти показатели являются ключевыми компонентами шкалы Апгар и определяются спустя 1 минуту и 5 минут после рождения ({blank} Шкала Апгар). Оценки по шкале Апгар между 8 и 10 показывают, что новорожденный делает плавный переход к внеутробной жизни; оценки до () 7 баллов на протяжении 5 минут после рождения (особенно, сохраняющиеся более 10 минут) связаны с более высокой неонатальной заболеваемостью и смертностью. У многих нормальных новорожденных выражен цианоз на 1-ой минуте после рождения, который проходит через 5 минут. Цианоз неясной этиологии может указывать на врожденные сердечно-легочные аномалии или угнетение центральной нервной системы (ЦНС).

В дополнение к оценке по шкале Апгар, новорожденных необходимо обследовать на наличие серьезных пороков развития (например, косолапости, полидактилии) и других важных аномалий (например,шумов в сердце). В идеале оценку нужно проводить под источником тепла в присутствии членов семьи.

Таблица
icon

Шкала Апгар

Баллы*

Критерии

Мнемонический

0

1

2

Цвет

Проявления

Весь синий, бледный

Розовое тело, синие конечности

Все розовое

Частота сердечных сокращений

Пульс

Отсутствует

< 100 ударов/минуту

> 100 ударов/минуту

Рефлекторный ответ на носовой катетер/тактильную стимуляцию

Гримаса

Нет

Гримаса

Чихание, кашель

Мышечный тонус

Активность

Хромота

Некоторое сгибание конечностей

Активный

Дыхание

Дыхание

Отсутствует

Нерегулярное, медленное

Хороший, плачет

* Общая оценка 7-10 за 5 минут считается нормальной; 4-6 - промежуточной, и 0-3 - низкой.

Профилактические вмешательства включают нанесение в оба глаза антибактериального препарата (например, 0,5% эритромицина -полоску мази длиной 1 см, 1% тетрациклина – полоску мази длиной 1 см, 1%-ный раствор нитрата серебра -2 капли, а в некоторых странах – капли 2,5% Повидон-йода) для предотвращения гонококковой и хламидийной офтальмии, а также введение витамина K по 1 мг внутримышечно, чтобы предотвратить геморрагическую болезнь новорожденных (см. Дефицит витамина К).

Затем новорожденного купают, укутывают и приносят родителям. Голова новорожденного должна быть покрыта шапочкой для предотвращения потерь тепла. Следует поощрять совместное пребывание матери и новорожденного, а также раннее грудное вскармливание, поскольку при этом семья может познакомиться с новорожденным и получить необходимую информацию от сотрудников во время пребывания в стационаре. Грудное вскармливание, скорее всего, будет успешным, если семье оказывают частую и адекватную поддержку.

Первые несколько дней

Объективный осмотр новорожденного

Тщательный врачебный осмотр следует провести в течение 24 часов. Проведение осмотра в присутствии матери и других членов семьи позволяет им задавать вопросы, а врачу-консультанту отметить физические особенности ребенка и дать родителям руководство к действию.

Основные измерения включают определение длины, массы и окружности его головы (см. также Параметры роста новорожденных (Growth Parameters in Neonates)). Длину тела измеряют от макушки до пяток; нормальные значения зависят от внутриутробного возраста и должны быть нанесены на стандартную карту физического развития. Если срок беременности точно не известен или ребенок выглядит слишком большим для своего гестационного возраста или слишком маленьким для своего гестационного возраста, в таких случаях гестационный возраст может быть более точно установлен с помощью определения физических и нервно-мышечных показателей ({blank} Оценка внутриутробного возраста - новая шкала Баллард). Эти методы, как правило, позволяют определить возраст с погрешностью ± 2 недели, однако у новорожденных с патологиями эти методы менее надежны.

Оценка внутриутробного возраста - новая шкала Баллард

Баллы, полученные при нервно-мышечной и физической оценке, добавляются к общему баллу. (По материалам Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. The Journal of Pediatrics 119(3):417–423, 1991; used with permission of the CV Mosby Company.)

Оценка внутриутробного возраста - новая шкала Баллард

Многие врачи начинают с обследования сердца и легких с последующим систематическим общим обследованием, обращая внимание, в частности, на наличие признаков родовой травмы и врожденных аномалий.

Кардиореспираторная система

Сердце и легкие оценивают, когда ребенок находится в состоянии покоя.

Врач должен определить область грудной клетки, где тоны сердца выслушиваются громче, чтобы исключить декстрокардию. Проверяют частоту сердечных сокращений (нормальная: 100–160 уд/минуту) и ритм сердцебиения. Ритм должен быть регулярным, хотя нерегулярный ритм, обусловленный незрелостью предсердий или желудочков, не является редкостью. Шум в сердце, услышанный в первые 24 часа, чаще всего вызван незаращением артериального протока. Ежедневное обследование сердца подтверждает исчезновение этого шума, как правило, в течение 3 дней.

Проверяют пульс на бедренной артерии и сравнивают его с пульсом на плечевой артерии. Слабый пульс или задержка пульса на бедренной артерии предполагает коарктацию аорты или другую обструкцию выходного тракта левого желудочка. Центральный цианоз означает врожденный порок сердца, болезнь легких или сепсис.

Оценку дыхательной системы проводят путем подсчета числа актов дыхания в течение 1 минуты, поскольку дыхание у новорожденных нерегулярное; нормальная частота составляет 40–60 вдохов в минуту. Стенка грудной клетки должна быть проверена на предмет симметрии, и шумы легких должны быть одинаковы по всей грудной клетке. Кряхтение, раздувание крыльев носа и ретракции являются признаками rдыхательной недостаточности.

Голова и шея

В родах при теменном предлежании плода голова обычно деформируется с наезжанием костей черепа на черепные швы, а также выражена некоторая отечность и экхимоз волосистой части головы (родовая опухоль). При тазовом предлежании голова меньше изменяется, c образованием отека с экхимозов в предлежащей части (т.е. на ягодицах, половых органах или ногах). Диаметр родничка варьируется от размера кончика пальца до нескольких сантиметров. Передний родничок больших размеров и задний родничок размером больше кончика пальца могут быть признаками гипотиреоза.

Кефалогематома обнаруживается часто; кровь скапливается между надкостницей и костью, образуя опухоль, которая не пересекает линии шва. Это может произойти в области одной или обеих теменных костей, а иногда и над затылком. Кефалогематомы обычно не видны, пока не спадет отек мягких тканей; они постепенно исчезают в течение нескольких месяцев.

Оценку размера и формы головы проводят для выявления врожденной гидроцефалии.

Многочисленные генетические синдромы обуславливают возникновение черепно-лицевых аномалий. Лицо проверяют на симметрию и нормальное развитие, в особенности, нижней челюсти, нёба, ушных раковин и внешних слуховых каналов.

Исследование глаз легче проводить на следующий день после рождения, потому что процесс появления на свет вызывает отек вокруг век. Глаза должны быть проверены на красный рефлекс, его отсутствие может означать наличие глаукомы, катаракты или ретинобластомы. Субконъюнктивальные кровоизлияния являются распространенным явлением и вызваны сдавлением во время родов.

Низко расположенные уши могут указывать на генетические аномалии, включая трисомию 21 (синдром Дауна). Плохо сформированные ушные раковины, внешний слуховой канал или оба этих признака могут наблюдаться при многих генетических синдромах. Врачи должны искать во внешнем ухе ямочки или небольшие выросты, которые иногда ассоциируются с потерей слуха и почечными расстройствами.

Врач должен осмотреть и пальпировать небо, для проверки на наличие дефектов мягкого или твердого неба. Оролицевые расщелины являются одними из самых распространенных врожденных дефектов. Некоторые новорожденные рождаются с эпулисом (доброкачественная гамартома десны), при большом размере опухоль может вызвать сложности грудного вскармливания и затруднить дыхание. Эти поражения могут быть удалены; они не возникают повторно. Некоторые новорожденные рождаются с первичными или врожденными зубами. Врожденные зубы не имеют корней, и их нужно удалить, чтобы предотвратить их выпадение и возможную аспирацию. Кистозные включения, называемые жемчужинами Эпштейна, могут проявляться на нёбе.

При осмотре шеи врач должен поднять ребенку подбородок для поиска аномалий, таких как кистозные гигромы, зоб и остатки жаберной дуги. Кривошея может быть вызвана грудино-ключично-сосцевидной гематомой вследствие родовой травмы.

Брюшная полость и таз

Живот должен быть круглым и симметричным. Ладьевидный живот может указывать на наличие диафрагмальной грыжи, позволяющей кишечнику внутриутробно проникать через диафрагму в грудную полость; в результате может развиться гипоплазия легких и послеродовой респираторный дистресс. Асимметричный живот может свидетельствовать о наличии объемного образования в брюшной полости.

Спленомегалия говорит о врожденной инфекции или гемолитической анемии.

Почки могут пальпироваться при глубокой пальпации; левую почку легче нащупать, чем правую. Большие почки могут указывать на наличие непроходимости, опухоли или поликистоза.

Печень в норме пальпируется на 1–2 см ниже края реберной дуги. Пупочная грыжа вследствие слабости мышц пупочного кольца является частым симптомом, но редко бывает серьезной. Должно быть подтверждено наличие нормально расположенного, проходимого ануса.

У мальчиков необходимо обследовать пенис на наличие гипоспадии или эписпадии. У доношенных мальчиков яички должны располагаться в мошонке (см. Крипторхизм). Припухлость мошонки может свидетельствовать о наличии гидроцеле, паховой грыжи или реже о перекруте яичка. При гидроцеле мошонка просвечивается. Перекрут требует срочного хирургического вмешательства, вызывает экхимоз и отечность.

У доношенных девочек половые губы выступают. Слизистые вагинальные и серозно-геморрагические выделения (псевдоменструации) являются нормальным проявлением; они возникают в результате воздействия материнских гормонов в утробе матери и прекращаются при рождении. Иногда присутствует небольшой вырост на ткани девственной плевы задней уздечки половых губ, возникающий, как считается, из-за стимулирующего воздействия гормонов матери, однако он исчезает в течение нескольких недель.

Наружные половые органы промежуточного типа (признак интерсексуальности) могут указывать на наличие нескольких редких патологий (например, врожденную гиперплазию надпочечников, дефицит 5-альфа-редуктазы, синдром Кляйнфельтера, синдром Тернера или синдром Свайера). Направление к эндокринологу показано для оценочного обсуждения с семьей преимуществ и рисков немедленного или отсроченного определения пола.

Опорно-двигательный аппарат

Конечности исследуют на наличие деформаций, ампутации (неполные или отсутствующие конечности), контрактур и аномалий развития. Паралич плечевого нерва вследствие родовой травмы может проявляться ограниченными или непроизвольными движениями руки на стороне поражения, иногда с приведением и внутренней ротацией плеча и пронацией предплечья.

Позвоночник осматривают для выявления признаков расщепления позвоночных дуг, особенно оголенных мозговых оболочек, спинного мозга или и того и другого (менингомиелоцеле).

Ортопедический осмотр включает пальпацию длинных костей для выявления родовой травмы (особенно переломов ключицы), но с фокусированием на выявлении дисплазии тазобедренного сустава. Факторы риска развития дисплазии включают женский пол, тазовое предлежание плода, беременность двумя плодами и положительный семейный анамнез. Приемы Барлоу и Ортолани используются для оценки на наличие дисплазии. Эти приемы должны быть проведены, когда новорожденные находятся в покое. Для обоих упомянутых приемов изначальное положение одинаковое: новорожденных укладывают на спину, бедра и колени согнуты под углом 90° (стопы не касаются кровати), ноги направлены к врачу, который помещает указательный палец на большой вертел бедренной кости, а большой палец на малый вертел бедренной кости.

Во время выполнения приема Барлоу врач приводит бедро (т. е. колено перемещается вдоль всего тела), нажимая на бедро сзади. Щелкающий звук указывает, что головка бедра выходит из вертлужной впадины; прием Ортолани позволяет вернуть ее на место и подтверждает диагноз.

Во время выполнения приема Ортолани бедро возвращают в исходное положение, а затем обследуемое бедро отводят (т. е. колено перемещают от средней линии в положение лягушачьих лапок на столе для обследований) и осторожно толкают вперед. Пальпируемый щелчок, исходящий от головки бедренной кости при ее отведении, означает перемещение уже дислоцированной головки бедренной кости в вертлужную впадину и означает положительный результат теста на дисплазию тазобедренного сустава.

Приемы могут быть ложноотрицательными у младенцев > 3 месяцев и старше из-за гипертонуса мышц бедра. Если результат обследования сомнителен или младенец относится к группе высокого риска (например, девочки, находившиеся в тазовом предлежании), должно быть проведено УЗИ бедра в возрасте 4–6 недель; некоторые эксперты рекомендуют скрининговое УЗИ в возрасте 4–6 недель всем младенцам с факторами риска.

Нервная система

Оцениваются внешний вид новорожденного, уровень настороженности, движения конечностей и рефлексы. Как правило, выявляются рефлексы новорожденных, в т ч рефлекс Моро, сосательный и корневой рефлексы:

  • Рефлекс Моро: реакция испуга, которую вызывают, потянув слегка младенца за руки от кровати и внезапно отпустив. В ответ на это новорожденный раздвигает руки с расставленными пальцами, сгибает бедра и плачет.

  • Корневой рефлекс и другие рефлексы орального автоматизма: при поглаживании щеки или края губ новорожденный поворачивает голову в сторону прикосновения и открывает рот.

  • Сосательный рефлекс: чтобы вызвать этот рефлекс, используют соску или палец в перчатке.

Эти рефлексы присутствуют в течение нескольких месяцев после рождения и являются маркерами нормального формирования периферической нервной системы.

Кожа

Кожа новорожденного обычно красноватая; синюшность пальцев рук и ног обычно выражена в первые несколько часов. Первородная смазка покрывает большинство новорожденных после > 24 недель беременности. В течение нескольких дней часто развиваются сухость и шелушение, особенно в области складок на запястьях и лодыжках.

Петехии могут возникнуть в участках, травмированных во время родов, таких как лицо, когда оно является предлежащей частью; однако новорожденных с диффузными петехиями необходимо обследовать на наличие тромбоцитопении.

Многие новорожденные имеют токсическую эритему, доброкачественную сыпь с эритематозным основанием и папулами белого или желтого цвета. Эта сыпь обычно появляется через 24 часа после рождения, покрывает все тело и может сохраняться до 2 недель.

Скрининговые тесты для новорождённых

Рекомендации по скринингу зависят от клинического контекста и государственных стандартов.

Определение группы крови показано, если мать имеет кровь группы 0 или резус-отрицательную или когда присутствуют минорные антигены крови, поскольку в этом случае существует риск гемолитической болезни новорожденных ({blank} Эритробластоз плода).

Всех новорожденных обследуют для выявления желтухи во время пребывания в больнице и перед выпиской. Риск возникновения гипербилирубинемии оценивают с помощью критериев риска, определения уровня билирубина или обоих методов. Уровень билирубина может быть определен чрескожно или в сыворотке крови. Во многих больницах проводят скрининг всех новорожденных с использованием предиктивной номограммы для определения риска возникновения экстремальной гипербилирубинемии. Последующее ведение зависит от возраста на момент выписки, уровня билирубина перед выпиской и/или скорости повышения билирубина в период между измерениями, а также риска развития желтухи.

В большинстве стран проводят тесты на специфические наследственные заболевания, включая фенилкетонурию, тирозинемию, недостаточность биотинидазы, гомоцистинурию, болезнь кленового сиропа, галактоземию, врожденную гиперплазию надпочечников, серповидно-клеточную анемию и гипотиреоз. В некоторых странах также включают в обследование тесты на наличие муковисцидоза, патологий окисления жирных кислот, других органических ацидемий и тяжелого комбинированного имунодефицита.

Скрининг на ВИЧ обязателен в некоторых странах и показан детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями или матерями, входящими в группу с поведением, обусловливающим высокий риск развития ВИЧ-инфекции.

Токсикологический скрининг показан при наличии любого из следующих условий: употребления матерью наркотиков в анамнезе, необъяснимой отслойкой плаценты, необъяснимых преждевременных родов, плохого пренатального ухода или доказательств наркотического синдрома отмены у новорожденных.

Скрининг для выявления критического врожденного порока сердца (КВПС) методом пульсовой оксиметрии в настоящее время является частью стандартной процедуры обследования новорожденных. Ранее новорожденные обследовались на наличие КВПС методом пренатальной ультрасонографии и при помощи врачебного осмотра, но этот подход во многих случаях не обеспечивал выявление КВПК, что приводило к увеличению заболеваемости и смертности. Скрининг проводится через 24 часа и более после рождения младенца, и результат классифицируется как положительный, если:

  • любой результат измерения насыщения кислородом составляет < 90%;

  • Результаты 3-х отдельных измерений насыщения кислородом на правой руке и правой ноге с интервалом в 1 час составляют < 95%.

  • Абсолютная разница насыщения кислородом между показателями, снятыми с правой руки (предуктальное измерение) и правой ноги (постдуктальное измерение) по результатам 3-х отдельных измерений с интервалом в 1 час составляет > 3%.

Всем новорожденным в случае положительного результата скрининга необходимо провести дополнительное обследование, включающее рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию и эхокардиографию. Об этих результатах следует уведомить педиатра, наблюдающего данного новорожденного; кроме того, может потребоваться обследование у кардиолога.

Аудиологический скрининг различается в зависимости от страны. Нарушение слуха является одним из наиболее частых врожденных дефектов. Порядка 3/1000 младенцев рождается с умеренным, средним или тяжелым нарушением слуха. Особенно часто нарушение слуха выявляют у новорожденных, поступивших в реанимационное отделение сразу после рождения. В настоящее время в некоторых штатах скрининг проводят только новорожденным с высокоим риском ({blank} Факторы высокого риска развития нарушения слуха у новорожденных), в других же штатах в скрининг включают всех новорожденных. Первоначальный скрининг часто проводят с использованием ручных устройств, чтобы проверить на эхо-сигналы, вырабатываемые слуховым анализатором в ответ на мягкий щелчок (отоакустическая эмиссия); если этот тест показывает ненормальные результаты, проводят тест-ответ слухового отдела ствола мозга (ТОСОСМ). В некоторых учреждениях используют ТОСОСМ-тестирование в качестве первичного скринингового теста. Может потребоваться дальнейшее обследование сурдологом.

Таблица
icon

Факторы высокого риска развития нарушения слуха у новорожденных

Фактор

Детали

Масса тела при рождении

< 1 500 г

Шкала Апгар

7 за 5 минут

Билирубин в сыворотке крови

> 22 мг/дл (> 376 мкмоль/л) у новорожденных с массой тела при рождении > 2000 г

> 17 мг/дл (> 290 микромоль/л) у новорожденных с массой тела при рождении < 2000 г

Заболевания

Перинатальная аноксия или гипоксия

Судороги или эпизоды апноэ

Врожденные инфекции

Инфекция Herpes simplex

Материнское воздействия

Аминогликозиды

Семейный анамнез

Ранняя потеря слуха у родителя или близкого родственника

Регулярный уход и наблюдение за младенцами

Новорожденных можно купать (по желанию родителей) после того, как их температура стабилизируется на уровне 37° С в течение 2 часов.

Зажим с пуповины может быть снят, когда она высыхает, как правило, через 24 часа. Уход за пупочной раной направлен на снижение риска возникновения пупочной инфекции (омфалита). Пупочная культя должна быть чистой и сухой; другие меры ухода зависят от условий проведения родов. При больничных родах (или правильно организованных родах в домашних условиях), когда пуповина пережимается и перерезается в асептических условиях, достаточно содержать пуповину в сухости или промывать ее водой с мылом; местнодействующие средства не уменьшают риск инфекции. Тем не менее, если пережатие и/или перерезание пуповины проводится не в асептических условиях (например, в некоторых развивающихся странах, при внезапных внебольничных родах), обработка пуповины местным антисептическим средством (например, хлоргексидином) снижает риск омфалита и неонатальной смертности. Пуповину следует ежедневно осматривать на предмет покраснения или выделений.

По желанию семьи, в течение первых нескольких дней жизни младенца можно безопасно провести обрезание с использованием местной анестезии. Обрезание должно быть отложено, если мать принимала антикоагулянты или аспирин, при наличии семейного анамнеза нарушения свертываемости крови или если у новорожденного имеется смещение мочеиспускательного канала, гипоспадия или любая другая аномалия в области головки или пениса (потому что крайняя плоть может быть использована в дальнейшем при ходе пластических реконструктивных операций). Обрезание не следует делать, если у новорожденного имеется гемофилия или другое нарушение свертываемости крови.

Большинство новорожденных теряют 5–7% массы тела в течение первых нескольких дней жизни, преимущественно из-за потерь жидкости с мочой и из-за выхода мекония, потери первородной казеозной массы и высыхания пуповины.

В первые 2 дня моча может окрашивать подгузник оранжевым или розовым цветом из-за наличия в моче кристаллов уратов, являющихся нормальным результатом концентрации мочи. У большинства новорожденных мочеиспускание происходит в течение 24 часов после рождения, среднее время до 1-го мочеиспускания составляет от 7 до 9 часов после рождения, и у большинства оно происходит не менее 2 раз на 2-е сутки жизни. Задержка мочеиспускания более распространена среди новорожденных мальчиков и может быть результатом плотно сомкнутой крайней плоти; неспособность новорожденного мальчика произвести мочеиспускание может указывать на наличие клапанов задней уретры. Обрезание откладывают по крайней мере до момента после первого мочеиспускания; его отсутствие в течение 12 часов после завершения процедуры может указывать на наличие осложнений.

Если меконий не вышел в течение 24 часов, врач должен обследовать новорожденного на наличие анатомических аномалий, таких как неперфорированный анус, болезнь Гиршпрунга и муковисцидоз (которые способны привести к мекониевой непроходимости кишечника).

Выписка из больницы

Новорожденных, выписываемых в течение 48 часов после пребывания в больнице, нужно дополнительно наблюдать в течение 2–3 дней, для оценки эффективности вскармливания (грудногоили искусственного), гидратации и наличие желтухи (у детей группы повышенного риска). Наблюдение за новорожденными, выписанными после 48 часов, должно основываться на факторах риска, включая риск желтухи и проблем с грудным вскармливанием, а также любых других выявленных проблем.

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ