Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Корь

(Rubeola; Morbilli; 9-дневная корь)

Авторы:

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Последнее изменение содержания авг 2019
Ресурсы по теме

Корь – высококонтагиозная вирусная инфекция, которая наиболее распространена среди детей. Она характеризуется лихорадкой, кашлем, острым ринитом, конъюнктивитом, энантемой (пятнами Коплика) на слизистой оболочке полости рта и пятнисто-папулезной сыпью, которая распространяется цефалокаудально. Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Лечение носит поддерживающий характер. Вакцинация крайне эффективна.

Большинство инфицирующих человека вирусов способны инфицировать как взрослых, так и детей, они обсуждаются в других разделах РУКОВОДСТВА. Вирусы со специфическим воздействием на новорожденных обсуждаются в Инфекционные заболевания в периоде новорожденности. Данная глава включает в себя вирусные инфекции, которые обычно приобретаются в детском возрасте (хотя многие из них могут также оказывать влияние на взрослых).

Во всем мире корью заражаются приблизительно 20 миллионов человек и в 2017 году она явилась причиной 110 000 смертельных случаев во всем мире, прежде всего среди детей. Цифры могут кардинально изменяться в течение короткого периода времени в зависимости от статуса вакцинации населения. Корь редко встречается в США благодаря плановой вакцинации детей, а эндемическая корь была объявлена ликвидированной в США в 2000 году. Среднее число заболеваний – 63 случая в год по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) в период с 2000 по 2007г. Однако с 2011 года количество случаев в США увеличилось по сравнению с предыдущими десятилетиями, и, после кратковременного снижения, вновь резко возросло - всего за первые 6 месяцев 2019 года было зарегистрировано более 1000 случаев. Увеличение произошло в первую очередь из-за импортированных случаев с дальнейшим распространением среди невакцинированных групп. Отказ родителей от вакцинации является растущей причиной роста у детей заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин, (см. Measles Cases and Outbreaks Центра по контролю и профилактике заболеваний [CDC]).

Патофизиология

Корь вызывается парамиксовирусом и является человеческой болезнью без известного резервуара среди животных или бессимптомного носительства. Она чрезвычайно заразна; процент вторичной заболеваемости > 90% среди восприимчивых людей, попавших в очаг заражения.

Корь распространяется главным образом через выделения из носа, горла и рта во время продромальной или ранней сыпной стадии. Передача начинается за несколько дней и продолжается до нескольких дней после появления сыпи. Корь перестает быть заразной только после того, как сыпь начинает шелушиться.

Передается, как правило, крупными респираторными капельками, которые выделяются при кашле и переносятся по воздуху на небольшие расстояния. Передача может также произойти через мелкие аэрозольными капельками, которые могут переноситься воздушным путем (и таким образом вдыхаться) до 2 часов в закрытых помещениях (например, в смотровой). Передача предметами менее вероятна, чем передача воздушно-капельным путем, потому что вирус кори, как считается, выживает только в течение короткого промежутка времени на сухих поверхностях.

Младенец, у матери которого есть иммунитет к кори (например, из-за предыдущего заболевания или вакцинации), получает антитела трансплацентарно; эти антитела являются защитными для большинства младенцев в первые 6–12 месяцев жизни. Пожизненный иммунитет получает человек, перенесший инфекцию. В США практически во всех случаях корь завозится путешественниками или иммигрантами, с последующим распространением, прежде всего, среди непривитых людей.

Клинические проявления

После 7–14 дней инкубационного периода корь начинается с появления лихорадки, острого ринита, частого сухого кашля и конъюнктивита. Патогномоничные пятна Коплика появляются во время продромального периода болезни, до появления сыпи, обычно на слизистой оболочке рта напротив 1-х и 2-х верхних коренных зубов. Пятна напоминают зерна белого песка, окруженные красным ореолом. Они могут быть обширными, образуя разбросанную пятнистую эритему на слизистой оболочке рта. Развивается фарингит.

Сыпь появляется спустя 3–5 дней после первых признаков заболевания, обычно спустя 1–2 дня после того, как возникли пятна Коплика. Она обнаруживается сначала на лице спереди и ниже ушей и по сторонам шеи как неравномерные пятна, вскоре смешивающиеся с папулами. В пределах 24–48 часов сыпь распространяется по туловищу и конечностям (включая ладони и ступни) и начинает исчезать на лице. Петехии или экхимозы могут возникать при тяжелых формах болезни.

На пике болезни, температура тела пациента может превысить 40°C, сопровождаясь периорбитальным отеком, конъюнктивитом, светобоязнью, частым сухим кашлем, обширной сыпью, упадком сил и умеренным зудом. Выраженность симптомов и признаков параллельна тяжести высыпаний и эпидемии. Через 3–5 дней после снижения температуры тела больной чувствует себя лучше, и сыпь быстро исчезает, оставляя медно-коричневые пятна, сопровождаемые шелушением кожи.

Пациенты с ослабленным иммунитетом могут заболеть тяжелой формой прогрессирующей гигантско-клеточной пневмонией без сыпи.

Осложнения

Осложнения кори включают:

  • Пневмония

  • Бактериальная суперинфекция

  • Острая тромбоцитопеническая пурпура

  • Энцефалит

  • Преходящий гепатит

  • Подострый склерозирующий панэнцефалит

Пневмония наблюдается примерно у 5% пациентов, даже во время заболевания без осложнений; это частая причина смерти младенцев.

Бактериальные суперинфекции включают в себя пневмонию, ларинготрахеобронхит, а также отит среднего уха. Корь кратковременно подавляет задержку гиперчувствительности, которая может ухудшить активный туберкулез и на время предотвратить реакцию на антигены туберкулина и гистоплазмина в анализах кожи. Бактериальная суперинфекция диагностируется по соответствующим клиническим признакам, включая рецидив лихорадки, лейкоцитоз или крайнюю слабость.

Острая тромбоцитопеническая пурпура может наблюдаться после лечения инфекции и вызывать склонность к умеренному, самокупирующемуся кровотечению; в некоторых случаях кровотечение тяжелое.

Энцефалит возникает в 1/1 000 – 2 000 случаев, обычно в период от 2 дней до 2 недель после появления сыпи, часто начинаясь с возобновления высокой температуры тела, головной боли, приступов судорог и комы. В анализе спинномозговой жидкости: количество лимфоцитов 50-500/мкл и слегка повышенный уровень белка, но изначально может быть нормальный. Энцефалит может завершиться приблизительно в течение 1-й недели или прогрессирует вплоть до летального исхода.

Преходящий гепатит и диарея могут наблюдаться во время острой фазы инфекции.

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП) является редким, прогрессирующим поздним осложнением кори, завершающимся, как правило, летальным исходом.

Синдром атипичной кори является осложнением, которое наблюдается у людей, привитых вакциной против кори с оригинальным обезвреженным вирусом, которая перестала использоваться с 1968 г. Эти более старые вакцины изменили протекание заболевания у некоторых пациентов, которые были не полностью защищены и впоследствии инфицированы корью дикого типа. Проявления кори развивались более внезапно, при этом более распространенными были легочные поражения. Атипичная корь примечательна главным образом тем, что пациенты (теперь в возрасте 50 лет и старше), родившиеся во время применения этой вакцины, могут иметь в анамнезе как вакцинацию против кори, так и саму перенесенную корь.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Серологическое тестирование

  • Обнаружение вируса в культуре тканей или полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ)

Типичная корь может подозреваться у подвершегося воздействию пациента, когда есть острый ринит, конъюнктивит, светобоязнь и кашель, но чаще всего о диагнозе думают только после того, как появляется сыпь. Диагноз является обычно клиническим, при идентификации пятен Коплика или сыпи (при соответствующем клиническом контексте). Общий анализ крови не нужен, но если получен, может показать лейкопению с относительным лимфоцитозом.

Лабораторное подтверждение необходимо для органов здравоохранения для контроля за вспышкой инфекции. Это легче всего сделать выявлением наличия антитела кори IgM в сыворотке острой фазы или вирусной культурой или ОТ – ПЦР мазка из глотки, крови, мазка из носоглотки или образцов мочи. Повышение уровней антител IgG в сыворотке крови между острой фазой и стадией выздоровления очень точно, но получение этой информации задерживает диагноз. Обо всех случаях подозрения на корь нужно сообщить местному отделу здравоохранения даже до получения лабораторного подтверждения.

Дифференциальный диагноз включает в себя корь, скарлатину, сыпь от препарата (например, от фенобарбитала или сульфонамидов), сывороточную болезнь ({blank} Некоторые причины крапивницы), младенческую розеолу, инфекционный мононуклеоз и инфекционную эритему, а также инфекции эховируса и вируса Коксаки ({blank} Некоторые респираторные вирусы). Проявления болезни также могут быть схожими с синдромом Кавасаки и вызывать неясность диагноза в областях, где корь является редкой.

Некоторые из этих состояний можно отличить от типичной кори по следующим признакам:

  • Краснуха: Распознаваемый продромальный период отсутствует, лихорадка и другие общеинфекционные симптомы отсутствуют или менее выражены, заушные и подзатылочные лимфоузлы увеличены (и обычно болезненны), а продолжительность болезни короткая.

  • Сыпь от препарата: Сыпь от препарата часто напоминает сыпь кори, но продромальный период отсутствует, нет прогрессирования болезни и кашля; обычно в анамнезе – недавний прием препарата.

  • Младенческая розеола (Roseola infantum): Сыпь напоминает сыпь при кори, но редко встречается у детей старше 3 лет. Изначально температура, как правило, высокая, пятна Коплика и недомогание отсутствуют, а понижение температуры и сыпь развиваются одновременно.

Прогноз

В США смертность составляет 2/1 000, но она намного выше в развивающихся странах. Недоедание и дефицит витамина А могут предрасполагать к смертности. По оценкам ЦКЗ, по всему миру от кори ежегодно умирает около 110 000 человек, как правило, вследствие ее осложнений в виде пневмонии или энцефалита.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

  • Для детей витамин А

Лечение кори является поддерживающим, в том числе для энцефалита.

Для госпитализированных пациентов с корью должны применяться стандартные, контактные средства защиты от воздушно-капельной инфекции. Рекомендуются одноместные изоляторы для защиты от передачи воздушно-капельных инфекций, а также респираторы N95 или аналогичные средства индивидуальной защиты. Амбулаторные пациенты с корью, не имеющие других заболеваний наиболее заразны в течение 4 дней после развития сыпи, во время болезни их контакт с другими людьми должен быть строго ограничен.

Как было доказано, добавка витамина А снижала заболеваемость и смертность, вызванные корью у детей в развивающихся странах. Поскольку низкие уровни витамина А в сыворотке крови связаны с тяжелым состоянием из-за кори, прием витамина А рекомендуется для всех детей с корью. Доза принимается перорально 1 раз в день в течение 2 дней и зависит от возраста ребенка:

  • > 1 года: 200 000 международных единиц (МЕ)

  • 6 – 11 месяцев: 100 000 МЕ

  • < 6 месяцев: 50000 МЕ

У детей с клиническими признаками дефицита витамина А дополнительная доза витамина А, согласно возрасту, повторяется через 2–4 недели.

Профилактика

Живая аттенуированная вирусная вакцина от кори, свинки и краснухи обычно применяется для детей в большинстве развитых стран (также {blank} Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет и {blank} Рекомендуемый график иммунизации для детей в возрастеа 7-18 лет). Рекомендуются две дозы:

  • Первая доза рекомендуется в 12–15 месяцев, но можно и в 6 месяцев во время вспышки эпидемии кори или перед поездкой заграницу.

  • Вторая дается в возрасте 4-6 лет.

Младенцам, вакцинируемым в возрасте < 1 года, также требуется 2 последующих дозы. Вакцина обеспечивает длительный иммунитет и уменьшила заболеваемость корью в США на 99%. Вакцина вызывает легкую или бессимптомную, незаразную инфекцию. Лихорадка с температурой > 38 °C начинается спустя 5–12 дней после прививки в 5–15% случаев вакцинации и может сопровождаться сыпью. Реакции со стороны центральной нервной системы чрезвычайно редки; вакцина от кори не вызывает аутизм.

Противопоказания к вакцинации включают генерализованные раковые образования (например, лейкемия, лимфома), иммунодефицит и терапия иммунодепрессантами (например, кортикостероидами, облучением, алкилатами, антиметаболитами). ВИЧ-инфекция – противопоказание, только если иммуносупрессия тяжелая (иммунологическая категория ЦКЗ 3 с CD4 < 15%); в противном случае риски дикой кори перевешивают риск кори от живой вакцины. Причинами для отсрочки прививки являются беременность, длительный субфебрилитет или лихорадка неясного генеза, активный, запущенный туберкулез или недавнее назначение антител (таких как, цельная кровь, плазма или любой иммунный глобулин). Продолжительность медицинского отвода от вакцинации зависит от типа и дозы используемого препарата, но может быть длительностью до 11 месяцев.

Постконтактная профилактика

Предотвращение при произошедшем контакте возможно путем прививки в течение первых 3 дней. Если вакцинация должна быть отсрочена, сразу же (в течение 6 дней) применяют иммуноглобулин 0,50 мл/кг внутримышечно (максимальная доза 15 мл), а прививку проводят через 5–6 месяцев, если отсутствуют противопоказания. Взрослые пациенты с риском заражения и при этом с тяжелой степенью иммунодефицита независимо от статуса вакцинации, а также беременные женщины, не обладающие иммунитетом против кори, получают внутривенно иммуноглобулин 400 мг/кг. Иммуноглобулин нельзя вводить одновременно с вакциной.

При институциональных вспышках эпидемии (напр. в школах) лица, предрасположенные к инфицированию: те, кто отказался или не смог получить вакцинацию, а также те, кто не получил иммунный глобулин, должны быть исключены из организации, подверженной эпидемии, пока не пройдет 21 день с момента последнего случая появления сыпи. Предрасположенные к инфицированию медицинские работники должны быть освобождены от обязанностей на срок от 5 дней с момента их первого контакта с источником заражения до 21 дня после их последнего контакта, даже если они получали вторичную профилактику.

Ключевые моменты

  • Частота заболеваемости корью значительно варьируется в зависимости от уровня вакцинации населения.

  • Корь является чрезвычайно заразной, развиваясь в более чем 90% случаев после контакта с источником заражения.

  • Данное заболевание становится причиной более 110 000 смертей в год, главным образом, детей из развивающихся стран; пневмония является частой причиной, в то время как энцефалит менее распространен.

  • Лечение является преимущественно поддерживающим, однако дети также должны получать добавку витамина А.

  • Всеобщая вакцинация детей обязательна, если нет противопоказаний (напр. рак в активной фазе, использование иммунодепрессоров или ВИЧ-инфекция с острой иммунной недостаточностью).

  • Следует осуществлять вторичную профилактику для лиц, предрасположенных к инфицированию в течение 3 дней с момента контакта с источником заражения; также следует использовать вакцину при отсутствии противопоказаний, в противном случае, дается иммунноглобулин.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ