Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Нейрофиброматоз

Авторы:

M. Cristina Victorio

, MD, Northeast Ohio Medical University

Последнее изменение содержания мар 2020
Ресурсы по теме

Нейрофиброматоз - это группа заболеваний, которые имеют однотипные клинические проявления, но, как предполагают в настоящее время, вызваны различными генетическими причинами. Это заболевание характеризуется развитием различных типов доброкачественных или злокачественных опухолей, которые затрагивают центральные или периферические нервы, и часто приводит к возникновению пигментных пятен на коже, а иногда и к другим проявлениям. Диагноз ставится на основе клинических данных. Специфического лечения этого заболевания не существует, однако доброкачественные опухоли удаляют хирургическим путем, а лечение злокачественных опухолей (которые развиваются реже) проводят с помощью лучевой терапии или химиотерапии.

Нейрофиброматоз - это нейрокутанный синдром (синдром с неврологическими и кожными проявлениями).

Типы

Выделяют несколько типов нейрофиброматоза.

Нейрофиброматоз I типа (НФ1 или болезнь фон Реклингхаузена) является наиболее распространенным типом заболевания, которое развивается у 1 из 2 500–3 000 человек. Он проявляется в виде неврологических и кожных симптомов, а иногда поражает мягкие ткани или кости. Ген НФ1 локализуется на длинном плече 17 хромосомы (17q11.2) и кодирует синтез нейрофибромина; было идентифицировано > 1 000 мутаций. Несмотря на то, что это аутосомно-доминантное заболевание, 20–50% случаев вызваны мутациями de novo в половых клетках.

На нейрофиброматоз ІІ типа (НФ2) приходится около 10% случаев заболевания, возникающего приблизительно у 1 из 35 000 человек. Он проявляется, в первую очередь, в виде врожденных двусторонних нейром слухового нерва (вестибулярных шванном). Ген НФ2 локализуется на длинном плече 22 хромосомы 22q11 и кодирует синтез мерлина, белка-онкосупрессора; было идентифицировано 200 мутаций. В основном, люди наследуют НФ2 от одного из своих родителей.

Шванноматоз - редкое заболевание, классифицируется как ІІІ тип нейрофиброматоза. В 15% случаев заболевание является наследственным и связанно с зародышевыми мутациями в гене SMARCB1, гене-суппрессоре опухолевого роста, который локализуется на длинном плече 22 хромосомы (22q11.23), очень близко к гену NF2. В остальных случаях генетическая предрасположенность не доказана, но при изучении образцов тканей от некоторых пациентов выяснилось, что вовлечены другие мутации одного и того же гена. В спинномозговых нервах и периферических нервных волокнах развиваются две или более шванномы, и иногда они очень болезненные; однако, невромы слухового нерва не развиваются. Ранее считали, что шванноматоз можно отнести к форме НФ2, поскольку развитие многочисленных шванном происходило в обоих случаях; однако клиническая картина различна и вовлечены разные гены.

Периферические и центральные нейрофибромы

Опухоли могут быть периферическими или центральными.

Периферические опухоли характерны для НФ1, и могут развиваться в любом месте по ходу периферических нервов. Опухоли - это нейрофибромы, которые развиваются из нервных оболочек и состоят из совокупности клеток - шванновских, фибробластов, нервных и тучных клеток. Большинство из них появляется в подростковом возрасте. Иногда они трансформируются в злокачественные опухоли периферических нервных оболочек. Выделяют несколько форм:

  • кожные нейрофибромы являются мягкими и мясистыми.

  • подкожные нейрофибромы являются твердыми и узловатыми.

  • узловатые плексиформные нейрофибромы могут затрагивать корешки спинномозговых нервов, обычно растущие через межпозвонковые отверстия, с формированием интра-спинальных и экстраспинальных образований (гантелевидной опухоли). Интраспинальная часть может сжимать спинной мозг.

  • диффузные плексиформные нейрофибромы (подкожные узелки или аморфные разрастания подлежащей кости или шванновских клеток) могут быть уродующими и приводить к дефициту дистальнее нейрофибромы. Плексиформные нейрофибромы могут переродиться в злокачественные и являются, по-видимому, наиболее частыми предвестниками возникновения злокачественных опухолей периферических нервных оболочек у людей с NF-1.

  • шванномы развиваются из шванновских клеток, редко подвергаются злокачественной трансформации, и могут поражать периферические нервы в любой части тела.

Центральные опухоли имеют несколько форм:

  • оптические глиомы - это низкодифференцированные пилоидные астроцитомы, которые могут быть бессимптомными, или разрастаться на столько, чтобы вызывать компрессию зрительного нерва и слепоту. Они развиваются у детей младшего возраста; эти опухоли могут быть идентифицированы до 5 лет и редко развиваются после 10 лет. Эти опухоли развиваются при НФ1.

  • нейромы слухового нерва (вестибулярные шванномы): эти опухоли могут вызывать: головокружение, атаксию, глухоту и шум в ушах вследствие сжатия 8 пары ЧМН; иногда они вызывают слабость мышц лица вследствие сжатия 7 пары ЧМН. Они являются отличительными признаками НФ2.

  • Менингиомы: эти опухоли развиваются у некоторых людей, особенно у людей с НФ2.

Клинические проявления

Нейрофиброматоз 1 типа (NF-1)

Большинство пациентов с НФ-1 асимптоматичны. У некоторых проявляются неврологические симптомы или деформация костей. В > 90% случаев, характерные поражения кожи проявляются при рождении или развиваются в младенческом возрасте.

Поражения цвета "кофе с молоком" – умеренно-коричневые (кофе с молоком) веснушкоподобные пятна, чаще всего присутствующие на туловище, в области таза и в сгибательных складках локтей и коленей. Хотя дети, не страдающие нейрофиброматозом, могут иметь 2 - 3 поражения цвета "кофе с молоком", дети с НФ1 имеют 6 и более таких пятен, а чаще - намного больше. Эти макулы размером > 5 мм у пациентов препубертатного периода и > 15 мм в постпубертатном периоде (см. таблицу диагностики нейрофиброматоза).

Распространенными являются кожные нейрофибромы, возникающие по ходу небольших периферических нервов. В течение периода позднего детства появляются эти опухоли кожи телесного цвета различных размеров и форм в количестве от нескольких штук до нескольких тысяч. Обычно они протекают бессимптомно.

Плексиформные нейрофибромы могут развиваться и имеют тенденцию вырастать до больших размеров, порождая ассиметрично утолщенные деформированные образования, иногда с гипертрофированными изъянами, которые могут поражать нервы и другие структуры. Плексиформные нейрофибромы также могут затрагивать черепные нервы, обычно V, IX и X пары.

Неврологические симптомы варьируются в зависимости от расположения и числа нейрофибром. Большие нейрофибромы могут давить на нерв, из которого образовались, и вызывать дистальную парестезию, боль, а также потерю чувствительности или слабость, в зависимости от функции вовлеченного в патологический процесс нерва. Нейрофибромы, которые формируются по ходу корешков спинальных нервных путей, особенно там, где нервные корешки окружены костями, могут сдавливать эти корешки и вызывать корешковую боль, слабость или обширную потерю чувствительности в этой зоне. Плексиформные нейрофибромы, сдавливающие черепно-мозговые нервы, становятся причиной нарушения функций, за которые эти нервы отвечают.

Кожные проявления нейрофиброматоза типа 1

Костные аномалии включают:

У некоторых пациентов возникают оптические глиомы и узелки Лиша (гамартомы радужки). Оптические глиомы обычно бессимптомны и не требуют лечения до тех пор, пока они поступательно не увеличиваются в размере.

Кроме того, у пациентов с NF-1 имеются изменения в стенках артерий, которые могут привести к синдрому Моямоя (стеноз или окклюзия артерий виллизиева круга и близлежащих артерий с формированием сети небольших коллатеральных сосудов) либо к внутричерепной аневризме. Некоторые дети имеют проблемы с обучением и несколько больший размер головы.

У детей и подростков с НФ1 может развиваться хронический детский миеломоноцитарный лейкоз (ювенильный миеломоноцитарный лейкоз) и рабдомиосаркома. Феохромоцитома может возникнуть в любом возрасте.

Злокачественные опухоли возникают редко, однако намного чаще, чем в общей популяции; они включают в себя супратенториальные глиомы или глиомы ствола головного мозга, а также трансформацию плексиформных нейрофибром в злокачественные опухоли оболочек периферических нервов. Эти опухоли могут развиваться в любом возрасте.

Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2)

При нейрофиброматозе 2 типа (НФ2) развиваются двусторонние акустические невриномы, которые проявляются симптомами в детском или раннем взрослом возрасте. Они вызывают потерю слуха, нестабильность, а иногда головную боль или слабость мышц лица. Могут присутствовать двусторонние невриномы VIII пары черепных нервов (вестибулокохлеарных). У членов семьи могут быть глиомы, менингиомы или шванномы.

Шванноматоз

При шванноматозе на черепно-мозговых, спинномозговых и периферических нервах развиваются многочисленные шванномы. Невриномы слухового нерва не развиваются, и пациенты не теряют слух. Кроме того, не развиваются и другие типы опухолей, которые иногда встречаются при нейрокутанных поражениях.

Обычно первым симптомом шванноматоза является боль, которая может стать хронической и тяжелой. В зависимости от места локализации шванномы могут развиться другие симптомы.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • МРТ головного мозга или КТ головы

Большинство пациентов с НФ1 выявляют в ходе планового обследования, обращений по поводу косметических жалоб или изучения данных семейного анамнеза. (См. также Руководство по диагностике и терапии пациентов с геном НФ1 (guidelines for the diagnosis and management of individuals with NF1) от Консультативного клинического совета Ассоциации специалистов по лечению нейрофиброматоза Великобритании (the United Kingdom Neurofibromatosis Association Clinical Advisory Board), Рукодство по наблюдению за детьми с геном НФ1 (guidelines for the health supervision of children with NF1) от сообщества экспертов (collaboration of experts), Клиническое практическое руководство по лечению взрослых с геном НФ1 (clinical practice guidelines for the care of adults with NF1) от Американской коллегии медицинской генетики и геномики (the American College of Medical Genetics and Genomics).

Диагноз для всех трех типов выставляется клинически ({blank} Диагностика нейрофиброматоза) путем проведения тщательного объективного обследования, сосредоточенного на кожной, опорно-двигательной и нервной системах. Нейрофиброматоз 1 типа следует подозревать и наблюдать у детей со множественными пятнами по типу "кофе с молоком", даже при отсутствии у них других особенностей или случаев NF-1 в семейном анамнезе.

МРТ головного мозга проводят пациентам с неврологическими симптомами или признаками, когда невозможно детальное визуальное обследование, а также детям младшего возраста с клиническими критериями соответствующими НФ1 и детям, с предполагаемой глиомой зрительных путей. На МРТ изображениях в Т2-режиме визуализируется утолщение или извилистость зрительного нерва и гиперинтенсивные поражения паренхимы, которые со временем изменяются и коррелируют с небольшими кистозными структурами при НФ1; МРТ можно использовать, чтобы определить невриномы слухового нерва или менингиомы при НФ2. При подозрении на невриному слухового нерва проводят КТ гребня височной кости; обычно при этом исследовании визуализируется расширение слухового прохода.

Обычно при этом заболевании не проводят генетическое тестирование, потому что не все мутации известны и клинической симптоматики обычно бывает достаточно.

Таблица
icon

Диагностика нейрофиброматоза

Тип

Критерии

Нейрофиброматоз 1 типа (NF-1)

Должны присутствовать 2 из следующих признаков:

  • 6 "кофейных" пятен, диаметром в самой широкой точке > 5 мм у пациентов в препубертатном возрасте, и > 15 мм у постпубертатных пациентов

  • 2 нейрофибром любого типа или одна сетчатая нейрофиброма

  • веснушки в подмышечной или паховой области

  • оптическая глиома

  • 2 узелков Лиша (гамартом радужки)

  • отличительное костное поражение (например, дисплазия клиновидной кости, истончение кортекса трубчатых костей) с псевдоартрозом или без него

  • Один из родителей или брат/сестра с диагностированным нейрофиброматозом НФ1

Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2)

Должен присутствовать 1 из следующих признаков:

  • Двусторонние невриномы VIII пары черепных нервов, выявляемые с помощью КТ или МРТ

  • Родитель, либо брат, либо сестра с НФ2 или с односторонним образование в VIII паре черепных нервов либо имеющие любые 2 из следующих признаков: нейрофиброму, менингиому, глиому, шванному или ювенильное заднекапсулярное помутнение хрусталика

Шванноматоз

  • ≥ 2 неинтрадермальные шванномы (по крайней мере одна - патологическая)

  • на МРТ с высоким разрешением не визуализируются признаки вестибулярной невриномы

  • неизвестная мутация гена NF1

  • При патоморфологическом исследовании подтверждена невестибулярная шваннома и родственник первой линии, который удовлетворяет критериям, указанным выше

По материалам Martuza RL, Eldredge R: Neurofibromatosis 2 (bilateral acoustic neurofibromatosis). N Engl J Med 318(11):684–688, 1988; additional data from Plotkin SR, Blakeley JO, Evans DG, et al: Update from the 2011 International Schwannomatosis Workshop: From genetics to diagnostic criteria. Am J Med Genet A 161(3):405–416, 2013, and Chen SL, Liu C, Liu B, et al: Schwannomatosis: A new member of neurofibromatosis family. Chin Med J (Engl) 126(14):2656–2660, 2013.

Лечение

  • Для проявляющихся клинически нейрофибром возможно хирургическое удаление либо удаление при помощи лазера или электрического тока

  • При злокачественных опухолях проводится химиотерапия

Общего лечения нейрофиброматоза не существует.

При нейрофибромах, вызывающих тяжелые симптомы, может потребоваться хирургическое удаление или удаление лазером или электрокаутером при незначительных симптомах. Хирургическое удаление плексиформных нейрофибром может нарушить функцию вовлеченного нерва, при этом нейрофибромы имеют тенденцию рецидивировать в месте удаления. В настоящее время проводятся клинические исследования нескольких видов медикаментозного лечения плексиформных и спинальных нейрофибром, включая использование сиролимуса.

Большинство оптических глиом протекают бессимптомно и нуждаются только в наблюдении по поводу увеличений в размере. Как для прогрессирующих оптических глиом, так и для ставших злокачественными поражений центральной нервной системы терапией выбора является химиотерапия.

Генетическое консультирование является целесообразным. Если один из родителей имеет нейрофиброматоз, риск передачи заболевания детям составляет 50%; если ни у одного из родителей этого заболевания нет, риск его возникновения у последующих детей неясен, поскольку распространены новые мутации, особенно при НФ1.

Ключевые моменты

  • Выделяют 3 основных типа нейрофиброматоза (НФ): НФ1, НФ2 и шванноматоз; причиной их возникновения являются генные мутации.

  • При НФ1 обычно развиваются кожные, неврологические симптомы и поражения костей, но может быть затронута любая часть тела.

  • При НФ2 развиваются билатеральные невриномы слухового нерва.

  • Шванноматоз вызывает множественные шванномы неинтрадермальной локализации; он не вызывает нейром слухового нерва.

  • Диагноз ставится на основе клинических критериев; нейровизуализацию проводят при наличии неврологических нарушений.

  • Специфического лечения этого заболевания не существует, однако нейрофибромы, которые приводят к возникновению тяжелых симптомов можно удалять хирургическим путем.

  • Злокачественные опухоли могут потребовать химиотерапии.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ