Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Мышечная дистрофия Дюшенна и мышечная дистрофия Беккера

(Мышечная дистрофия Дюшенна; мышечная дистрофия Беккера)

Авторы:

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Последнее изменение содержания янв 2019

Мышечная дистрофия Дюшенна и мышечная дистрофия Беккера являются Х-сцепленными рецессивными расстройствами, характеризующимися прогрессирующей слабостью проксимальных мышц, вызванной дегенерацией мышечных волокон. Дистрофия Беккера имеет позднее начало и вызывает более легкие симптомы. Диагноз предполагают клинически и подтверждают генетическим исследованием или анализом белкового продукта (дистрофина) мутантного гена. Лечение направлено на поддержание функции при помощи физикальной терапии, использования ортопедических скоб и ортопедических аппаратов. Пациенты, у которых МДД должны быть предложены преднизолон или Дефлазакорт.

Мышечные дистрофии являются наследственными прогрессирующими заболеваниями мышечной системы, возникающими из-за дефектов в одном или нескольких генах, необходимых для нормальной структуры мышц и их функционирования. Дистрофия Дюшенна и дистрофия Беккера являются вторыми по распространенности мышечными дистрофиями (после плече-лопаточно-лицевой миопатии). Эти нарушения обусловлены мутациями гена дистрофина (dystrophin) – крупнейшего человеческого гена, известного науке, расположенного в локусе Xp21.2. При дистрофии Дюшенна эта мутация приводит к тяжелому отсутствию (<5%) дистрофина, белка мембраны мышечных клеток. При дистрофии Беккера мутация приводит к образованию аномального дистрофина или его недостаточности.

МДД и дистрофия Беккера вместе поражают 5/1000 людей; у большинства развивается дистрофия Дюшенна. У женщин-носителей может быть выражено бессимптомное повышение уровня креатинкиназы и, возможно, гипертрофия задней части голени.

Клинические проявления

Дистрофия Дюшенна

Это расстройство обычно проявляется в возрасте 2–3 лет. Слабость затрагивает проксимальные мышцы, как правило, сперва нижних конечностей. Дети часто ходят на пальцах, имеют походку вразвалку и лордоз. Таким детям сложно бегать, прыгать, подниматься по ступенькам и вставать с пола. Они часто падают и получают переломы рук или ног (примерно у 20% больных). Наблюдается стабильное прогрессирование слабости, и почти у всех детей развиваются сгибательные контрактуры конечностей и сколиоз. Развивается достоверная псевдогипертрофия (замена отдельных увеличенных групп мышц жировой или фиброзной тканью, особенно на лодыжках). Большинство детей пользуются инвалидной коляской в возрасте до 12 лет и умирают от респираторных осложнений к 20 годам.

Последствия вовлечения сердечной мышцы включают в себя дилатационную кардиомиопатию, нарушения проводимости и аритмии. Такие осложнения встречаются примерно у трети пациентов к 14 годам и у всех пациентов в возрасте старше 18 лет; однако, поскольку эти пациенты не в состоянии осуществлять физическую активность, поражение сердца, как правило, протекает бессимптомно до поздней стадии заболевания. Около одной трети из них имеет легкое непрогрессирующее слабоумие, которое затрагивает вербальные способности сильнее, чем производительность.

Дистрофия Беккера

Это расстройство обычно проявляется симптоматически намного позже и легче. Способность передвигаться обычно сохраняется по крайней мере до 15 лет, и многие дети остаются подвижными до взрослого возраста. Большинство пострадавших доживает до 30 и 40 лет.

Диагностика

  • Анализ ДНК на наличие мутаций

  • Иногда, мышечная биопсия с иммунным окрашиванием дистрофина

Диагноз подозревают в зависимости от характерных клинических признаков, возраста начала заболевания и семейного анамнеза, предполагающего Х-связанный рецессивный тип наследования. Миопатические изменения видны на электромиографии (потенциалы моторных единиц быстро возрастают, имеют небольшую продолжительность и низкую амплитуду) и, при её выполнении, биопсия мышц показывает некроз и заметное изменение размера мышечных волокон, не отделенных от моторных единиц. Уровни креатинкиназы превышены в 100 раз по сравнению с нормой.

Анализ мутаций ДНК в лейкоцитах периферической крови является основным подтверждающим тестом. С его помощью можно подтвердить диагноз путем выявления нарушений в гене дистрофина (dystrophin) (делеции имеют около 70% пациентов с дистрофией Дюшенна и 85% – с дистрофией Беккера, а дупликации наблюдаются у около 10% в обеих группах).

Если при генетическом тестировании диагноз не подтверждается, следует провести анализ дистрофина с иммунным окрашиванием биоптатов мышц. Дистрофин у пациентов с дистрофией Дюшенна не обнаруживается. У пациентов с дистрофией Беккера дистрофин, как правило, ненормальный (низкий молекулярный вес) или присутствует в низкой концентрации.

Пациенты с дистрофией Дюшенна должны подвергаться оценке исходного состояния сердечной функции при помощи ЭКГ и ЭхоКГ на момент постановки диагноза или до 6-летнего возраста.

Выявление носительства и пренатальная диагностика возможны с помощью обычных исследований (например, анализа родословной, определения креатинкиназы, пола плода) в сочетании с анализом рекомбинантной ДНК и иммуноокрашиванием дистрофина в мышечной ткани.

Лечение

  • Поддерживающие меры

  • Иногда назначают преднизон или дефлазакорт

  • Иногда при кардиомиопатии используют ингибиторы АПФ и/или бета-блокаторы

  • Иногда корректирующая хирургия

Не существует никакого специфического лечения. Легкие (т.е. субмаксимальные) активные упражнения рекомендуется выполнять как можно дольше во избежание дисфункциональной атрофии или осложнений от гиподинамии. Пассивные упражнения могут продлить период способности к передвижению. Ортопедические вмешательства должны быть направлены на поддержание функции и предотвращение контрактур. Ортез голеностопного сустава, одетый на время сна, может помочь предотвратить сгибательные контрактуры. Ортопедические аппараты на ногах могут временно помочь сохранить способность стоять и передвигаться. Иногда необходима корректирующая хирургия, в частности при сколиозе. Следует избегать ожирения; потребности в калориях, как правило, будут ниже, чем обычно, из-за снижения физической активности.

Дыхательную недостаточность иногда можно лечить с помощью применения неинвазивной респираторной поддержки (например, через назальную маску— Астматический статус). Элективная трахеотомия получает все большее признание, что позволяет детям с дистрофией Дюшенна доживать до возраста старше 20 лет.

У детей с дилатационной кардиомиопатией ингибиторы АПФ и/или бета-блокаторы могут помочь предотвратить или замедлить прогрессирование патологии.

При дистрофии Дюшенна пациентам > 5 лет, которые больше не приобретают или теряют двигательные навыки, ежедневно назначается преднизон или дефлазакорт. Эти препараты начинают работать через 10 дней после начала терапии; пик эффективности приходится на 3-й мес. и сохраняется в течение 6-ти мес. Долгосрочное использование увеличивает силу, приостанавливает утрату способности передвигаться на 1,4-2,5 года, улучшает результаты функционального теста на время (определение того, как быстро ребенок выполняет функциональные задачи, такие как ходьба или вставание с пола), поддерживает функцию легких, снижает ортопедические осложнения (например, необходимость в хирургической коррекции сколиоза) и стабилизирует сердечную функцию (например, приостанавливает развитие кардиомиопатии после 18 лет) и повышает выживаемость от 5 до 15 лет (1). Назначение преднизона через день неэффективно. Увеличение веса и кушингоидное лицо являются самыми распространенными побочными эффектами во временном интервале от 6 до 18 месяцев после начала приема. Риск компрессионного перелома позвоночника и переломов длинных костей также увеличивается. Дефлазакорт может быть связан с большим риском развития катаракты, чем преднизон.

Использование преднизона или дефлазакорта при дистрофии Беккера еще не были должным образом изучены.

Генная терапия пока не разработана. Рекомендуется генетическая консультация.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Gloss D, Moxley RT 3rd, Ashwal S, Oskoui M: Practice guideline update summary: Corticosteroid treatment of Duchenne muscular dystrophy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 86:465–472, 2016. doi: 10.1212/WNL.0000000000002337.

Ключевые моменты

  • Дистрофия Дюшенна и дистрофия Беккера являются рецессивными расстройствами, связанными с Х-хромосомой, которые вызывают снижение концентрации дистрофина – белка в мембранах мышечных клеток.

  • Пациенты имеют значительную, прогрессирующую слабость, что вызывает тяжелую форму физической несостоятельности, в том числе трудности при ходьбе, частые падения, дилатационную кардиомиопатию и раннюю смерть вследствие дыхательной недостаточности.

  • Пациентам полезно делать активные и пассивные упражнения наряду с применением ортопедических аппаратов для ног и ортезов голеностопного сустава.

  • Ежедневное назначение преднизона или дефлазакора может улучшить мышечную силу и массу при дистрофии Дюшенна, улучшить функционирование легких и помогает отстрочить развитие кардиомиопатии, несмотря на распространенные побочные эффекты.

  • Применение ингибитора АПФ и/или бета-блокатора может помочь предотвратить или замедлить прогрессирование кардиомиопатии.

  • Вспомогательная вентиляция легких (неинвазивная, а позже и инвазивная) может способствовать продлению жизни.

Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Пренатальное кровообращение
Видео
Пренатальное кровообращение
Вскоре после зачатия начинают формироваться сердце плода и кровеносная система плода. К концу пятой недели сердце плода способно к перекачиванию...
3D модель
Посмотреть все
Муковисцидоз: нарушение транспорта ионов хлора
3D модель
Муковисцидоз: нарушение транспорта ионов хлора

Последнее

НАВЕРХ