Нарушения обмена аминокислот с разветвленной цепью

Это группа аутосомно-рецессивных расстройств, вызванных дефицитом одной или более субъединиц дегидрогеназы, активной во 2-й стадии катаболизма аминокислот с разветвленной цепью. Хотя патология является довольно редкой, заболеваемость ею значительна (возможно, 1/200 новорожденных) среди меннонитов.

Клинические проявления включают аромат жидкостей тела, который напоминает кленовый сироп (особенно сильный аромат у ушной серы) и генерализованную болезнь в первые дни жизни, которая начинается рвотой и вялостью, а прогрессирует до судорог, комы и смерти при отсутствии лечения. У больных с более легкими формами заболевания симптомы могут проявляться только во время стресса (например, инфекции, после операций).

Биохимические проявления включают глубокую кетонемию и ацидемию. Диагноз болезни кленового сиропа устанавливают при выявлении в плазме крови повышенного уровня аминокислот с разветвленной цепью (особенно лейцина) и подтверждают с помощью генетического тестирования. (Также см. Исследования при подозрении наследственных нарушений обмена веществ).

При остром течении болезни кленового сиропа может потребоваться лечение с перитонеальным диализом или гемодиализом наряду с внутривенной гидратацией и питанием (в т. ч. ограничение потребления белка и высокие дозы декстрозы). Пациентам следует тщательно контролировать отек мозга и острого панкреатита.

Длительное ведение состоит в ограничении потребления аминокислот с разветвленной цепью; однако небольшие количества необходимы для нормального функционирования метаболизма. Тиамин является кофактором для декарбоксилирования, и некоторые пациенты положительно реагировать на высокие дозы тиамина (до 200 мг перорально 1 раз в день). Должен быть план неотложных мероприятий, как справиться с острым заболеванием, которое может спровоцировать метаболический криз. Трансплантация печени является целебной.

Третья стадия метаболизма лейцина – превращение изовалерил КоА в 3-метилкротонил КоА, стадия дегидрогенации. Дефицит этой дегидрогеназы приводит к изовалериановому ацидозу, также известному как синдром «потных ног», потому что накопленная изовалериановая кислота испускает аромат, подобный запаху пота.

Острая форма проявляется в течение первых нескольких дней жизни плохим питанием, рвотой, респираторным дистресс-синдромом, так, как у младенцев развивается глубокий метаболический ацидоз из-за дефицит анионов, гипогликемия и гипераммониемия. Часто происходит угнетение костного мозга. Хроническая перемежающаяся форма может не проявляться в течение нескольких месяцев или лет.

Диагноз изовалериановая ацидемия основан на выявлении повышенного уровня изовалериановой кислоты и ее метаболитов в крови или моче. (Также см. Исследования при подозрении наследственных нарушений обмена веществ).

Неотложная терапия при изовалериановой ацидемии состоит во внутривенных гидратации и питании (в т. ч. высокими дозами декстрозы) и мерах по увеличению почечной экскреции изовалериановой кислоты путем конъюгации с глицином. Если эти меры окажутся недостаточными, может потребоваться обменное переливание крови и перитонеальный диализ. Длительное лечение состоит в ограничении потребления лейцина и продолжающемся добавлении глицина и карнитина. Прогноз при лечении отличный.

Дефицит пропионил-КоА-карбоксилазы – фермента, ответственного за метаболизм пропионовой кислоты в метилмалонат, вызывает накопление пропионовой кислоты.

Заболевание начинается в первые дни или недели жизни с плохого аппетита, рвоты и расстройства дыхания из-за глубокого метаболического ацидоза с дефицитом анионов, гипо-гликемии и гипераммониемии. Могут возникать судороги, угнетение костного мозга является распространенным явлением. Физиологические стрессы могут вызвать повторяющиеся приступы. У выживших могут развиваться трубчатая нефропатия, умственная отсталость и неврологические нарушения. Пропионовая ацидемию также можно рассматривать как часть множественного дефицита карбоксилазы, биотина или биотинидазы.

Диагноз пропионовой ацидемии предполагается по повышенным уровням метаболитов пропионовой кислоты, в том числе и тиглита метилцитрата и их глициновых конъюгатов в крови и моче, а также подтверждается измерением активности пропионил-СоА-карбоксилазы в лейкоцитах или культивируемых фибробластах и/или генетических тестах. (Также см. Исследования при подозрении наследственных нарушений обмена веществ).

Неотложная терапия пропионового ацидоза состоит во внутривенной гидратации (в т. ч. высокими дозами декстрозы) и питании; карнитин может быть полезен. Если эти меры окажутся недостаточными, могут потребоваться перитонеальный диализ или гемодиализ. Длительное лечение пропионовой ацидемии представляет собой ограничение потребления предшественников аминокислот и жирных кислот с нечетным числом углеродов в цепи и, возможно, продолжение добавления карнитина. Некоторые пациенты реагируют на высокие дозы биотина, поскольку он является кофактором пропионил-КоА-карбоксилазы и др. Прерывистые курсы антибиотиков следует рассматривать для снижения нагрузки пропионовой кислоты, полученной из кишечных бактерий. Должен быть план неотложных мероприятий, как справиться с острым заболеванием, которое может спровоцировать метаболический криз.

Это расстройство вызвано дефицитом метилмалонил-СоА-мутазы, которая преобразует метилмалонил-СоА (производное пропионил-СоА-карбоксилирования) в сукцинил-СоА. Аденозилкобаламин, метаболит витамина B12, является кофактором; его дефицит может привести к метилмалоновой ацидемии (а также гомоцистинурии и мегалобластной анемии). Метилмалоновая кислота накапливается. Возраст начала заболевания, клинические проявления и лечение аналогичны пропионовой ацидемии, за исключением того, что кобаламин, а не биотин, может быть полезен для некоторых пациентов.