Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention: HIV Surveillance Report, 2020. Vol. 33. Published May 2022. По состоянию на 29.11.2022.

2. 2. UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics—Fact sheet. По состоянию на 19.12.2022.

Применение АРТ существенно изменило клинические проявления детской ВИЧ-инфекции. Хотя бактериальная пневмония и другие бактериальные инфекции (например, бактериемия, рецидивирующий средний отит) все еще встречаются чаще у ВИЧ-инфицированных детей, оппортунистические инфекции и нарушение роста у них выявляют значительно реже, чем до введения АРТ в рутинную практику. У таких детей выявляют новые проблемы, такие как изменение содержания липидов в сыворотке крови, гипергликемия, неравномерное распределение жира (липодистрофия и липоатрофия), нефропатия и остеонекроз; однако частота возникновения таких заболеваний ниже, чем у ВИЧ-инфицированных взрослых.

Хотя комбинированная АРТ существенно улучшает неврологический исход, нарушения поведения, развития и когнитивных функций у ВИЧ-инфицированных детей, получивших терапию, выявляют с повышенной частотой. Неясно, вызваны ли эти проблемы самой ВИЧ-инфекцией, приемом лекарственных препаратов или другими биопсихосоциальными факторами, которые возникают у детей с ВИЧ-инфекцией. Неизвестно, проявятся ли какие-либо дополнительные последствия ВИЧ-инфекции или АРТ в критические периоды роста и развития в будущем. Тем не менее, такие эффекты не были отмечены у перинатально инфицированных детей, которые получали АРТ, и в настоящее время являются молодыми взрослыми. Для выявления таких побочных эффектов поставщики услуг должны будут в течение долгого времени контролировать детей с ВИЧ-инфекцией.

У младенцев, инфицированных в перинатальном периоде, симптомы обычно не проявляются в течение первых нескольких месяцев жизни, даже если комбинированная АРТ не была начата. Хотя средний возраст проявления симптомов составляет около 3 лет, у некоторых детей инфекция протекает без симптомов > 5 лет, и при использовании соответствующей АРТ такие дети могут дожить до взрослого возраста.

В эпоху до разработки АРТ у 10–15% детей заболевание имело быстрое прогрессирующее течение с появлением симптомов на первом году жизни и летальным исходом в возрасте 18–36 месяцев; считается, что заражение таких детей ВИЧ происходило внутриутробно. Тем не менее большинство детей, предположительно, заражаются при родах или вскоре после рождения и для них характерно более медленное прогрессирование заболевания (выживаемость составляла более 5 лет ещё до введения АРТ в рутинную практику).

Кандидоз полости рта на фоне ВИЧ

Изображение

© Springer Science+Business Media

У младенцев, не получающих АРТ, проявления болезни включают задержку развития, неврологические проблемы (например, потерю или задержку двигательных навыков, раздражительность, плохой рост головы) и пневмонию, вызванную представителями рода Pneumocystis.

У детей старшего возраста, не получающих АРТ, часто возникают рецидивирующие средние отиты, синуситы, бактериальные пневмонии, бактериемия, опоясывающий герпес и лимфоидный интерстициальный пневмонит. Дети старшего возраста и подростки, у которых заболевание проявляется в старшем детском возрасте (так называемые медленные прогрессоры или непрогрессоры), могут иметь персистирующую генерализованную лимфаденопатию, кандидоз пищевода и лимфому головного мозга или другой локализации, что аналогично проявлениям у взрослых, не получающих АРТ.

Все эти проявления, включая оппортунистические инфекции, встречаются у лиц, получающих комбинированную АРТ, лишь в редких случаях.

Возникающие осложнения, как правило, влекут за собой оппортунистические инфекции (и, реже, рак). Комбинированная АРТ сделала подобные инфекции довольно редкими, и в настоящее время они, по большей части, возникают у недиагностированный детей, которые еще не получили АРТ, или у детей, которые не склонны к проведению АРТ.

При возникновении оппортунистических инфекций, пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii, является наиболее распространенной и серьезной, а также имеет высокую летальность. Пневмония, вызванная Pneumocystis, может развиться уже в возрасте 4–6 недель, однако ее выявляют в основном у детей в возрасте 3–6 месяцев, заразившихся до рождения или сразу после него. Для младенцев и старших детей с пневмоцистной пневмонией (Pneumocystis pneumonia) характерны подострое течение, диффузная пневмония с одышкой в покое, учащенное дыхание, десатурация кислорода, непродуктивный кашель и лихорадка (в отличие от неинфицированных ВИЧ детей с иммуносупрессией и взрослых, у которых начало заболевания часто более острое и фульминантное).

Другие оппортунистические инфекции у иммуносупрессивных детей включают в себя: вызванный Candida (кандидозный) эзофагит, диссеминированную цитомегаловирусную инфекцию, хроническую или диссеминированную инфекцию вируса простого герпеса и инфекции вируса ветряной оспы, а также, реже, инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и инфекции комплекса M. avium, хронический энтерит, вызванный криптоспоридией (Cryptosporidium) или другими микроорганизмами, и диссеминированную либо с вовлечением ЦНС криптококковую или вызванную Toxoplasma gondii (таксоплазменную) инфекцию.

Раковые заболевания у иммунокомпрометированных детей с ВИЧ-инфекцией достаточно редки, однако лейомиосаркомы и некоторые лимфомы, включая лимфомы ЦНС и неходжкинские В-клеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта), встречаются гораздо чаще, чем у иммунокомпетентных детей. Саркома Капоши очень редко встречается у детей с ВИЧ-инфекцией. (См. Онкологические заболевания, распространенные среди пациентов с ВИЧ-инфекцией).

Дети < 18 месяцев сохраняют материнские антитела, что дает ложноположительные результаты даже при комбинированном иммуноанализе 4-го поколения (на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и антиген p24). Поэтому у таких детей диагноз должен быть поставлен с помощью вирусологических анализов на ВИЧ, или анализов на нуклеиновые кислоты (НАТ) как они известны в совокупности, таких как качественные анализы на РНК или РНК/ДНК. С помощью новых анализов на РНК или РНК/ДНК в реальном времени можно диагностировать от 30 до 50% случаев заболевания при рождении и почти 100% случаев в возрасте от 4 до 6 месяцев, включая детей со штаммами ВИЧ не-В подтипа и группы О, которые чаще встречаются за пределами США. Культура вируса ВИЧ имеет приемлемую чувствительность и специфичность, но была заменена NAT (технология амплификации нуклеиновых кислот), поскольку она технически более требовательна и опасна. (See also ClinicalInfo.HIV.gov's Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children.)

У детей > 18 месяцев диагноз ВИЧ-инфекции производится с использованием серии анализов: комбинированного иммуноанализа 4-го поколения на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и антиген p24 в сыворотке, с последующим дифференциальным анализом 2-поколения на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и, при необходимости, качественным анализом на РНК ВИЧ-1. Этот алгоритм диагностического тестирования вытеснил использовавшиеся ранее тестирование с применением иммуноанализа и последующее подтверждение результатов с помощью вестерн-блоттинга. Только в очень редких случаях у ВИЧ-инфицированного ребенка более старшего возраста отсутствуют антитела к ВИЧ из-за серьезной гипогаммаглобулинемии.

Для определения вирусной нагрузки ВИЧ-инфекции в плазме для контроля эффективности лечения наиболее часто используется количественный анализ на РНК ВИЧ. Он также может быть использован для диагностического тестирования младенцев, однако следует соблюдать осторожность, поскольку специфичность теста является неопределенной при очень низких концентрациях РНК (< 5000 копий/мл), а чувствительность неизвестна у младенцев матерей с полной опосредованной лечением вирусной супрессией во время родов.

Экспресс-тесты в условиях стационара могут быть выполнены с использованием экспресс-иммунологических тестов на антитела к ВИЧ, поскольку результат этих тестов может быть получен в течение нескольких минут или часов, при использовании пероральных выделений, цельной крови или сыворотки. В США эти тесты наиболее эффективны в родильных домах для проверки женщин с неизвестным серологическим ВИЧ-статусом, что позволяет провести перинатальное консультирование, рекомендовать начало АРТ для профилактики ПМР и с помощью тестов на нуклеиновые кислоты вирусов (NAT-скрининг) тестировать младенца для определения его статуса к моменту первого патронажного визита. Эти тесты дают аналогичные преимущества в других учреждениях эпизодической помощи (например, в отделениях неотложной помощи, клиниках подростковой медицины, клиниках, где лечатся инфекции, передающиеся половым путем) и в регионах с недостаточным медицинским обслуживанием.

Однако экспресс-тесты, как правило, требуют подтверждающих тестов, таких как второе определение антигенов/антител, дифференциальный анализ антител к ВИЧ-1/2 или ТАНК. Эти подтверждающие тесты особенно важны, поскольку в районах, где предполагаемая распространенность ВИЧ является низкой, даже специфичные экспресс-тесты дают в основном ложноположительные результаты (низкая положительная прогностическая ценность по теореме Байеса). Чем более высока вероятность выявления ВИЧ до проведения теста (или серопревалентность), тем выше положительная прогностическая ценность этих тестов.

Поскольку для все большего числа лабораторий становится доступным амбулаторное тестирование с применением комбинированных тест-систем 4-го поколения на антитела и антигены ВИЧ-1/2, уменьшается необходимость в проведении сравнительно менее чувствительных и менее специфичных ИФА. Опять же, ни экспресс-иммуноанализ, ни анализ на антиген/антитела к ВИЧ1/2 4-го поколения не являются достаточно чувствительными для диагностики ВИЧ-инфекции у ребенка в возрасте < 18 месяцев.

Предтестовое консультирование перед тестированием ребенка на ВИЧ включает обсуждение возможных психосоциальных рисков и преимуществ тестирования с матерью или основным опекуном (и ребенком, если он достаточно взрослый). Большинство юрисдикций США (и рекомендации ЦКЗ) в настоящее время следуют принципу отказа от устного обсуждения, вместо того, чтобы требовать официального устного (или письменного) согласия. Поставщики медицинских услуг должны действовать в соответствии со своими государственными, местными и больничными законами и постановлениями. Консультирование и требования по оформлению согласия не должны задерживать проведение тестирования, если для этого имеются медицинские показания. Отказ пациента или опекуна дать согласие на проведение тестирования не освобождает поставщиков услуг от их профессиональной и юридической ответственности, а в некоторых случаях разрешение на проведение тестирования должно быть получено с помощью других средств (например, с помощью постановления суда).

Результаты испытаний должны быть обсуждены лично с семьей, опекуном и самим ребенком, если он уже достаточно взрослый. Если у ребенка выявляют ВИЧ-инфекцию, ему должны быть предоставлены соответствующее консультирование и последующее лечение. Во всех случаях большое значение имеет сохранение конфиденциальности.

О детях и подростках с ВИЧ-инфекцией или СПИДом необходимо сообщать в соответствующий отдел здравоохранения в соответствии с государственными, местными и больничными законами.

(По вопросам, связанным с неонатальной диагностикой, клиницисты могут обратиться в Консультативную и справочную службу по вопросам ВИЧ-инфекции и перинатальной терапии (Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline): 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765]).

(See also the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States and Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure and the U.S. Preventive Services Task Force's 2019 Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screening recommendation statement.)

Тестирование на ВИЧ-инфекцию у всех беременных должно быть сделано до беременности или на ее ранних сроках, чтобы комбинированные антиретровирусные препараты (АРВ) могли быть назначены как с целью излечения пациентки, так и для предотвращения передачи вируса от матери ребенку. В текущих рекомендациях в третьем триместре для выявления вновь приобретенной ВИЧ-инфекции предполагается повторное тестирование — ее лечение даже на поздних сроках беременности все же улучшит здоровье женщины и поможет уменьшить риск передачи вируса от матери ребенку (1).

Графики тестирования на ВИЧ у новорожденных варьируются в зависимости от того, относится ребенок, который подвергся перинатальному контакту с ВИЧ-инфицированной матерью, к группе с низким или высоким риском передачи; детей из группы более высокого риска тестируют чаще.

Низкий риск перинатальной передачи ВИЧ определяется следующими факторами:

• Мать получала антиретровирусную терапию (АРТ) во время беременности.

• У матери наблюдалась устойчивая вирусологическая супрессия, о чем свидетельствуют показатели плазменной РНК ВИЧ < 50 копий/мл незадолго до родов.

• Не было никаких опасений относительно прохождения матерью АРТ.

Тестирование младенцев с низким риском рекомендуется в следующих возрастах:

• от 14 до 21 дней

• 1–2 месяца (по крайней мере через 2 недели после прекращения АРВ-профилактики)

• от 4 до 6 месяцев

Более высокий риск перинатальной передачи ВИЧ определяется в том случае, если мать с ВИЧ-инфекцией имеет один или несколько из следующих факторов:

• Не получала дородовой уход

• Не получала АРТ во время беременности или получала АРТ только при родах

• Начала получать АРТ на поздних сроках беременности (в конце 2-го или 3-го триместра)

• Имеет острую ВИЧ-инфекцию, диагностированную во время беременности

• Женщины, вирусная нагрузка ВИЧ в плазме которых, перед родами, не была известна или составляла ≥ 50 копий/мл (особенно, если роды были вагинальными)

• Имеет острую или первичную ВИЧ-инфекцию во время беременности или кормления грудью (в этом случае грудное вскармливание должно быть прекращено)

Тестирование младенцев с высоким риском рекомендуется в следующих возрастах:

• Рождение (образец крови должен быть взят от новорожденного, а не из пуповинной крови)

• от 14 до 21 дней

• от 1 до 2 месяцев

• 2–3 месяца (2–6 недель после прекращения АРВ-профилактики)

• от 4 до 6 месяцев

Положительный результат должен быть незамедлительно подтвержден с помощью того же или другого вирусологического теста. Два положительных теста подверждают наличие ВИЧ-инфекции.

Если результаты серии вирусологических тестов на ВИЧ отрицательные через ≥ 2 недели и через ≥ 4 недели, и отсутствуют какие-либо СПИД-индикаторные заболевания, ребенок считается предположительно неинфицированным (т.е., с > 95% -ной достоверностью). Если вирусологические тесты на ВИЧ также отрицательны в возрасте ≥ 4 недель и в возрасте ≥ 4 месяцев, и снова же отсутствуют каких-либо СПИД-индикаторные заболевания, ребенок считается определенно неинфицированным.

Некоторые эксперты продолжают рекомендовать последующие тесты на антитела (1 комбинированный анализ "антиген/антитело" в возрасте > 18 месяцев или, в качестве альтернативы, 2 таких анализа, проведенных между 6 и 18 месяцами жизни), для окончательного исключения ВИЧ-инфекции и подтверждения серореверсии (потери пассивно приобретенных антител к ВИЧ), особенно если ребенок не находился в категории низкого риска или подозревался в инфицировании после рождения (например, от грудного молока, вследствие чрескожного воздействия или сексуального насилия). Серореверсия наблюдается в медиане 14 месяцев жизни; поздняя серореверсия иногда встречается в возрасте 18–24 месяцев, что затрудняет интерпретацию антител у перинатально инфицированных детей. Следует обратиться за консультацией к специалисту, а повторное обследование (наряду с вирусологическими NAT) показано для ребенка раннего возраста, имевшего перинатальный контакт и положительные антитела.

Если у младенца < 18 месяцев с положительным тестом на антитела, но отрицательными вирусологическими тестами развивается СПИД-определяющая болезнь (см. Appendix C: CDC Pediatric HIV CD4 Cell Count/Percentage и таблицу HIV-Related Diseases Categorization на сайте ClinicalInfo.HIV.gov), то диагностируется ВИЧ-инфекция.

После диагностирования инфекции проводят другие тесты:

• Показатель числа CD4+ Т-лимфоцитов

• Показатель числа CD8+ Т-лимфоцитов

• Определение концентрации РНК вируса в плазме

У инфицированных детей требуется определить содержание CD4+ и CD8+ Т-клеток и концентрацию вирусной РНК (вирусную нагрузку), чтобы определить стадию их заболевания, прогноз и эффективность терапии. Количество CD4+ может находиться в пределах нормы (например, выше возрастных порогов категории 1 в таблице Иммунологические категории (стадии ВИЧ-инфекции) для детей < 13 лет с ВИЧ-инфекцией, основанные на количестве или проценте CD4+ Т-клеток соответственно возрасту) на начальных этапах, но снижаться со временем. На первом этапе число CD8+ Т-клеток обычно увеличивается и не снижается в течение последующих стадий инфекции. Эти изменения в содержании популяций клеток приводят к снижению соотношения CD4+:CD8+ клеток, характерному для ВИЧ-инфекции (хотя иногда возникающему и при других инфекционных заболеваниях). Концентрация вирусной РНК в плазме крови у детей в возрасте младше 12 месяцев, не получавших лечения, как правило, очень высока (в среднем около 200 000 копий РНК/мл). К 24 месяцам концентрация вируса у детей, не получавших лечения, снижается (в среднем до 40 000 копий РНК/мл).

Хотя большие колебания концентраций РНК ВИЧ у детей делает получаемые данные менее прогностическими в отношении заболеваемости и смертности, чем у взрослых, определение концентрации вируса в плазме крови в сочетании с числом CD4+ клеток позволяет получить более точную прогностическую информацию, чем определение этих маркеров по отдельности. Менее дорогостоящие альтернативные суррогатные маркеры, такие как общее число лимфоцитов и уровни сывороточного альбумина, также могут предсказать смертность среди детей от СПИДа, что может быть информативным в регионах, где более сложные анализы не доступны.

Хотя концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови, особенно IgG и IgA, не является рутинно измеряемым параметром, она часто бывает значительно повышена, однако иногда у некоторых детей развивается пангипогаммаглобулинемия. Пациенты могут не отвечать на кожные пробы с антигенами.

1. 1. Pollock L, Cohan D, Pecci CC, Mittal P: ACOG Committee opinion no. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing. Obstet Gynecol 133(1):187, 2019. doi: 10.1097/AOG.0000000000003048

(Более подробную информацию по некоторым АРВ-препаратам и дозировкам см. в разделах Антиретровирусная терапия у детей, а также см. материалы экспертной группы по антиретровирусной терапии и медицинскому ведению детей, живущих с ВИЧ Руководства по использованию антиретровирусных агентов при педиатрической ВИЧ-инфекции и Приложение А: Применение антиретровирусных препаратов в педиатрической практике.)

Начало АРТ для детей аналогично началу терапии у взрослых, фактически, всем детям с ВИЧ-инфекцией необходимо назначать АРТ как можно скорее (быстрое начало в течение 1-2 недель после постановки диагноза). Существует убедительное единомыслие и доказательства клинических испытаний в пользу раннего начала АРТ (антиретровирусной терапии) у детей грудного возраста, страдающих ВИЧ-инфекцией.

Цель терапии в любом возрасте аналогична таковой у взрослых:

• Подавление репликации ВИЧ (по данным вирусной нагрузки ВИЧ в плазме).

• Поддержание или достижение нормального для возраста количества и процента CD4+ с наименьшей лекарственной токсичностью.

Перед принятием решения о начале терапии, практикующий врач должен полностью оценить готовность лица, которое будет осуществлять уход за больным, и ребенка строго придерживаться приема АРВ препаратов, а также обсудить возможные выгоды и риски терапии. Поскольку мнения экспертов о терапевтических стратегиях быстро меняются, настоятельно рекомендуется консультироваться с экспертами.

Антиретровирусная лекарственная терапия будет успешной, только если семья и ребенок способны придерживаться назначенного режима комплексной терапии. Несоблюдение режима лечения приводит не только к неэффективной борьбе с ВИЧ, но и отбирает лекарственно устойчивые штаммы вируса, что снижает возможности лечения этой инфекции в будущем.

Препятствия к соблюдению терапии должны быть устранены до начала лечения. Такие препятствия включают доступность и вкусовые качества таблеток или суспензий, побочные эффекты (в т.ч. из-за лекарственных взаимодействий с препаратами уже применяемой терапии), фармакокинетические факторы, такие как необходимость принимать некоторые лекарственные средства с пищей или на голодный желудок, а также зависимость ребенка от других лиц при приеме препаратов (у ВИЧ-инфицированных родителей могут возникнуть проблемы с запоминанием приема своих собственных препаратов). Новые комбинированные схемы приема 1–2 раза в день и более приятные на вкус педиатрические препараты помогают улучшить соблюдение режима лечения, а растущая доступность комбинированных таблеток с фиксированной дозой с приемом 1 раз в день для детей старшего возраста и взрослых помогает многим молодым людям, живущим с ВИЧ-инфекцией.

Строгое соблюдение может быть особенно проблематичным для подростков, независимо от того были ли они инфицированы перинатально, или приобрели ВИЧ-инфекцию позже вследствие сексуальной активности, или использования инъекционных наркотиков. Подростки имеют сложные биопсихологические проблемы, такие как низкая самооценка, беспорядочный и неорганизованный образ жизни, страх быть изолированным из-за болезни, а иногда недостаток поддержки семьи – каждая проблема может снизить соблюдение АРТ. Кроме того, подростки в силу своего развития не могут понять зачем необходимы лекарства в периоды инфекции без симптомов и они весьма сильно могут переживать о побочных эффектах.

Несмотря на частое взаимодействие с медицинской системой, подростки, инфицированные перинатально, могут испытывать страх или отрицать наличие у них ВИЧ-инфекции, не доверять информации, предоставляемой лечащей бригадой и проблематично переходить в систему здравоохранения для взрослых (смотрите Переход к взрослому лечению). При составлении схем лечения для подростков нужно учитывать эти проблемы. Хотя цель состоит в том, чтобы подросток строго придерживался режима, что максимально увеличит эффективность приема АРВ-препаратов, реальная оценка исполнения обязательств подростками и системы поддержки может привести к выводам, что план лечения фокусируется на избегании оппортунистического заболевания и обеспечении информации об услугах по охране репродуктивного здоровья, жилищных условиях и о том, как добиться успехов в школе. После того, как члены команды по уходу уверены, что подросток получает достаточную поддержку, они могут точно решить, какие АРВ-препараты наиболее эффективны.

Клинический и лабораторный мониторинг важны для определения токсичности препарата и неэффективности лечения.

• При начале АРТ (и при изменении режима АРТ): объективное обследование, оценка соблюдения рекомендаций, общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая электролиты, пробы печени и почек, анализ на вирусную нагрузку плазмы ВИЧ, количество лимфоцитов CD4+, а также тест на беременность для девочек-подростков.

• Каждые 3–4 месяца: объективное обследование, оценка соблюдения рекомендаций, общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая электролиты, пробы печени и почек, анализ на вирусную нагрузку плазмы ВИЧ и количество лимфоцитов CD4+

• Каждые 6–12 месяцев: липидный профиль и анализ мочи; общий анализ крови и биохимические показатели сыворотки, включая электролиты, а также исследования печени и почек, если они еще не были проведены у пациентов со стабильным клиническим статусом; оценка соблюдения режима лечения

Тестирование на резистентность к генотипам ВИЧ должно проводиться в начале терапии и при изменениях в АРТ вследствие предполагаемой вирусологической неэффективности.

В случае необходимости дачи абакавира должен быть проверен статус HLA-B*5701, абакавир следует назначать только пациентам с отрицательным HLA-B*5701. Это обследование чаще всего проводят при поступлении на лечение, чтобы было известно, насколько безопасно будет использовать абакавир в будущем.

Если дети имеют стабильный терапевтический статус, т.е. невыявляемый ВИЧ РНК и нормальное, соответствующее возрасту, число CD4+ лимфоцитов без клинических признаков токсичности на протяжении, как минимум 12 месяцев, а также стабильную систематическую поддержку семьи, то большинство клинических врачей увеличат интервал лабораторных обследований на каждые 6–12 месяцев. Тем не менее клинические визиты каждые 3 месяца с измерением вирусной нагрузки ВИЧ в плазме важны, так как врачи имеют возможность проверить строгость соблюдения режима, проконтролировать рост и клинические симптомы, а также изменить дозировку АРВ-препаратов в зависимости от массы тела, если это необходимо.

Некоторым ВИЧ-инфицированным детям с целью профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis, и инфекций M. avium complex, рекомендуется проводить профилактическое медикаментозное лечение. Данные ограничены профилактикой оппортунистических инфекций, вызванных другими агентами, такими как цитомегаловирус, грибы и токсоплазмы. Руководство по профилактике этих и других оппортунистических инфекций также доступно на ClinicalInfo.HIV.gov.

Профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis, показана :

• Детям, страдающим ВИЧ-инфекцией, находящимся в возрасте ≥ 6 лет и имеющим CD4 + < 200 клеток/мкл или CD4 + процент < 14%

• Детям с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 1 до < 6 лет с количеством CD4+ < 500 клеток/мкл или процентом CD4+ < 22%

• Младенцам с ВИЧ-инфекцией в возрасте < 12 месяцев, независимо от количества или процента CD4 +

• Младенцам, рожденным у ВИЧ-инфицированных женщин (начиная с 4–6-недельного возраста), пока ВИЧ-инфекция не будет либо предположительно исключена путем документирования 2 отрицательных результатов вирусологических тестов (1-й – в возрасте ≥ 2 недель и 2-й – в возрасте ≥ 4 недель), либо окончательно исключена путем документирования 2 отрицательных результатов вирусологического теста (1-й – в возрасте ≥ 1 месяца и 2-й – в возрасте ≥ 4 месяцев) (ПРИМЕЧАНИЕ: чтобы эти выявленные исключения ВИЧ-инфекции были истинными, ребенок не должен находиться на грудном вскармливании).

После восстановления иммунитета с помощью комбинированной АРТ может быть рассмотрен вопрос о прекращении профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis, для детей с ВИЧ-инфекцией, которые получили комбинацию АРТ на протяжении > 6 месяцев и у которых процент CD4+ и количество CD4+ оставались выше ранее описанных пороговых значений лечения в течение > 3 месяцев подряд. Впоследствии процентное содержание и количество CD4+ следует повторно оценивать не реже одного раза в 3 месяца, а профилактику следует возобновлять, если достигнуты первоначальные критерии.

Предпочтительный препарат для профилактики Pneumocystis в любом возрасте - триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СФК). Доза составляет ТМП 75 мг/СМК 375 мг/м² перорально 2 раза в день 3 дня подряд в неделю (например, понедельник-вторник-среда); альтернативные схемы включают ту же самую дозу 2 раза в день ежедневно, ту же самую дозу 2 раза в день через день или двойную дозу (ТМП 150 мг/СМК 750 мг/м²) 1 раз в день 3 дня подряд в неделю. Некоторые эксперты считают, что проще использовать дозировку в зависимости от массы (ТМР 2,5–5 мг/SMX 12,5–25 мг/кг перорально два раза в день).

Для пациентов, не переносящих TMP/SMX, показано применение дапсона по 2 мг/кг (но не более 100 мг) 1 раз/день перорально является альтернативным решением, особенно для тех, кому < 5 лет. Еще одной альтернативой является атовакон, применяемый ежедневно перорально, или пентамидин (в РФ не зарегистрирован) в виде аэрозоля (300 мг через специально разработанный ингалятор для детей ≥ 5 лет), назначаемый 1 раз/месяц. Также применялся пентамидин (в РФ не зарегистрирован) внутривенно, но оказался менее эффективным и более токсичным.

Профилактика комплекса инфекций, возбудителем которых является , показана в следующих случаях

• Детям ≥ 6 лет, имеющим CD4+ лимфоциты в количестве < 50 клеток/мкл

• Детям от 2 до 6 лет, имеющим CD4+ лимфоциты в количестве < 75 клеток/мкл

• Детям от 1 до 2 лет,имеющим CD4+ лимфоциты в количестве < 500 клеток/мкл

• Детям младше 1 года с содержанием CD4+ лимфоцитов < 750 клеток/мкл

Препаратами выбора являются азитромицин еженедельно или кларитромицин ежедневно, альтернативно – ежедневный рифабутин.

ВИЧ-инфекция у ребенка влияет на всю семью. Для семей с детьми с перинатально приобретенной инфекцией рекомендуется серологическое тестирование сиблингов и родителей. В этом может не быть необходимости для тех семей, у которых отсутствует в анамнезе ВИЧ-инфекция и которые усыновляют ребенка с ВИЧ-инфекцией. Врач должен предоставить всю необходимую информацию и постоянное консультирование.

Инфицированного ребенка нужно обучить правилам гигиены и поведения с целью снижения риска передачи заболевания другим. То, сколько и когда детям рассказывают о заболевании, зависит от их возраста и зрелости. Дети старшего возраста и подростки должны знать о своем диагнозе и возможности передачи инфекции половым путем; они должны получить все необходимые консультации. Семья может не захотеть поделиться фактом заболевания с другими людям, поскольку это может привести к социальной изоляции. Распростанено чувство вины. У членов семьи, включая детей, может развиться депрессия и им потребуется консультация специалиста.

Поскольку ВИЧ-инфекция не передается через типичные виды контактов, которые происходят между детьми (например, через слюну или слезы), детям с ВИЧ-инфекцией следует разрешить посещать школу без ограничений. Также нет причин, ограничивающих направление таких детей на патронажное воспитание, приемное размещение или уход за ВИЧ-инфицированными детьми. Наличие условий, составляющих повышенную опасность для окружающих (например, если ребенок агрессивно кусается или наличие у него открытых ран с выделением экссудата, которые нельзя изолировать) может потребовать принятия специальных мер предосторожности.

Число людей из персонала школы, знающих о наличии у ребенка заболевания, должно быть сведено до минимума, необходимого для обеспечения надлежащего ухода за ним. Семья имеет право информировать школу, но люди, участвующие в уходе и обучении ВИЧ-инфицированного ребенка, должны уважать его право на личную жизнь. Сведения о заболевании должны быть раскрыты только с информированного согласия родителей или законных опекунов и соответствующего возрасту согласия ребенка.

Детям с ВИЧ-инфекцией, за некоторыми исключениями, рекомендуется применение рутинных протоколов вакцинации (включая вакцинацию против COVID-19).

Основным исключением является то, что живые вирусные вакцины и живые бактериальные вакцины (например, бацилла Кальметта – Герена [БЦЖ]) следует избегать или использовать их только при определенных обстоятельствах (см. таблицу Соображения по поводу использования живых вакцин у детей с ВИЧ-инфекцией).

Живая пероральная вакцина против полиомиелита (которая не доступна в Соединенных Штатах, но все еще используется в других частях мира), а также живая ослабленная противогриппозная вакцина не рекомендуются; тем не менее инактивированную вакцину против полиомиелита следует делать по обычному графику, а инактивированную противогриппозную вакцину следует делать ежегодно.

Живую вакцину против кори–паротита–краснухи (MMR) и ветряной оспы не следует применять для детей с проявлениями тяжелой иммуносупрессии. Тем не менее вакцину против кори–паротита–краснухи (MMR) и вакцины против ветряной оспы (VZV) (отдельно; не в комбинации с вакциной MMRV, которая имеет более высокий титр ослабленного вируса ветряной оспы и безопасность которой не была показана для этой популяции) можно применять у бессимптомных пациентов согласно обычному графику и у пациентов, имевших симптомы ВИЧ, но не имеющих тяжелой иммуносупрессии (т.е. не относящиеся к категории 3 [см. таблицу Иммунологические категории (стадии ВИЧ-инфекции) для детей < 13 лет с ВИЧ-инфекцией в зависимости от числа или процента CD4+ согласно возрасту], включая тех, у кого процент CD4+ Т-лимфоцитов ≥ 15%). По возможности вакцины против кори-паротита-краснухи и вакцины против ветряной оспы должны даваться начиная с 12 месяцев у пациентов с симптомами, чтобы увеличить вероятность иммунной реакции, т.е. до того как иммунная система ухудшиться. В попытке вызвать сероконверсию как можно раньше вторая доза каждой из них может быть введена уже через 4 недели, хотя обычно для неинфицированных детей < 13 лет предпочтителен 3-месячный интервал между дозами вакцины против ветряной оспы. Если риск заражения корью увеличивается, например, во время эпидемии, то вакцину против кори нужно вводить в более раннем возрасте, например от 6 до 9 месяцев.

Живая пероральная ротавирусная вакцина может быть введена младенцам, которые подвергались воздействию ВИЧ или инфицированы ВИЧ, согласно рутинному графику вакцинации. Данные по безопасности и эффективности ограничены у младенцев с симптомами ВИЧ-инфекции, но в таком случае, весьма вероятно, есть общее преимущество иммунизации, особенно в районах, где ротавирусная инфекция вызывает высокую смертность.

Введение вакцины БЦЖ не рекомендуется в Соединенных Штатах, так как это территория с низкой распространенностью туберкулеза. Однако в других регионах мира, особенно в странах, где распространение туберкулеза высокое, вакцины БЦЖ применяются рутинно; в большинстве таких стран также высокое распространение ВИЧ среди женщин детородного возраста. БЦЖ как живая бактериальная вакцина нанесла некоторый вред детям с ВИЧ-инфекцией, но, вероятно, защищает детей, не имеющих ВИЧ-инфекции, и даже некоторых детей, которые имеют ВИЧ-инфекцию вследствие заражения туберкулезом. Таким образом, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует, чтобы ВИЧ-инфицированным детям, даже тем, кто не имеет симптомов, больше не делали прививку БЦЖ вакциной. Тем не менее БЦЖ может даваться асимптоматичным младенцам с неуточненным статусом ВИЧ-инфекции, рожденным от ВИЧ-инфицированных женщин, в зависимости от относительной заболеваемости туберкулезом и ВИЧ в данном конкретном регионе. БЦЖ также может назначаться младенцем без симптомов, рожденным от женщин с невыявленным статусом ВИЧ-инфекции.

В некоторых регионах мира дети рутинно получают вакцину против желтой лихорадки или вакцину против лихорадки денге; эти живые вирусные вакцины должны назначаться только тем, у кого отсутствует острая иммуносупрессия.

Поскольку у детей с симптомами ВИЧ-инфекции, как правило, развивается слабый иммунный ответ на вакцины, их следует рассматривать как восприимчивых при контакте с возбудителями инфекционных заболеваний, управляемых вакцинацией (например, кори, столбняка, ветряной оспы), независимо от проведенной им вакцинации. Таким детям нужно проводить пассивную иммунизацию иммуноглобулином внутривенно. Иммуноглобулин внутривенно также следует вводить всем непривитым членам семьи, которые могут заболеть корью.

Серонегативным детям, проживающим с человеком, имеющим симптомы ВИЧ-инфекции, нужно вводить инактивированную полиомиелитную вакцину, а не живую оральную вакцину против полиомиелита. Вакцины против гриппа (инактивированная или живая), кори–паротита–краснухи, ветряной оспы и ротавирусной инфекции можно вводить согласно нормальному графику, поскольку эти вакцинные вирусы обычно не передаются посредством вакцины. Взрослые, контактирующие с ВИЧ-инфицированным в быту, должны получать ежегодные вакцинации против гриппа (инактивированными или живыми вакцинами), чтобы снизить риск передачи вируса гриппа ВИЧ-инфицированному.

Дополнительные рекомендации для детей с ВИЧ-инфекцией:

• 1 или 2 месяца спустя после последней дозы серии вакцин против гепатита В, ВИЧ-инфицированные дети должны быть обследованы, чтобы определить является ли уровень антител к поверхностному антигену гепатита В (анти-HBs) защитным (≥ 10 мМЕ/мл).

• Детям и подросткам с ВИЧ-инфекцией в возрасте < 18 лет следует давать 13-валентную или 15-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину (PCV13 или PCV15) (1), а также 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину (PPSV23).

Некоторые рекомендации по постконтактному лечению также разнятся. ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым для рутинного и догоняющего использования была рекомендована иммунизация четырехвалентной менингококковой конъюгированной вакциной (см. рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации [ACIP] по использованию менингококковых конъюгированных вакцин у людей с ВИЧ).

1. 1. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al: Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. children: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(37):1174–1181, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7137a3

Соответствующую пренатальную АРТ проводят для нормализации здоровья матери, предотвращения передачи вируса от матери ребенку и сведения к минимуму токсичности препарата для плода. В США и других странах, где АРВ препараты и тестирование на ВИЧ легкодоступны, АРТ является стандартным подходом, применяемым у всех ВИЧ-инфицированных беременных (см. Лечение ВИЧ-инфекции у взрослых [treatment of HIV infection in adults]). Экспресс-тестирование на ВИЧ беременных, не имеющих документов, подтверждающих их ВИЧ-статус, может позволить безотлагательно принять такие меры.

Для всех ВИЧ-инфицированных беременных женщин следует начинать комбинированную АРТ, чтобы предотвратить передачу вируса от матери ребенку, а также для их собственного здоровья, как только будет поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, и они будут готовы придерживаться АРТ. Комбинированную АРТ получают на протяжении всей беременности. Беременность не является противопоказанием к комбинированным схемам АРТ; в частности, нет никаких противопоказаний к использованию долутегравира или эфавиренза в течение 1-го триместра. Хотя клинические испытания в Ботсване первоначально показали связь между воздействием долутегравира в околозачаточный период и небольшим увеличением дефектов нервной трубки у младенцев, в дальнейших исследованиях значительное увеличение отсутствовало и неизвестно, было ли это увеличение действительно вызвано долутегравиром или другим фактором, таким как дефицит фолиевой кислоты. Большинство экспертов считают, что беременные ВИЧ-инфицированные женщины, уже получающие комбинированную АРТ, должны продолжать лечение даже в начале первого триместра.

Перед началом родов рекомендуется плановое кесарево сечение, если вирусная нагрузка ВИЧ плазмы крови матери составляет > 1000 копий/мл. Если роды уже начались, существует меньше вероятности, что кесарево сечение снизит риск передачи вируса от матери ребенку.

Во время родов зидовудин (ZDV) в дозе 2 мг/кг внутривенно в течение первого часа, а затем в дозе 1 мг/кг/час внутривенно до момента родоразрешения вводится женщинам с ≥ 1 из следующих признаков:

• Недавняя вирусная нагрузка ВИЧ в плазме крови > 1000 копий/мл

• Неизвестная величина вирусной нагрузки ВИЧ в плазме незадолго перед родами

• Подозрение о том, что пациентка не полностью соблюдала АРТ

Многие эксперты считают, что внутривенное введение зидовудина во время родов не требуется женщинам, получающим комбинированную АРТ, у которых перед родами вирусная нагрузка ВИЧ РНК в плазме крови достигла < 50 копий/мл. Тем не менее, внутривенное введение ZDV перед или во время родов следует рассматривать для женщин с вирусной нагрузкой от 50 до 999 копий/мл; это может обеспечить дополнительную защиту от перинатальной передачи вируса.

После родов необходимо продолжать комбинированную АРТ для всех женщин, даже тех, которые ранее не получали АРТ.

Всем новорожденным, подвергшимся контакту с ВИЧ, после родов следует назначить АРВ-терапию с целью снижения риска ВИЧ-инфекции. Лечение должно быть начато как можно скорее, предпочтительно в течение 6–12 часов после родов. Схема АРВ-терапии зависит от факторов риска перинатальной передачи ВИЧ у матери и ребенка (см. рекомендации Экспертной группы по антиретровирусной терапии и медицинскому ведению детей, живущих с ВИЧ Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure (Тестирование на ВИЧ матери и выявление перинатального ВИЧ-воздействия).

Схемы профилактики делятся на

• АРВ-профилактику

• Презумптивную ВИЧ-терапию

Младенцы с низким риском являются кандидатами на АРВ-профилактику. К ним относятся доношенные новорожденные, родившиеся у женщин с устойчивой вирусологической супрессией с помощью АРТ (что подтверждено уровнем плазменной вирусной нагрузки ВИЧ < 50 копий/мл) перед родами и по отношению к которым нет никаких опасений, связанных с приверженностью к проведению АРТ.

Младенцам с низким риском следует назначать АРВ-профилактику с ZDV 4 мг/кг перорально два раза в день в течение первых 4 недель жизни. Основой профилактики новорожденных является зидовудин (ZDV), который применяется у всех младенцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, независимо от факторов риска.

Некоторые эксперты советуют назначать зидовудин (ZDV) в течение 2 недель отдельным грудным детям, родившимся на ≥ 37 недель гестации у женщин, которые отвечают критериям низкого риска, получали АРТ в течение более 10 недель подряд, и поддерживали вирусную супрессию на протяжении всей беременности (см. "Management of Infants Born to People with HIV Infection - Панели по антиретровирусной терапии и медицинскому ведению детей, живущих с ВИЧ").

Младенцам с высоким риском назначается презумптивная ВИЧ-терапия (см. таблицу Неонатальное лечение антиретровирусными препаратами в соответствии с риском заражения ВИЧ) с применением трех препаратов – зидовудина, ламивудина и невирапина или ралтегравира (дозирование см. в таблице Дозировка антиретровирусных препаратов у новорожденных с перинатальным воздействием ВИЧ) на срок до 6 недель или, реже, дольше. Эта терапия первоначально служит профилактикой, но также и предварительным лечением для тех, у кого позже может быть подтверждено наличие ВИЧ.

Очень мало АРВ-препаратов (а именно ZDV, невирапин, ламивудин, абакавир и ралтегравир) считаются безопасными и эффективными для младенцев < 14 дней постнатального возраста, и для еще меньшего количества (только для зидовудина, ламивудина, невирапина и, для поздних недоношенных детей, ралтегравира) имеются данные о дозировке для применения у недоношенных детей. Оптимальная схема терапии АРВ для детей, которые рождены женщинами, инфицированными резистентным к АРВ штаммом вируса, неизвестна.

Младенцам, которые впоследствии имеют положительный вирусологический тест на ВИЧ, назначают АРТ с тремя препаратами, соответствующими лечению при диагностированной ВИЧ-инфекции. Следует немедленно проконсультироваться с экспертом по ВИЧ-инфекции у ребенка или матери (подробности можно найти на сайте ClinicalInfo.HIV.gov или National Clinician Consultation Center). По вопросам, касающимся мер по снижению вертикальной передачи ВИЧ и неонатальной диагностики, клиницисты также могут обратиться по горячей линии в Консультативную и справочную службу по вопросам перинатальной ВИЧ-инфекции по телефону 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765).

Некоторые матери с ВИЧ-инфекцией, которые живут в Соединенных Штатах или в других странах, где имеются безопасные, доступные и альтернативные источники питания, могут выбрать кормление грудью, если они получают АРТ и имеют продолжительную неопределяемую вирусную нагрузку. Решение о грудном вскармливании должно быть принято только после консультирования и процесса совместного принятия решений. В этой ситуации были предложены некоторые рекомендации для продолжения неонатальной АРВ-профилактики и более частого применения диагностических тестов, но консенсус все еще не достигнут из-за недостаточного количества данных. Необходимо проконсультироваться с экспертом по детской ВИЧ-инфекции (см. материалы экспертной группы по антиретровирусной терапии и ведению детей, живущих с ВИЧ-инфекцией в Infant Feeding for Individuals with HIV in the United States (Вскармливание младенцев для людей с ВИЧ в США).

Кроме того, в странах, где инфекционные заболевания и недоедание являются основными причинами ранней детской смертности, а безопасные и недорогие детские смеси недоступны, защита, которую обеспечивает грудное вскармливание от смертельного риска респираторных и желудочно-кишечных инфекций, может уравновесить риск передачи ВИЧ. В этих странах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует матерям с ВИЧ-инфекцией продолжать кормить грудью в течение как минимум 12 месяцев жизни младенца (см. Guideline: Updates on HIV and Infant Feeding (Руководство: обновленная информация о ВИЧ и кормлении младенцев) от ВОЗ).

В США и других странах, где легко доступны безопасные и недорогие альтернативные источники питания пожертвование банкам донорского грудного молока женщинам с ВИЧ-инфекцией противопоказано.

Предварительное пережевывание (предварительное жевание) пищи, практикуемая некоторыми матерями для детей раннего возраста, также противопоказана женщинам, страдающим ВИЧ-инфекцией.

Поскольку подростки подвергаются особому риску заражения ВИЧ-инфекцией, им необходимо рассказать об особенностях ВИЧ-инфекции, им должно быть доступно тестирование на ВИЧ, и они должны знать свой ВИЧ-статус. Обучение должно включать информацию о передаче, последствиях заражения и способах профилактики ВИЧ-инфекции, в т. ч. воздержании от рискованного поведения и безопасном сексе (например, правильное и постоянное использование презервативов) для тех, кто ведет активную половую жизнь. Усилия, в первую очередь, должны быть направленны на подростков, подверженных высокому риску ВИЧ-инфекции, особенно на мальчиков-подростков негроидной расы и латиноамериканцев, которые имеют сексуальную связь с другими мужчинами, так как это быстрорастущая демография США новых случаев ВИЧ-инфекций среди молодежи; однако, все подростки должны получать образование о возможностях снижения риска.

В большинстве штатов США для тестирования и предоставления информации о ВИЧ-статусе необходимо информированное согласие. Решения, касающиеся раскрытия ВИЧ-статуса половому партнеру без согласия пациента, должны быть основаны на следующем:

• Возможность насилия со стороны интимного партнера по отношению к пациенту после раскрытия информации партнеру

• Вероятность того, что партнер подвержен риску

• Имеет ли партнер разумные основания подозревать о риске и принимать меры предосторожности

• Наличие юридического требования утаивать или разглашать такую информацию

ПЭП – это прием АРВ-препаратов лицами, которые не инфицированы ВИЧ, но имеют высокий риск заражения (например, при наличии сексуального партнера с ВИЧ-инфекцией). Обычно, ПЭП - это комбинация тенофовира дизопроксил фумарата/эмтрицитабина (TDF/FTC); реже, ПЭП является комбинацией тенофовира алафенамида/эмтрицитабина (TAF/FTC), которая все еще имеет очень высокую эффективность. Использование ПрЭП не исключает необходимость применения других методов снижения риска ВИЧ-инфекции, в том числе правильное использование презервативов и воздержание от поведения высокого риска (например, совместного использования игл).

Данные о новорожденных от ВИЧ-отрицательных матерей, принимающих TDF/FTC в качестве ПрЭП во время беременности, являются неполными, однако в настоящее время не было зарегистрировано побочных эффектов у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, получавших TDF/FTC. Использование PrEP для снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией у инъекционных наркоманов изучается.

В Соединенных Штатах подростки часто сталкиваются с препятствиями при поиске услуг, связанных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и ВИЧ, отчасти потому, что они боятся нарушения конфиденциальности (то есть, что их родителям или опекунам сообщат об этом). Это также является препятствием для введения ПЭП подросткам. Вопросы стоимости (с возможным отсутствием страхового возмещения) также могут быть более сложными для подростков, получающих ПЭП, чем для взрослых, получающих ПЭП. Несмотря на такие потенциальные барьеры, следует решительно рассмотреть возможность применения ПЭП у сексуально активных подростков, особенно у тех, кто имеет высокорискованное сексуальное поведение. Недавно опубликованный сборник законов о согласии несовершеннолетних на получение услуг в связи с инфекциями, передаваемыми половым путем, и ВИЧ-инфекцией поможет сориентировать клиницистов в данном вопросе (1).

Также для дальнейшего улучшения ПрЭП в группах высокого риска с плохой приверженностью к лечению изучаются длительно действующие инъекционные АРВ-препараты, такие как каботегравир. Для текущих рекомендаций ЦКЗ (CDC) см. Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP). Для дальнейшего обсуждения см. PrEP to Prevent HIV and Promote Sexual Health (Доконтактная профилактика для профилактики ВИЧ и укрепления сексуального здоровья) от Института СПИДа Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк.

1. 1. Nelson KM, Skinner A, Underhill K: Minor consent laws for sexually transmitted infection and HIV services. JAMA 328(7):674–676, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.10777