Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Некротический энтероколит

Авторы:

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Последнее изменение содержания окт 2018
Ресурсы по теме

Некротический энтероколит является приобретенным заболеванием, прежде всего у недоношенных или больных новорожденных, и характеризуется некрозом слизистой оболочки или даже более глубоких слоев кишечника. Некротический энтероколит является самой частой опасностью со стороны желудочно-кишечного тракта для младенцев. Симптомы и признаки включают непереносимость пищи, вялость, неустойчивость температуры, непроходимость кишечника, вздутие живота, рвоту с примесью желчи, кровавый стул, редуцирующие вещества в стуле, апноэ и иногда признаки сепсиса. Диагноз клинический; подтверждают методами визуализации. Лечение в первую очередь поддерживающее и включает аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд, парентеральное введение жидкостей, полное парентеральное питание, антибиотики, изоляцию в случае инфекционных заболеваний и часто хирургическое вмешательство.

У недоношенных младенцев некротический энтероколит (НЭ) диагностируется более чем в 85% случаев. Он составляет примерно у 1–8% случаев поступлений в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Факторы риска

Общие факторы риска некротизирующего энтероколита в дополнение к недоношенности включают

Частота также может быть выше у младенцев, получающих гипертонические смеси.

Как правило, присутствуют три кишечных фактора:

  • Предшествующий ишемический инсульт

  • Микробная колонизация

  • Внутрипросветный субстрат (те, энтеральное питание)

Этиология

Точная этиология некротического энтероколита не выяснена. Считается, что ишемический инсульт повреждает слизистую оболочку кишечника, что приводит к повышенной проницаемости кишечника и делает его восприимчивым к бактериальной инвазии. Некротический энтероколит редко возникает до начала применения энтерального питания и менее распространен среди младенцев на грудном вскармливании. Однако, как только было начато кормление, в просвете кишечника появляется достаточно субстрата для распространения бактерий, которые могут проникнуть в поврежденную стенку кишечника, вырабатывая газообразный водород. Газ может собираться в кишечной стенке (пневматоз кишечника) или попадать в воротную вену.

Первоначальный ишемический инсульт может быть результатом спазма брыжеечных артерий, вызванного бескислородным инсультом, запускающим примитивный дайвинг-рефлекс, который заметно уменьшает кишечный кровоток. Кишечная ишемия может также быть результатом низкого кровотока во время обменного переливания крови, при сепсисе или из-за использования гиперосмолярных смесей. Точно так же врожденный порок сердца с уменьшенным системным кровотоком или насыщением кислородом артериальной крови может привести к кишечной гипоксии/ишемии и предрасполагает к развитию некротизирующего энтероколита.

Некротизирующий энтероколит может возникнуть как группа случаев или как вспышки в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Некоторые группы случаев, скорее всего, связаны с конкретными возбудителями (например, с Klebsiella, Escherichia coli, коагулазонегативными стафилококками), но тем не менее специфический патоген при этом часто бывает не идентифицирован.

Осложнения некротического энтероколита

Некроз начинается в слизистой оболочке и может прогрессировать до вовлечения стенки кишечника на всю толщину, что приводит к кишечной перфорациис последующим перитонитоми часто свободным воздухом в брюшной полости. Перфорация встречается чаще всего в подвздошной кишке; толстая кишка и проксимальные отделы тонкого кишечника поражаются реже. У 33% младенцев развивается сепсис и возможен смертельный исход.

Клинические проявления

У младенцев могут быть трудности с кормлением, остатки крови и желчи в желудке (после кормления), которые могут перейти в желчную рвоту, кишечная непроходимость проявляется вздутием живота или же большим количеством крови в стуле. Сепсис может проявляться вялостью, нестабильностью температуры, учащенными приступами апноэ и метаболическим ацидозом.

Диагностика

  • Обнаружение крови в стуле

  • Рентгеноскопическое исследование органов брюшной полости

Раннее применение рентгенографии может быть неспецифично и выявит только кишечную непроходимость. Тем не менее фиксированная расширенная кишечная петля, которая не изменяется при повторных рентгенах, свидетельствует о наличии некротизирующего энтероколита. Рентгенологическими диагностическими признаками некротизирующего энтероколита являются пневматоз кишечника и газы в портальной вене. Пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишечника и срочную необходимость хирургического вмешательства.

Лечение

  • Прекращение кормления

  • Назогастральная аспирация

  • Введение плазмозаменителей

  • Антибиотики широкого спектра действия

  • Полное парентеральное питание

  • Иногда хирургическое вмешательство

Уровень смертности составляет 20–30%. Агрессивная поддержка и разумные сроки хирургического вмешательства максимизируют шансы на выживание.

Поддержка

Нехирургическая поддержка достаточна в более чем 75% случаев. Кормление должно быть немедленно прекращено при подозрении на некротизирующий энтероколит, кишечник должен быть декомпрессирован с использованием назогастрального зонда с двойным просветом, предназначенным для интермиттирующего всасывания. Для поддержания циркуляции должны применяться подходящие коллоидные и кристаллоидные растворы, поскольку обширное воспаление кишечника и перитонит могут привести к значительной троекратной потере жидкости. Полностью парентеральное питание необходимо в течение 14–21 дня, пока кишечник заживает.

Системные антибиотики следует начать вводить сразу с бета-лактамных антибиотиков (например, ампициллина, тикарциллина) и аминогликозидов. Дополнительные препараты против анаэробных микроорганизмов (например, клиндамицин, метронидазол) также могут быть рассмотрены и должны применяться в течение 10 дней (для дозировки, Рекомендованные дозировки некоторых парентеральных антибиотиков для новорожденных). Поскольку некоторые вспышки могут быть заразными, следует рассмотреть изоляцию пациентов, особенно если несколько случаев некротического энтероколита возникает в течение короткого промежутка времени.

Младенцу требуются тщательный мониторинг; частые полные переоценки (по крайней мере каждые 12 ч), а также серии рентгенов брюшной полости, общий анализ крови, определение тромбоцитов и газов крови. Кишечные стриктуры являются наиболее распространенными долгосрочными осложнениями некротического энтероколита, возникающими у 10–36% детей, выживающих после исходного заболевания. Стриктуры обычно проявляются в течение 2–3 месяцев после эпизода некротизирующего энтероколита. Наиболее часто они возникают в толстой кишке, особенно с левой стороны. Требуется резекция стриктур.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство необходимо < 25% младенцев. Абсолютными показаниями являются перфорация кишечника (пневмоперитонеум), признаки перитонита (отсутствуют кишечные звуки, диффузный мышечный дефанс, болезненность или эритемы, отек брюшной стенки) или аспирация гнойного отделяемого из брюшной полости путем парацентеза. Хирургическое вмешательство показано младенцам с некротизирующим энтероколитом, чьи клинические лабораторные показатели ухудшаются, несмотря на нехирургическую поддержку.

Во время операции проводят резекцию гангренозного участка кишечника и создают стом. (Первичный реанастомоз можно сделать, если оставшийся кишечник не имеет признаков ишемии). После прекращения сепсиса и перитонита целостность кишечника может быть восстановлена через несколько недель или месяцев.

Профилактика

Младенцев, находящихся в зоне риска, следует кормить грудным молоком, и кормление следует начинать с небольших порций, которые постепенно увеличиваются в соответствии со стандартными протоколами. (Смесь для недоношенных младенцев является подходящим заменителем грудного молока, в случае его отсутствия). Следует избегать гипертонических смесей, лекарственных средств или контрастных веществ. Полицитемия должна быть вылечена безотлагательно.

Пробиотики (например, Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) помогают предотвратить НЭ, но необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы определить оптимальные дозировки и соответствующие штаммы.

Ключевые моменты

  • Некротизирующий энтероколит (НЭ) является кишечным некрозом неясной этиологии. Он возникает, главным образом, у недоношенных или больных новорожденных после начала энтерального питания.

  • Осложнения включают перфорацию кишечника (чаще в терминальном отделе подвздошной кишки) и перитонит, сепсис возникает в 33% случаев и возможен смертельный исход.

  • Начальные проявления трудностей при кормлении и остатков крови и желчи в желудке (после кормления) после желчной рвоты, вздутие живота и/или больше количества крови в стуле.

  • Диагностика с помощью простой рентгенограммы.

  • Поддерживающая терапия с использованием инфузионной реанимации, назогастральной зондовой аспирации, антибиотиков широкого спектра действия, и полного парентерального питания является эффективным в более чем 75% случаев.

  • Хирургическая резекция гангренозных участков кишечника и лечение перфорации необходимо для < 25% младенцев.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ