Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Цистинурия

Авторы:

Christopher J. LaRosa

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Последнее изменение содержания янв 2020

Цистинурия является наследственным дефектом почечных канальцев, при котором нарушена реабсорбция цистина (гомодимер аминокислоты цистина), увеличено его выделение с мочой и в мочевыводящих путях образуются цистиновые камни. Симптомы болезни заключаются в почечной колике, вызванной камнями, возможно также развитие инфекции мочевыводящих путей и формирование почечной недостаточности. Диагноз устанавливают определением уровня цистина в моче. Лечение состоит в повышенном потреблении жидкости и подщелачивании мочи.

Первоначально цистинурию классифицировали в соответствии с экскрецией цистина с мочой и двухосновных аминокислот в облигатных носителях. В этой классификации родители пострадавших детей были оценены как имеющие либо нормальное (тип I), умеренное (тип III), или значительное (тип II) повышение экскреции цистина.

Более новая классификация основана на генотипе: пациенты типа А имеют гомозиготные мутации гена SLC3A1 и пациенты типа B имеют гомозиготные мутации в SLC7A9. Эти гены кодируют белки, которые в совокупности образуют гетеродимер, ответственный за транспорт цистина и двухосновных аминокислот в проксимальных канальцах. Цистинурию не следует путать с цистинозом ({blank} Синдром Фанкони : Наследственный синдром Фанкони).

Патофизиология

Первичный дефект приводит к пониженной реабсорбции цистина почечными проксимальными канальцами и повышенной концентрации мочевого цистина. Цистин плохо растворим в кислой среде, поэтому, когда его концентрация в моче превышае его растворимость, он выпадает в осадок в форме кристаллов и цистиновых почечных камней. Мужчины обычно болеют чаще, чем женщины.

При цистинурии реабсорбция других основных аминокислот (лизина, орнитина, аргинина) также нарушена, однако не вызывает никаких расстройств, поскольку для этих аминокислот в отличие от цистина существуют альтернативные системы транспорта. Кроме того, они более растворимы в моче, чем цистин, и их повышенная экскреция не приводит к образованию кристаллов или камней. Их абсорбция (и цистина) также снижена в тонкой кишке.

Клинические проявления

Симптомы цистинурии, наиболее частый — почечная колика, могут возникнуть у детей раннего возраста, но обычно проявляются в возрасте 10–30 лет. Благодаря инфекции мочевыводящих путей и почечной недостаточности может развиться обструкции мочевыводящих путей.

Диагностика

  • Микроскопическое исследование осадка мочи

  • Измерение экскреции цистина с мочой

  • Анализ камней, собранных в почках

Рентгеноконтрастные цистиновые камни образуются в почечных лоханках или мочевом пузыре. Характерно образование коралловидных камней.

Цистин можно обнаружить в моче в виде желто-коричневых гексагональных кристаллов, которые являются диагностическим признаком. Чрезмерное содержание цистина в моче может быть выявлено с использованием теста с нитропруссидом цианида. При цистинурии количественная экскреция цистина, как правило, составляет > 400 мг/день (норма – < 30 мг/день).

Лечение

  • Прием большого количества жидкости

  • Подщелачивание мочи

  • Ограничение потребления натрия

  • Ограничение потребления белков (при возможности)

Конечная стадия почечной недостаточности может развиться. Снижение концентрации цистина в моче ниже 250–300 мг/л (1–1,25 ммоль/л) снижает токсическое воздействие на почки и может способствовать выведению цистина из организма в разведённом состоянии. Это достигается увеличением объема мочи при потреблении жидкости, достаточной для обеспечения скорости потока мочи 1,5–2 л/м дважды в день, что может потребовать потребления жидкости до 2–4 л/день (1). Гидратация особенно важна ночью, когда рН мочи падает. Подщелачивание мочи до рН > 7,0 путем назначения цитрата калия или бикарбоната калия по 1 мкЭкв/кг перорально 3–4 раза в день и в некоторых случаях ацетазоламида по 5 мг/кг (до 250 мг) перорально перед сном значительно увеличивает растворимость цистина. Легкое ограничение потребления натрия с пищей (100 мкЭкв/день) и белка (0,8–1,0 г/кг в день) может помочь уменьшить экскрецию цистина.

Если прием большого количества жидкости и подщелачивание не уменьшают образование камней, могут быть назначены другие пероральные препараты. Пеницилламин (7,5 мг/кг перорально 4 раза в день у детей раннего возраста и 125 мг - 0,5 г перорально 4 раза в день у детей старшего возраста) повышает растворимость цистина, но токсичность снижает его эффективность. У примерно половины пациентов развиваются такие токсические проявления, как лихорадка, сыпь, боли в суставах или, реже, нефротический синдром, панцитопения либо волчаночноподобные реакции. Вместе с пеницилламином следует назначить пиридоксин (50 мг 1 раз/день). В некоторых случаях для лечения детей вместо пеницилламина может использоватся тиопронин (100–300 мг перорально 4 раза в день), поскольку он имеет более низкую частоту побочных эффектов. Каптоприл (0,3 мг/кг 3 раза в день) не столь эффективен, как пеницилламин, но менее токсичен. Тщательный контроль реакции на лечение очень важен.

Животные модели, например, мыши с нокаутом соответствующих генов (нокаут-мыши), в настоящее время используются для разработки новых методов лечения цистиноза (2).

Справочные материалы по лечению

  • 1. Claes DJ, Jackson E: Cystinuria: Mechanisms and management. Pediatr Nephrol 27(11):2031–2038, 2012. doi: 10.1007/s00467-011-2092-6.

  • 2. Sahota A, Tischfield JA, Goldfarb DS, et al: Cystinuria: Genetic aspects, mouse models, and a new approach to therapy. Urolithiasis 47(1):57–66, 2019. doi: 10.1007/s00240-018-1101-7.

Ключевые моменты

  • Нарушенная мочевая реабсорбция цистина увеличивает уровни цистина в моче, что приводит к образованию цистиновых камней в почках, а иногда и к развитию хронической болезни почек.

  • Желто-коричневые гексагональные кристаллы в моче являются патогномоничными; количественная экскреция цистина, как правило, составляет > 400 мг/день.

  • Следует назначить лечение с повышенным потреблением жидкости для обеспечения объема выведения мочи 1,5–2 л/м2/день, и подщелачиванием мочи с помощью калия цитрата или калия бикарбоната.

  • Необходимо ограничить потребление натрия и белка.

  • Лекарственные препараты, такие как пеницилламин, тиопронин (в РФ не зарегистрирован) или каптоприл, могут быть необходимыми, но побочные эффекты являются проблемой.

ДРУГИЕ ТЕМЫ В ЭТОЙ ГЛАВЕ

Получите

Проверьте свои знания

Недержание мочи у детей
Что из перечисленного ниже является наиболее вероятной причиной развития первичного ночного энуреза у детей с непримечательным в других отношениях анамнезом?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ