Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Почечно-клеточный рак

(Аденокарцинома почек)

Авторы:

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Last full review/revision October 2017 by J. Ryan Mark, MD

Ресурсы по теме

Почечно-клеточный рак является наиболее частым видом рака почки. Симптомы могут включать гематурию, боль в боковых отделах живота, пальпируемое образование и лихорадку неясного генеза. Тем не менее, симптомы часто отсутствуют, поэтому диагноз обычно подозревают на основании случайных находок. Диагноз подтверждают при помощи КТ или МРТ, иногда с помощью биопсии. Лечение включает хирургическое пособие в ранних стадиях опухолевого процесса и таргетную, экспериментальную или паллиативную терапию в поздних стадиях.

ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90–95% первичных злокачественных новообразований почки. Более редкие первичные опухоли почки включают переходноклеточный рак, опухоль Вильмса(чаще всего у детей) и саркому.

В США ежегодно возникает примерно 64 000 случаев ПКР и других опухолей почек и 14 000 смертей от них (по данным за 2017 год). ПКР незначительно чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (соотношение частоты м:ж около 3:2). Обычно заболевают люди в возврасте 50–70 лет. Выделяют следующие факторы риска:

  • Курение, которое увеличивает риск вдвое (у 20–30% больных)

  • Ожирение

  • Избыточный прием фенацетина

  • Приобретенную кистозную болезнь почек у больных, находящихся на гемодиализе

  • Воздействие определенных рентгеноконтрастных препаратов, асбеста, кадмия, кожедубильных химикатов и нефтепродуктов

  • Некоторые наследственные синдромы, а именно болезнь фон Гиппель-Линдау

ПКР может приводить к образованию тромба в почечной вене, который иногда распространяется на нижнюю полую вену. Инвазия опухоли в стенку вены наблюдается редко. Наиболее часто ПКР метастазирует в лимфатические узлы, легкие, надпочечники, печень, головной мозг и кости.

Клинические проявления

Симптомы обычно отсутствуют до поздних стадий, когда опухоль уже может стать большой и метастатической. Макро- или микрогематурия является наиболее частым проявлением заболевания, после нее следуют боль в боковых отделах живота, лихорадка неясного генеза и наличие пальпируемого образования. Иногда развивается гипертензия вследствие сегментарной ишемии или сдавление почечной ножки. Паранеопластические проявления наблюдаются у 20% больных. Вследствие повышения активности эритропоэтина может развиться полицитемия. Однако может иметь место и анемия. Часто встречается гиперкальциемия, которая требует лечения. Могут также развиваться тромбоцитоз, кахексия или вторичный амилоидоз.

Диагностика

  • КТ с контрастным препаратом или МРТ

Наиболее часто образование почки выявляют случайно при проведении визуализирующего исследования органов брюшной полости (например КТ, ультразвукового исследования) по поводу других заболеваний. В других случаях диагноз заподозривают клинически и подтверждают при КТ органов брюшной полости до и после введения контрастного препарата или с помощью МРТ. Наличие образования почки, накапливающего контрастный препарат, значимо свидетельствует в пользу ПКР. КТ и МРТ также предоставляют информацию о местном распространении и вовлечении лимфатических узлов и вен. МРТ предоставляет наиболее полную информацию о распространении опухоли в почечную вену и нижнюю полую вену, в связи с чем заменило метод каваграфии. Ультразвуковое исследование и ВВУ могут визуализировать образование, но дают меньше информации о его характеристиках и распространении процесса по сравнению с КТ и МРТ.

Часто при лучевых методах исследования возможно отличить доброкачественные образования от злокачественных, но иногда для верификации диагноза требуется операция. Пункционная биопсия не обладает достаточной чувствительностью в тех случаях, когда данные других методов исследования неоднозначны, она рекомендуется лишь когда образование инфильтрирует ткань и не имеет четких границ, когда опухоль почки может быть метастазом верифицированного рака другой локализации или иногда, для подтверждения диагноза перед началом химиотерапии метастатической болезни.

Перед оперативным лечением используют трехмерную КТ, КТ-ангиографию или МР-ангио-графию, особенно если планируется органосохраняющее лечение с целью определения природы ПКР, более точной оценки числа почечных артерий и описание сосудистой анатомии почки. Эти визуализирующие методики заменили аортографию и селективную почечную артериографию.

Важно проведение рентгенографии грудной клетки и определение уровня почечных ферментов. При обнаружении патологических признаков на рентгенограммах грудной клетки выполняют КТ грудной клетки. Если повышен уровень щелочной фосфатазы, требуется сканирование костей. Определяются уровни электролитов, мочевины, креатинина и кальция. Уровень мочевины и креатинина обычно не изменяется, кроме случаев наличия двустороннего процесса в почках.

Стадирование

Информация, получаемая при клиническом обследовании, позволяет провести предварительное стадирование. Система TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) была недавно улучшена с целью достижения большей точности ( Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование почечно-клеточного рака по системе TMN* и Определение почечно-клеточного рака по системе TNM). На момент диагноза в 45% случаев ПКР является локализованным, в 33% местнораспространенным и в 25% метастатическим.

Таблица
icon

Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование почечно-клеточного рака по системе TMN*

Стадия

Опухоль

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1 или T2

N1

M0

T3

N0 или N1

M0

Внутривенно

T4

Любое значение N

M0

Любое значение T

Любое значение N

M1

*Для определений стадии по AJCC/TNM см. таблицу: Определение стадий по TNM для рака мочевого пузыря (Table: TNM Definitions for Bladder Cancer).

AJCC = Американский объединенный комитет по злокачественным опухолям (American Joint Commission on Cancer); TNM = опухоль, лимфатические узлы, метастазы (tumor, node, metastasis).

По материалам Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New York, Springer, 2010.

Таблица
icon

Определение почечно-клеточного рака по системе TNM

Характеристика

Определение

Первичная опухоль

T1

менее или равен (≤) 7 см в наибольшем измерении

Ограничена почкой

T1a

менее или равен (≤) 4 см в наибольшем измерении

T1b

> 4 см, но менее или равен ≤ 7 см в наибольшем измерении

T2

≥ 7 см в наибольшем измерении

Ограничена почкой

T2a

> 7 см, но ≤ 10 см в наибольшем измерении

T2b

> 10 см в наибольшем измерении

T3

Распространяется на большие вены или поражает паранефральные ткани, но не выходит за пределы фасции Героты или в надпочечники

T3a

Распространяется на почечные вены и их сегментарные ветви или поражает паранефральную жировую клетчатку и/или жировую клетчатку синуса почки, но не выходит за пределы фасции Героты

T3b

Значительно распространяется до нижней полой вены ниже диафрагмы

T3c

Значительно распространяется до нижней полой вены выше диафрагмы или прорастает в стенку нижней полой вены

T4

Распространяется за пределы фасции Героты, включая поражение смежного ипсилатерального надпочечника (распространение в несмежный надпочечник считается метастазом)

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

NX

Невозможно оценить

N0

Нет

N1

Имеется

Отдаленные метастазы

M0

Нет

M1

Имеется

AJCC = Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (American Joint Commission on Cancer); TNM = опухоль, узлы, метастазы (tumor, node, metastasis).

Данные из Руководства по стадированию рака Американского объединенного комитета по онкологическим заболеваниям (AJCC Cancer Staging Manual,) С.Б.Едж, Д.Р.Бирд, С.С. Комптон (S.B. Edge, D.R. Byrd, C.С. Compton) и др., 7-е издание. New York, Springer, 2010.

Прогноз

Показатели пятилетней выживаемости находятся в диапазоне примерно от 81% для пациентов с первой стадией по классификации Американского объединенного комитета по онкологическим заболеваниям (AJCC) (T1 N0 M0) до 8% для пациентов с четвертой стадией (T4 или M1). Прогноз плохой для больных с метастатическим или рецидивным ПКР, т.к. лечение обычно неэффективно в плане радикальности, однако может иметь существенное значение в рамках паллиативной помощи.

Лечение

  • При ранних стадиях ПКР – хирургическое лечение

  • При поздних стадиях ПКР – паллиативное или экспериментальное лечение

Радикальные методы лечения

Радикальная нефрэктомия (удаление почки, надпочечника, паранефральной жировой клетчатки и фасции Героты) является стандартным методом лечения локализованного ПКР и обеспечивает существенную вероятность излечения. При сравнении результатов открытых или лапароскопических методов проведения операций − процесс восстановления легче после лапароскопических операций. Органосохраняющее лечение (частичная резекция почки) возможно и подходит многим пациентам, даже тем, у кого контралатеральная почка не поражена опухолью, при условии, что максимальный диаметр опухоли составляет < 4−7см. Частичная нефрэктомия набирает популярность, поскольку она приводит к более низкой вероятности хронической болезни почек, чем радикальная нефрэктомия. Нехирургические методы деструкции опухоли почки путем заморозки (криохирургия) или тепловой энергии (радиочастотная абляция), часто чрескожно, сейчас не рекомендуются в качестве основного метода лечения. Эти методы выполняют у тщательно отобранных пациентов, но долгосрочные данные об эффективности и показаниях к этим методам лечения пока отсутствуют.

При опухолях, распространяющихся на почечную вену и нижнюю полую вену, операция может носить радикальный характер при условии отсутствия лимфатических и отдаленных метастазов.

Если поражены обе почки, при технической возможности резекция с обеих сторон предпочтительнее двусторонней радикальной нефрэктомии.

Лучевую терапию в настоящее время уже не сочетают с нефрэктомией.

Адъювантное использование системной терапии после операции не позволило продлить выживание в нескольких клинических испытаниях.

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение может включать нефрэктомию, эмболизацию сосудов опухоли и, возможно, дистанционную лучевую терапию. Резекция метастазов является паллиативной опцией, которая продлевает жизнь некоторым больным при наличии небольшого количества метастазов, в особенности пациентам с большим временным интервалом между первичным лечением (нефрэктомией) и развитием метастазов. Хотя метастатический ПКР обычно рассматривается как устойчивый к лучевой терапии, последняя может быть эффективной в паллиативном лечении, когда ПКР метастазирует в кости.

У некоторых больных лекарственная терапия уменьшает размер опухоли и увеличивает продолжительность жизни. Около 10–20% больных отвечают на лечение интерфероном альфа-2b или ИЛ-2, хотя долгое время ответ сохраняется у менее чем у 5% больных. При поздних стадиях опухолевого процесса много таргетных препаратов доказали свою эффективность: сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб, пазопаниб, кабозантиниб, акситиниб и ленватиниб (ингибиторы тирозинкиназы), а также темсиролимуса и эверолимуса, которые ингибируют мишень рапамицина у млекопитающих (mTOR).

Новейшей доступной системной терапией для метастатического RCC, которая прогрессировала на целевую терапию, является nivolumab. Ниволумаб представляет собой моноклональное антитело против PD-1, которое работает, блокируя взаимодействие PD-1/PD-L1 между опухолевыми клетками и инфильтрирующими опухоль Т-клетками, и, таким образом, блокируя PD-1-опосредованное ингибирование имунного ответа, включая противоопухолевый иммунный ответ. Было показано, что ниволумаб увеличивает общую выживаемость на 5,4 мес (25,0 против 19,6 мес, р <0,002) по сравнению с эверолимусом у пациентов с прогресирующим ПКР, которые получали один или несколько ингибиторов тирозинкиназы (1). Недавно было показано, что комбинация ниволумаб/ипилимумаб имеет превосходную общую выживаемость по сравнению с сунитинибом у пациентов с ранее нелеченным промежуточным и метастатическим ПКР с низким уровнем риска. Окончательный анализ этого испытания ожидает публикации, но предполагается, что оно изменит стандарт ухода (2).

Использование других методов лечения остается экспериментальным. Они включают трансплантацию стволовых клеток, другие интерлейкины, антиангиогенную терапию (талидомид) и вакцинотерапию. Обычные химиопрепараты в отдельности или в сочетании, а также прогестогены неэффективны.

Циторедуктивная нефрэктомия перед началом системной терапии или как отсроченное хирургическое пособие для удаления первичной опухоли после ответа метастазов на лечение обычно проводится у больных, которые соматически достаточно сохранны, чтобы ее перенести.

Углубление знаний о генетических подтипах ПКР приводит к разработке более конкретных рекомендаций в тактике лечения.

Справочные материалы по лечению

Ключевые моменты

  • ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90–95% первичных злокачественных новообразований почки.

  • Симптомы (чаще массивная или микроскопическая гематурия), как правило, не развиваются до тех пор, пока опухоль не достигает больших размеров или до появления метастазов, поэтому зачастую являются случайным открытием.

  • Диагностика ПКР проводится при помощи МРТ или КТ с контрастным усилением, также необходимо провести рентгенографию грудной клетки и функциональные пробы печени.

  • Радикальная нефрэктомия используется при лечение наиболее локализованных форм ПКР.

  • Лечение поздних стадий ПКР проводится при помощи паллиативной хирургии, лучевой терапии, таргетной лекарственной терапии и/или альфа-2b интерферона либо ИЛ-2.

Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Описание мембранозного гломерулонефрита (Overview of Focal...
Видео
Описание мембранозного гломерулонефрита (Overview of Focal...
Обзор интраренального острого почечного повреждения (Overview...
Видео
Обзор интраренального острого почечного повреждения (Overview...

Последнее

НАВЕРХ