Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Почечно-клеточный рак

(Аденокарцинома почек)

Авторы:

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания сен 2019
Ресурсы по теме

Почечно-клеточный рак является наиболее частым видом рака почки. Симптомы могут включать гематурию, боль в боковых отделах живота, пальпируемое образование и лихорадку неясного генеза (ЛНГ). Тем не менее, симптомы часто отсутствуют, поэтому диагноз обычно подозревают на основании случайных находок. Диагноз подтверждают при помощи КТ или МРТ, иногда с помощью биопсии. Лечение включает хирургическое пособие в ранних стадиях опухолевого процесса и таргетную, экспериментальную или паллиативную терапию в поздних стадиях.

ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90–95% первичных злокачественных новообразований почки. Более редкие первичные опухоли почки включают переходноклеточный рак, опухоль Вильмса(чаще всего у детей) и саркому.

В США ежегодно возникает примерно 73 820 случаев ПКР и других опухолей почек и 14 770 смертей от них (по данным за 2019 год). ПКР незначительно чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (соотношение частоты м:ж около 3:2). Обычно заболевают люди в возврасте 50–70 лет. Выделяют следующие факторы риска:

  • Курение, которое увеличивает риск вдвое (у 20–30% больных)

  • Ожирение

  • Избыточный прием фенацетина

  • Приобретенную кистозную болезнь почек у больных, находящихся на гемодиализе

  • Воздействие определенных рентгеноконтрастных препаратов, асбеста, кадмия, кожедубильных химикатов и нефтепродуктов

  • Некоторые наследственные синдромы, а именно болезнь фон Гиппель-Линдау

ПКР может приводить к образованию тромба в почечной вене, который иногда распространяется на нижнюю полую вену. Инвазия опухоли в стенку вены наблюдается редко. Наиболее часто ПКР метастазирует в лимфатические узлы, легкие, надпочечники, печень, головной мозг и кости.

Клинические проявления

Симптомы обычно отсутствуют до поздних стадий, когда опухоль уже может стать большой и метастатической. Макро- или микрогематурия является наиболее частым проявлением заболевания, с последующей болью в боковых отделах живота, лихорадкой неясного генеза и наличием пальпируемого образования. Иногда развивается гипертензия вследствие сегментарной ишемии или сдавление почечной ножки. Паранеопластические проявления наблюдаются у 20% больных. Вследствие повышения активности эритропоэтина может развиться полицитемия. Однако может иметь место и анемия. Часто встречается гиперкальциемия, которая требует лечения. Могут также развиваться тромбоцитоз, кахексия или вторичный амилоидоз.

Диагностика

  • КТ с контрастным препаратом или МРТ

Наиболее часто образование почки выявляют случайно при проведении визуализирующего исследования органов брюшной полости (например КТ, ультразвукового исследования) по поводу других заболеваний. В других случаях диагноз заподозривают клинически и подтверждают при КТ органов брюшной полости до и после введения контрастного препарата или с помощью МРТ. (См. Визуализационные методы исследования мочеполовой системы.) Наличие образования почки, накапливающего контрастный препарат, значимо свидетельствует в пользу почечно-клеточного рака (ПКР). КТ и МРТ также предоставляют информацию о местном распространении и вовлечении лимфатических узлов и вен. МРТ предоставляет наиболее полную информацию о распространении опухоли в почечную вену и нижнюю полую вену, в связи с чем заменило метод каваграфии. Ультразвуковое исследование и внутривенная урография могут визуализировать образование, но дают меньше информации о его характеристиках и распространении процесса по сравнению с КТ и МРТ.

Часто при лучевых методах исследования возможно отличить доброкачественные образования от злокачественных, но иногда для верификации диагноза требуется операция. Пункционная биопсия не обладает достаточной чувствительностью в тех случаях, когда данные других методов исследования неоднозначны, она рекомендуется лишь когда образование инфильтрирует ткань и не имеет четких границ, когда опухоль почки может быть метастазом верифицированного рака другой локализации или иногда, для подтверждения диагноза перед началом химиотерапии метастатической болезни.

Перед оперативным лечением используют трехмерную КТ, КТ-ангиографию или МР-ангио-графию, особенно если планируется органосохраняющее лечение с целью определения природы ПКР, более точной оценки числа почечных артерий и описание сосудистой анатомии почки. (См. Визуализационные методы исследования мочеполовой системы.) Эти визуализирующие методики заменили аортографию и селективную почечную артериографию.

Очень важно проведение рентгенографии грудной клетки и печёночных тестов. При обнаружении патологических признаков на рентгенограммах грудной клетки выполняют КТ грудной клетки. Если повышен уровень щелочной фосфатазы, требуется сканирование костей. Определяются уровни электролитов, мочевины (АМК), креатинина и кальция. Уровень мочевины и креатинина обычно не изменяется, кроме случаев наличия двустороннего процесса в почках.

Стадирование

Информация, получаемая при клиническом обследовании, позволяет провести предварительное стадирование. Система TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) была недавно улучшена с целью остижения большей точности (см. таблицы Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование почечно-клеточного рака по системе TMN и Определение почечно-клеточного рака по системе TNM). На момент диагноза в 45% случаев ПКР является локализованным, в 33% местнораспространенным и в 25% метастатическим.

Таблица
icon

Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование почечно-клеточного рака по системе TMN*

Стадия

Опухоль

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1, T2

N1

M0

T3

N0, N1

M0

Внутривенно

T4

Любое значение N

M0

Любое значение T

Любое значение N

M1

*Для определений стадии по AJCC/TNM см. таблицу: Определение почечно-клеточного рака по системе TNM (TNM Definitions for Renal Cell Carcinoma).

AJCC = Американский объединенный комитет по злокачественным опухолям (American Joint Commission on Cancer); TNM = опухоль, лимфатические узлы, метастазы (tumor, node, metastasis).

По материалам Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Таблица
icon

Определение почечно-клеточного рака по системе TNM

Характеристика

Определение

Первичная опухоль

ТХ

Отсутствие информации для оценки первичной опухоли

T0

Нет признаков первичной опухоли

T1

менее или равен (≤) 7 см в наибольшем измерении

Ограничена почкой

T1a

менее или равен (≤) 4 см в наибольшем измерении

T1b

> 4 см, но менее или равен ≤ 7 см в наибольшем измерении

T2

≥ 7 см в наибольшем измерении

Ограничена почкой

T2a

> 7 см, но ≤ 10 см в наибольшем измерении

T2b

> 10 см в наибольшем измерении

T3

Распространяется на большие вены или поражает паранефральные ткани, но не выходит за пределы фасции Героты или в надпочечники

T3a

Распространяется на почечные вены и их сегментарные ветви или поражает паранефральную жировую клетчатку и/или жировую клетчатку синуса почки, но не выходит за пределы фасции Героты

T3b

Опухоль прорастает в крупную вену, ведущую в сердце (полую вену), которая находится внутри брюшной полости.

T3c

Опухоль проросла в часть полой вены, находящуюся внутри грудной клетки, или в стенку полой вены

T4

Опухоль распространилась за пределы фасции Героты (фиброзного слоя, окружающего почку и близлежащие жировые ткани). Опухоль, возможно, проросла в надпочечник (поверх почки).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

NX

Невозможно оценить

N0

Нет

N1

Имеется

Отдаленные метастазы

M0

Нет

M1

Отдаленные метастазы, в том числе распространяющиеся на отдаленные лимфатические узлы

TNM = опухоль, узлы, метастазы (tumor, node, metastasis).

Данные из Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Прогноз

Показатели пятилетней выживаемости находятся в диапазоне примерно от 81% для пациентов с первой стадией по классификации Американского объединенного комитета по онкологическим заболеваниям (AJCC) (T1 N0 M0) до 8% для пациентов с четвертой стадией (T4 или M1). Прогноз плохой для больных с метастатическим или рецидивным почечно-клеточным раком (ПКР), т.к. лечение обычно неэффективно в плане радикальности, однако может иметь существенное значение в рамках паллиативной помощи.

Лечение

  • При ранних стадиях почечно-клеточного рака (ПКР) – хирургическое лечение

  • При поздних стадиях ПКР – паллиативное или экспериментальное лечение

Радикальные методы лечения

Радикальная нефрэктомия (удаление почки, надпочечника, паранефральной жировой клетчатки и фасции Героты) является стандартным методом лечения локализованного ПКР и обеспечивает существенную вероятность излечения. При сравнении результатов открытых или лапароскопических методов проведения операций − процесс восстановления легче после лапароскопических операций. Органосохраняющее лечение (частичная резекция почки) возможно и подходит многим пациентам, даже тем, у кого контралатеральная почка не поражена опухолью, при условии, что максимальный диаметр опухоли составляет < 4−7см. Частичная нефрэктомия набирает популярность, поскольку она приводит к более низкой вероятности хронической болезни почек, чем радикальная нефрэктомия. Нехирургические методы деструкции опухоли почки путем заморозки (криохирургия) или тепловой энергии (радиочастотная абляция), часто чрескожно, сейчас не рекомендуются в качестве основного метода лечения. Эти методы выполняют у тщательно отобранных пациентов, но долгосрочные данные об эффективности и показаниях к этим методам лечения пока отсутствуют.

При опухолях, распространяющихся на почечную вену и нижнюю полую вену, операция может носить радикальный характер при условии отсутствия лимфатических и отдаленных метастазов.

Если поражены обе почки, при технической возможности резекция с обеих сторон предпочтительнее двусторонней радикальной нефрэктомии.

Лучевую терапию больше не сочетают с нефрэктомией; однако, изучается применение стереотаксической лучевой терапии тела при небольших новообразованиях почек.

Адъювантное применение системной терапии после операции не смогло продлить выживаемость в многочисленных клинических испытаниях, однако улучшение показателей безрецидивной выживаемости, наблюдаемое у пациентов, принимающих сунитиниб адъювантно, в исследовании S-TRAC, привело к одобрению его применения после резекции пациентами высокого риска (1).

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение может включать нефрэктомию, эмболизацию сосудов опухоли и, возможно, дистанционную лучевую терапию. Резекция метастазов является паллиативной опцией, которая продлевает жизнь некоторым больным при наличии небольшого количества метастазов, в особенности пациентам с большим временным интервалом между первичным лечением (нефрэктомией) и развитием метастазов. Хотя метастатический ПКР обычно рассматривается как устойчивый к лучевой терапии, последняя может быть эффективной в паллиативном лечении, когда ПКР метастазирует в кости.

У некоторых больных лекарственная терапия уменьшает размер опухоли и увеличивает продолжительность жизни. Около 10–20% больных отвечают на лечение интерфероном альфа-2b или ИЛ-2, хотя долгое время ответ сохраняется у менее чем у 5% больных. При поздних стадиях опухолевого процесса много таргетных препаратов доказали свою эффективность: сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб, пазопаниб, кабозантиниб, акситиниб и ленватиниб (ингибиторы тирозинкиназы), а также темсиролимуса и эверолимуса, которые ингибируют мишень рапамицина у млекопитающих (mTOR).

Новейшими доступными системными препаратами при метастатическом ПКР, который прогрессировал до необходимости проведения целевой терапии, являются ниволумаб и пембролизумаб. Эти моноклональные антитела против PD-1 работают, блокируя взаимодействие PD-1/PD-L1 между опухолевыми клетками и инфильтрирующими опухоль Т-клетками и, таким образом, блокируя PD-1-опосредованное ингибирование иммунного ответа, включая противоопухолевый иммунный ответ. Было показано, что ниволумаб увеличивает общую выживаемость на 5,4 месяцев (25,0 против 19,6 месяцев; P < 0,002) по сравнению с эверолимусом у пациентов с прогресирующим ПКР, которые получали один или несколько ингибиторов тирозинкиназы (2). Недавно было показано, что комбинация ниволумаб/ипилимумаб имеет превосходную общую выживаемость по сравнению с сунитинибом у пациентов с ранее нелеченным промежуточным и метастатическим ПКР с низким уровнем риска (3). Аналогично, комбинация пембролизумаб/акситиниб превзошла сунитиниб за счет улучшения общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования заболевания и объективного уровня ответа во всех группах риска (4). Обе эти комбинации в настоящее время используются в качестве терапии первой линии для пациентов с метастатическим раком почки.

Использование других методов лечения остается экспериментальным. Они включают трансплантацию стволовых клеток, другие интерлейкины, антиангиогенную терапию (талидомид) и вакцинотерапию. Обычные химиопрепараты в отдельности или в сочетании, а также прогестогены неэффективны.

Циторедуктивная нефрэктомия перед началом системной терапии в настоящее время является спорной, так как результаты III фазы рандомизированного клинического исследования CARMENA (Клиническое испытание по оценке значения нефрэктомии) показали, что выживаемость при лечении только сунитинибом не хуже, чем при комбинации циторедуктивной нефрэктомии с последующим лечением сунитинибом (5).

Углубление знаний о генетических подтипах ПКР приводит к разработке более конкретных рекомендаций в тактике лечения.

Справочные материалы по лечению

Ключевые моменты

  • ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90–95% первичных злокачественных новообразований почки.

  • Симптомы (чаще массивная или микроскопическая гематурия), как правило, не развиваются до тех пор, пока опухоль не достигает больших размеров или до появления метастазов, поэтому зачастую являются случайным открытием.

  • Диагностика ПКР проводится при помощи МРТ или КТ с контрастным усилением, также необходимо провести рентгенографию грудной клетки и печеночные тесты.

  • Радикальная нефрэктомия используется при лечение наиболее локализованных форм ПКР.

  • Лечение поздних стадий ПКР проводится при помощи комбинированной иммунотерапии, таргетной лекарственной терапии, интерферона альфа-2b или ИЛ-2, паллиативной лучевой терапии и/или хирургии

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ