Невралгия тройничного нерва – пароксизмы тяжелой острой стреляющей лицевой боли вследствие поражения V пары черепных нервов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает в себя применение карбамазепина или габапентина, а в некоторых случаях проводится хирургическое лечение.
Невралгия тройничного нерва чаще поражает взрослых, особенно пожилых. Она чаще встречается у женщин.
Этиология невралгии тройничного нерва
Невралгию тройничного нерва обычно вызывают
Компрессия тройничного нерва у его корня аберрантной петлей внутричерепной артерией (например, передней нижней мозжечковой артерией, расширенной базилярной артерией)
Реже, венозная петля, сдавливающая корешок V пары черепно-мозгового (тройничного) нерва у места входа в ствол мозга
Другие более редкие причины включают в себя опухоль, артериовенозные мальформации, аневризмы, и, иногда, рассеянный склероз с образованием бляшки у места входа корешка (обычно у более молодых пациентов), однако эти причины обычно выявляются по наличию нарушений чувствительности и других симптомов.
Другие заболевания, которые вызывают сходные симптомы (например, рассеянный склероз), иногда расцениваются как невралгия тройничного нерва, а иногда – нет. Важно установить причину симптомов.
Механизм поражения неясен. Согласно одной теории, компрессия нерва приводит к локальной демиелинизации, вследствие чего генерируются эктопические импульсы (эпаптическая передача) и/или растормаживаются центральные болевые пути, в формировании которых принимает ядро спинномозгового пути тройничного нерва.
Симптомы и признаки невралгии тройничного нерва
Боль из-за невралгии тройничного нерва возникает в зоне иннервации одной или нескольких чувствительных ветвей тройничного нерва, чаще – верхнечелюстной. Боль приступообразная, длится от нескольких секунд до 2 минут, но приступы могут быстро повторятся- так часто как 100 раз в день. Боль стреляющая, мучительная, часто инвалидизирующая.
Боль нередко провоцируют прикосновения к триггерным точкам на лице или движения (например, жевание, чистка зубов или улыбка). Часто пациент не может спать на пораженной стороне лица.
Обычно поражена только одна сторона
Диагностика невралгии тройничного нерва
Клиническая оценка
Симптомы невралгии тройничного нерва часто патогномоничны. Таким образом для выявления заболеваний, сопровождающихся лицевой болью, необходимо проводить дифференциальный диагноз на основании клинических данных:
Хроническая пароксизмальная гемикрания (синдром Шостада) отличается более длительными приступами боли (от 5 до 8 минут) и драматическим ответом на индометацин.
Для постгерпетических болей характерна устойчивость (без приступов), типичны предшествующие высыпания, рубцы и склонность к поражению первой ветви.
При мигрени, которая может сопровождаться атипичной лицевой болью, последняя обычно более длительна и часто пульсирует.
Синусит и одонтогенные боли обычно могут быть отдифференцированы с помощью связанных с ними признакам (например, выделениям из носа, лихорадке, позиционной головной боли, чувствительности зубов).
Неврологическое обследование патологии не выявляет. Появление неврологического дефицита (например, снижение чувствительности) указывает на альтернативную причину боли, связанную с другим заболеванием (например, опухоль, инсульт, бляшка при рассеянном склерозе, сосудистая мальформация, другие поражения, приводящие к компрессии нерва или проводящих путей в стволе мозга). В таких случаях показана МРТ.
Лечение невралгии тройничного нерва
Обычно противоэпилептические препараты
Тригеминальная невралгия лечится карбамазепином в дозе 200 мг перорально 3-4 раза в день в течение длительного времени обычно бывает эффективным. Лечение начинается с дозы 100 мг перорально 2 раза в день с постепенным увеличением дозы на 100–200 мг/день до достижения контроля над болью (максимальная суточная доза составляет 1200 мг).
Если карбамазепин неэффективен или вызывает побочные эффекты, можно попробовать один из следующих пероральных препаратов:
Окскарбазепин
Ламотриджин
Габапентин
Баклофен
Фенитоин
Амитриптилин
Блокада периферических нервов приносит временное облегчение. Ботулотоксин может быть введен между эпидермисом и дермой в триггерные точки, где ощущается боль, или по ходу ветвей вовлеченного в патологический процесс нерва. Такое лечение может быть полезным, но данные о этом ограничены.
Если, несмотря на перечисленные меры, тяжелые боли сохраняются, следует рассмотреть возможность нейроаблативного лечения; тем не менее, эффективность таких методов бывает временной, а улучшение может обернуться рецидивами устойчивых болей, еще тяжелее тех, по поводу которых была предпринята операция. Облегчающее боль хирургическое вмешательство может привести к онемению лица. Также может развиться болезненное онемение (болезненная анестезия). Оно возникает у 4% пациентов после ризотомии.
При краниоэктомии задней черепной ямки, может быть помещена небольшая накладка для отделения пульсирующую сосудистую петлю от корешка тройничного нерва (так называемая васкулярная декомпрессия, или процедура Джанетта). При радиохирургии с использованием гамма-ножа гамма-излучение фокусируется на проксимальном участке тройничного нерва в месте его выхода из ствола мозга; эта процедура прерывает передачу болевых сигналов в головной мозг. Есть способы электролитического и химического разрушения, а также баллонной компрессии ганглия тройничного нерва (гассерова узла) путем чрескожного стереотаксического прокола. Иногда пересекаются волокна тройничного нерва между гассеровым узлом и стволом мозга.
В качестве меры отчаяния при непереносимой боли проводится разрушение тройничного нерва.
Микроваскулярная декомпрессия
Микроваскулярная декомпрессия может облегчить боль, вызванную сосудистой компрессией пораженного черепно-мозгового нерва при невралгии тройничного нерва, гемифациальных спазмах или невралгии языкоглоточного нерва. При невралгии тройничного нерва, давление сбрасывается путем размещения губки, помещаемой между 5-ом черепным (тройничным) нервом и сжимающей артерией (процедура Джанетта). Как правило, эта процедура облегчает боль, но примерно у 15% больных боль рецидивирует. |
Основные положения
Невралгию тройничного нерва обычно вызывает компрессия внутричерепной артерии.
Характерная приступообразная, стреляющая, мучительная, и иногда вызывающая потерю работоспособности боль часто является патогномоничной.
Лечат карбамазепином, который обычно эффективен в течение длительного времени; если карбамазепин неэффективен или вызывает побочные эффекты, необходимо испробовать другой лекарственный препарат (например, окскарбазепин, ламотриджин, габапентин, баклофен, прегабалин).
Если, несмотря на эти меры, сильная боль сохраняется, рассматривается возможность микрососудистой декомпрессии или нейроабляционного лечения; тем не менее, эффективность может быть временной, и за улучшением может последовать повторная боль, которая является более сильной, чем предыдущие эпизоды.
