Грыжа пульпозного ядра
(Грыжевой, Разорванный Или Выпадающий Межпозвоночный Диск)
Позвонки разделены хрящевыми дисками, состоящими из внешнего фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра. Когда дегенеративные изменения (вследствие травмы или без нее) приводят к протрузии или разрыву фиброзного кольца в пояснично-крестцовой или шейной области, ядро смещается кзади и/или латерально в эпидуральное пространство.
Когда грыжа диска давит на нервный корешок, возникает радикулопатия. Протрузия кзади может сдавливать спинной мозг или конский хвост, особенно при врожденном стенозе позвоночного канала. В поясничной области более 80% разрывов дисков поражают нервные корешки L5 или S1, а в шейной – обычно C6 и C7.
Грыжа диска – распространенное явление.
Клинические проявления
Иногда грыжа диска протекает бессимптомно или сопровождается симптомами в зоне распределения пораженных корешков. Боль обычно возникает внезапно и проходит при соблюдении постельного режима. Корешковая боль, вызванная эпидуральной опухолью или абсцессом, напротив, начинается постепенно и ухудшается при соблюдении постельного режима.
Боль также появляется, если выпрямить ногу в колене в положении сидя. При грыже в пояснично-крестцовом отделе поднятие прямой ноги вызывает натяжение корешков и усиливает боль в спине или ноге (при центральной грыже боль двусторонняя).
При грыже в шейной области боли возникают при сгибании или наклоне шеи. Хроническое сдавление шейного отдела спинного мозга может вызвать спастический парез нижних конечностей, а при острой компрессии может возникнуть тетрапарез.
Компрессия конского хвоста часто приводит к задержке или недержанию мочи из-за нарушения функции сфинктеров.
Диагностика
МРТ или КТ позволяют установить причину и точный уровень поражения. В редких случаях (при наличии противопоказаний к МРТ и недостаточно информативных результатах МРТ) необходимо проведение КТ-миелографии. Нейрофизиологическое исследование может выявить пораженный корешок.
Грыжи межпозвоночного диска часто протекают бессимптомно, поэтому до проведения инвазивных процедур следует тщательно сопоставить симптомы с данными МРТ.
Лечение
Поскольку выпавший межпозвоночный диск со временем теряет влагу и уменьшается, то вне зависимости от лечения выраженность симптомом уменьшается. Вне зависимости от причины, боль в спине проходит без хирургического лечения у до 85% пациентов в течение 6 недель.
Консервативное лечение
Если неврологические расстройства не прогрессируют и не являются тяжелыми, то лечение грыжи межпозвонкового диска должно быть консервативным. Длительный постельный режим (включая вытяжение) противопоказан. Следует ограничить тяжелую физическую работу, но ходьбу и легкую нагрузку при ее переносимости (например, подъем тяжестей меньше 2,5–5 кг с соблюдением специальных приемов) следует разрешить.
Для облегчения боли следует использовать ацетаминофен, НПВС или другие анальгетики при необходимости. Если симптомы не облегчаются с помощью неопиоидных анальгетиков, то можно назначить кортикостероиды системно или в виде эпидуральной инъекции; однако обезболивание, как правило, умеренное и временное. Метилпреднизолон можно применять с постепеным снижением дозы в течение 6 дней, начиная с 24 мг перорально ежедневно и снижая дозу на 4 мг в день.
Физиотерапия и упражнения на дому могут улучшить позу и увеличить силу мышц спины, что приводит к уменьшению движений позвоночника и исключению дальнейшего раздражения или сдавления корешка.
Инвазивные процедуры
Инвазивные процедуры следует рассмотреть в случае, если
Обычно проводится микроскопическая дискэтомия и ламинэктомия с удалением грыжи. Чрескожный доступ для удаления грыжи диска еще проходит этап оценки.
Местные инъекции химопапаина с целью лизиса грыжи не рекомендуются.
При остром сдавлении спинного мозга или конского хвоста (например, с задержкой или недержанием мочи) показано немедленное хирургическое вмешательство ( Компрессия спинного мозга : Диагностика).
Если шейная радикулопатия вызывает симптомы компрессии спинного мозга, то необходимо немедленно провести хирургическую декомпрессию; в других случаях, она проводится опционально, когда нехирургические методы лечения неэффективны.
Ключевые моменты
-
Грыжи межпозвоночных дисков являются распространенными и, как правило, поражают нервные корешки на уровне C6, C7, L5 или S1.
-
При внезапном развитии симптомов и уменьшении выраженности боли при соблюдении постельного режима скорее всего причиной симптоматики является грыжа диска, а не эпидуральная опухоль или абсцесс.
-
Рекомендуются анальгетики, легкую активность, если она хорошо переносится, и упражнения для улучшения осанки и силы; однако, если боль или проявления болезни являются серьезными, или наблюдается ухудшение состояния, рассматривают необходимость инвазивных терапевтических процедур.
