Делирий – это острое, преходящее, обычно обратимое, флуктуирующее нарушение внимания, восприятия и уровня сознания. Причинами, приводящими к развитию делирия, могут быть практически любые заболевания или фармакологические воздействия. Диагноз устанавливается клинически, при использовании клинико-лабораторных и визуализационных исследований для уточнения причины, приведшей к развитию делирия. Лечение заключается в коррекции причины, приведшей к данному состоянию и поддерживающей терапии.
(См. также Обзор делирии и деменции (Overview of Delirium and Dementia)).
Делирий может развиться в любом возрасте, но все же чаще у пожилых людей. По меньшей мере 10% пожилых пациентов, госпитализируемых в клиники, имеют делирий; от 15 до 50% имели делирий при предыдущих госпитализациях. Делирий также часто наблюдается после операции и у больных, находящихся в домашних условиях под патронажем медперсонала, и среди пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ). Когда делирий возникает у молодых людей, это обычно связано с употреблением наркотиков (психоактивных веществ или медикаментов) или с опасными для жизни системными расстройствами.
Делирий часто называют острым помрачением сознания, а также токсической или метаболической энцефалопатией.
Делирий и деменция – это различные, по сути, нарушения, но иногда их дифференциальная диагностика является затруднительной. В обоих случаях нарушаются когнитивные функции, однако следующие признаки позволят различить их:
Делирий затрагивает в основном внимание, обычно развивается при остром заболевании или в результате токсического воздействия (иногда представляющего угрозу для жизни) и часто является обратимым.
Деменция влияет в основном на память, как правило, вызванаанатомическими изменениями в головном мозге, имеет более медленное начало иобычно необратима.
Другие специфические характеристики также помогают различить эти 2 вида нарушений (см. таблицу Дифференциальная диагностика делирия и деменции). Делирий часто развивается у пациентов с деменцией; это называется делирием, наложенным на деменцию (DSD). ДНД может возникать у 49% пациентов с деменцией во время госпитализации. Кроме того, пациенты с делирием имеют более высокий риск развития деменции (1).
Общие справочные материалы
1. Fong TG, Inouye SK:The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022. doi: 10.1038/s41582-022-00698-7
Этиология делирия
К наиболее частым причинам развития делирия относятся:
Прием медикаментов, особенно антихолинергических средств, психоактивных препаратов или лекарств, а также опиоидов
Дегидратация
Инфекция
Причинами делирия могут быть и многие другие состояния (см. таблицу Возможные причины развития делирия). У 10–20% больных причину делирия установить не удается.
Предрасполагающие факторы включают заболевания ЦНС (например, деменцию, инсульт, болезнь Паркинсона), пожилой возраст, нарушения в чувствительной сфере (нарушения зрения или слуха), алкогольная интоксикация, множественные сопутствующие заболевания.
Провоцирующие факторы включают: использование лекарственных препаратов (в частности, включение в лечение ≥ 3 новых препаратов), инфекции, дегидратация, шок, гипоксия, анемия, неподвижность, недостаточное питание, применение катетеров мочевого пузыря (при, или в отсутствии мочевого недержания), госпитализация, боли, бессонница и эмоциональный стресс. Невыявленная печеночная или почечная недостаточность могут привести к приему токсичных лекарств и делирию, что ослабляет обмен веществ и уменьшает клиренс ранее хорошо переносимого препарата.
Делирий может быть распространенным симптомом у пожилых пациентов с вирусным заболеванием. Например, коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) часто может вызвать делирий без других типичных симптомов или признаков COVID-19. Делирий с большей вероятностью приведет к плохим исходам госпитализации (например, потребности в лечении в ОИТ) и смерти у пациентов с COVID-19 (1).
Недавнее применение анестезиологического пособия также увеличивает риск, особенно в ситуациях, если применение анестезии было пролонгированным и во время хирургического вмешательства применялись холиноблокаторы. Развитие делирия может также произойти после операции, перенесенной боли и после использования опиоидных анальгетиков. Снижение сенсорной стимуляции ночью может быть триггером развития делирия у пациентов группы риска.
Для пожилых пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии, риск делирия (психозы отделений интенсивной терапии) особенно высок. Неконвульсивный эпилептический статус является нераспознанной причиной изменения психического статуса у пациентов ОИТ, которая должна быть рассмотрена.
Справочные материалы по этиологии
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Патофизиология делирия
Механизмы не полностью понятны, но могут включать в себя
Обратимое нарушение мозгового окислительного метаболизма
Множественные нарушения нейромедиаторов, особенно холинергический дефицит
Выработка воспалительных маркеров, включая С-реактивный белок, интерлейкин-1 бета и 6 и фактор некроза опухоли–альфа
Стресс и любые обстоятельства, приводящие к активации симпатической нервной системы, снижение парасимпатических влияний, нарушение холинергической регуляции способствуют развитию делирия. У пожилых людей, особенно чувствительных к снижению активности холинергической передачи, риск развития делирия увеличивается.
Независимо от причины, нельзя также, безусловно, не учитывать нарушения функциональной активности полушарий головного мозга, таламуса и изменения активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга.
Симптомы и признаки делирия
Делирий характеризуется прежде всего
Затруднением концентрации, застреванием (фиксация) или переключением внимания (невнимательность)
Уровень сознания может изменяться; больные дезориентированы во времени и, иногда, пространстве, а также в собственной личности. Они могут иметь галлюцинации, бред и паранойю. Как правило, при спутанности сознания нарушается адекватное восприятие повседневных событий и установленного распорядка дня, усугубляются личностные изменения и аффективные нарушения. Мыслительные процессы становятся дезорганизованными, часто нарушается речь с выраженной неразборчивостью, повторениями слов и неологизмами, афатическими ошибками или она становится полностью непонятной.
Выраженность симптомов делирия может меняться в течение минут или часов, они могут становиться менее выраженными днем и усугубляться в ночное время.
Другие симптомы могут включать неадекватное поведение, боязливость и паранойю. Больные могут быть раздраженными, ажитированными, гиперактивными и встревоженными либо, наоборот, могут становиться спокойными, замкнутыми и сонливыми. У пожилых людей симптомы могут включать в себя отчуждение и замкнутость, что может быть ошибочно принято за депрессию. У некоторых пациентов может наблюдаться раздвоение личности.
Обычно, существенно нарушаются ритм сна-бодрствования и пищевое поведение.
В связи с наличием когнитивных нарушений способность к самооценке снижена, утрачена способность к логичным суждениям.
Другие симптомы и признаки зависят от причины.
Диагностика делирия
Исследование психического статуса
Для подтверждения делирия следует уточнить соответствие диагностическим критериям
Тщательный сбор анамнеза
Прицельное физикальное обследование и проведение специфических исследований для выявления причины
Делирий часто пропускается у пожилых людей. Возможность наличия делирия (и деменции) следует рассмотреть у пожилых пациентов с нарушениями памяти и внимания.
Исследование психического статуса
Все пациенты с любыми когнитивными нарушениями нуждаются в формальной оценке психического статуса.
В первую очередь, следует оценить функцию внимания. Простые тесты включают повторение названий 3 объектов (предметов), цифровой счет (способность повторить 7 цифр в прямом и 5 цифр в обратном порядке), называние дней недели в прямом и обратном порядке. Невнимание (пациент не воспринимает команды или другую информацию) необходимо отличать от снижения краткосрочной памяти (когда пациент воспринимает информацию, но быстро ее забывает). Последующее когнитивное тестирование бесполезно у пациентов, которые не фиксируют информацию.
После предварительной оценки используются стандартные диагностические критерии, например, «Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Нарушениям, 5-е издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5) или «Метод оценки состояния сознания» (Confusion Assessment Method - CAM).
Следующие признаки необходимы для диагностики делирия по критериям DSM-5:
Нарушение внимания (т.е., трудно сосредоточиться или следить за разговором) и осведомленности (т.е., снижение ориентации в окружающей среде)
Расстройство развивается быстро (в течение нескольких часов или дней) и имеет тенденцию к колебанию в течение дня.
Острое изменение когнитивных функций (например, недостаточность памяти, речи, восприятия, мышления)
Кроме того, должны быть доказательства в данных истории болезни, физического и/или лабораторного обследования, свидетельствующие о том, что нарушения вызваны болезнью, каким-либо веществом (в том числе лекарственными средствами или токсинами) или абстинентным синдромом.
САМ использует следующие критерии:
Измененный уровень сознания (т е возбуждение, оглушенность, сопор, кома) или дезорганизованное мышление (например, перескакивание с одной мысли на другую, не связанные с темой разговоры, нелогичный ход рассуждений)
Анамнез
Сбор анамнеза проводится среди членов семьи, ухаживающих лиц и друзей. Это может помочь определить, как давно появились изменения психического состояния, и отличить их от любого исходного варианта деменции (см. таблицу Дифференциальная диагностика делирия и деменции). Сбор анамнеза помогает также отделить психические нарушения от делирия. Психические нарушения, в отличие от делирия, почти никогда не вызывают невнимательности или флуктуации состояния сознания, и начало их всегда подострое.
Иногда возникают трудности в дифференцировке феномена усиления поведенческих нарушений в вечерние часы у пациентов с деменцией, находящихся в стационаре; при появлении новых симптомов ухудшения состояния необходимо исключать делирий.
Анамнез должен также включать уточнение вопроса об употреблении алкоголя и всех психоактивных веществ, безрецептурных и рецептурных лекарственных препаратов, также следует обратить особое внимание на прием медикаментов с антихолинергическим и/или другим влиянием на центральную нервную систему, а также на вновь вводимые изменения в режиме дозирования принимаемых пациентом препаратов, включая передозировку. Пищевые добавки (например, из трав) также должны быть включены.
Объективное обследование
При обследовании пациентов, особенно тех, контакт с которыми затруднен, необходимо обратить внимание на оценку следующего:
Витальных показателей
Признаков нарушения водного обмена
Потенциальных очагов инфекции
Кожа, голова и шея
Неврологическое обследование
Выявленные изменения могут помочь в определении причины расстройства, как в следующих случаях:
Лихорадка, менингизм или симптомы Кернига и Брудзинского будут свидетельствовать об инфекции ЦНС.
Тремор и миоклонии предполагают уремию, печеночную недостаточность, медикаментозную интоксикацию или определенные электролитные нарушения (например, гипокальциемию, гипомагниемию).
Офтальмоплегия и атаксия свидетельствуют об энцефалопатии Вернике.
Очаговые неврологические нарушения (например, параличи черепных нервов, двигательный или сенсорный дефициты) или отек диска зрительного нерва указывают на структурные поражения ЦНС.
Раны скальпа и лица, кровоподтеки, отек и другие признаки травмы головы говорят о травматическом повреждении головного мозга.
Обследование
Тестирование, как правило, включает:
КТ или МРТ
Обследование на подозреваемые инфекции (например, общий анализ крови [ОАК], посев образцов крови, рентгенография грудной клетки, анализ мочи)
Оценка гипоксии (пульсоксиметрия или газы артериальной крови)
Измерение уровней электролитов, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы в плазме и анализ на содержание в крови каких-либо лекарственных средств, способных вызвать токсический эффект
Анализ мочи на наличие психотропных веществ
Если диагноз неясен, дальнейшее обследование должно включать исследование функции печени, определение уровней кальция и альбумина в сыворотке крови, определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), витамина B12, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ) и антинуклеарных антител (АНА); а также тест на сифилис (например, экспресс-диагностический тест [RPR] или лабораторное исследование заболеваний, передающихся половым путем [ЗППП]).
В случае, если диагноз все еще непонятен, возможно анализа спинномозговой жидкости (для исключения менингита, энцефалита или субарахноидального кровоизлияния), исследование содержания аммиака и тяжелых металлов в сыворотке крови.
Если имеется подозрение о наличии у пациента бессудорожного эпилептического статуса (основанное на едва заметных подергиваниях, автоматизмах или непостоянных признаках сонливости и сонливости), необходимо сделать электроэнцефалографию (ЭЭГ).
Лечение делирия
Лечение основной причины и устранение провоцирующих факторов
Поддерживающая терапия
Коррекция ажитации
Лечение делирия состоит в устранении причины (например, инфекции, водно-электролитных нарушений) и ликвидации провоцирующих факторов (т.е. прекращение приема тех или иных лекарственных препаратов). Необходимо также восполнять дефицит питательных веществ (например, витамина B12 или тиамина) с обеспечением адекватного питья и питания.
Общие мероприятия
Окружающая обстановка должна быть стабильной, спокойной, доброжелательной и включать визуальные ориентиры (в виде календаря, часов, семейных фотографий). Регулярная ориентировка пациента в окружающей обстановке и подстраховка пациента с помощью медицинского персонала или членов семьи также могут быть полезными. Сенсорный дефицит у пациентов должен быть минимизирован (в том числе, регулярная замена батарей в слуховом аппарате, стимулирование больных пользоваться очками или слуховым аппаратом при их наличии).
Подход к лечению должен быть мультидисциплинарным (с участием врача, специалиста по реабилитации, медсестер, социального работника); он должен включать стратегию расширения мобильности и объема двигательной активности, лечение болевого синдрома, профилактику повреждений кожи, облегчения проблем с недержанием мочи и минимизацию риска аспирации.
Ажитация пациента может быть опасна для него самого, ухаживающих за ним лиц и медицинского персонала. Упрощение лекарственного режима и отказ от внутривенного введения препаратов, мочевых катетеров и ограничение активности (особенно при длительном нахождении больного в стационаре) могут предотвратить возбуждение пациента и снизить риск травм. В некоторых случаях, ограничение физической активности необходимо с целью предотвращения нанесения повреждений самому пациенту и его окружению. Ограничение активности пациента должно быть использовано только под наблюдением специально подготовленного персонала, который должен сменяться не реже, чем каждые 2 часа с целью предупреждения повреждений и их ликвидации в максимально сжатые сроки. Использование штатных сотрудников больниц (медсестер) в качестве постоянных наблюдателей может помочь избежать необходимости изоляции больных.
Разъяснение причин делирия членам семьи может способствовать их содействию в лечении. Необходимо объяснить им, что делирий является, как правило, обратимым состоянием, однако требуется время для восстановления когнитивных функций после делириозного состояния.
Медицинские препараты
Лекарственные препараты, обычно это галоперидол в низких дозах (0,5–1,0 мг перорально, внутривенно или внутримышечно, с последующим повторным введением каждые 1–2 часа при необходимости), снижают тревожность и психотические симптомы; иногда могут требоваться более высокие дозы. В то же время, они не устраняют саму причину, лежащую в основе заболевания и могут способствовать пролонгированию или усугублению делирия.
Предпочтительнее могут быть нейролептики второго поколения (атипичные) (например, рисперидон 0,5–3 мг перорально каждые 12 часов, оланзапин 2,5–15 мг перорально 1 раз в день, кветиапин 25–200 мг перорально каждые 12 часов), поскольку они вызывают меньше экстрапирамидных нежелательных реакций, однако длительное их употребление может вызвать увеличение веса и гиперлипидемию и повысить риск развития сахарного диабета 2 типа. У пожилых пациентов с психозом, связанным с деменцией, эти препараты увеличивают риск инсульта и смерти. Эти препараты обычно назначаются перорально, а не парентерально.
Бензодиазепины (например, лоразепам 0,5–1,0 мг перорально или внутривенно один раз, затем повторно каждые 1–2 часа, при необходимости) являются лекарственными препаратами выбора для пациентов с делирием, вызванным отказом от алкоголя или бензодиазепинов. Начало действия этих препаратов является более быстрым (5 минут после парентерального введения), нежели начало действия антипсихотических препаратов. Следует избегать приема бензодиазепинов, если делирий развивается вследствии других условий, поскольку эти препараты ухудшают спутанность сознания и обладают сильным седативным эффектом.
Прогноз при развитии делирия
Высокая частота заболеваемости и смертности у пациентов, которые госпитализированы с делирием, и у тех, у которых делирий развился во время госпитализации, 35-40% госпитализированных пациентов с делирием умирают в течение 1 года. Эти показатели могут быть высокими отчасти потому, что такие пациенты, как правило, старше и имеют другие серьезные заболевания.
Делирий вследствие некоторых причин (например, гипогликемии, алкогольной или наркотической интоксикации, инфекции, ятрогенных факторов, лекарственной интоксикации, электролитного дисбаланса) разрешается достаточно быстро при проведении соответствующего лечения. Тем не менее, восстановление может быть замедленным (дни и даже недели или месяцы), особенно у пожилых людей, что является причиной длительной госпитализации, повышенного риска осложнений, увеличения стоимости лечения и длительной дезадаптацией. Некоторые пациенты после развития делирия не восстанавливаются полностью. На протяжении последующих 2 лет возрастает риск когнитивных и функциональных отклонений, повторной госпитализации и смерти. Мета-анализ показал, что делирий у хирургических и нехирургических пациентов был в значительной степени связан с когнитивными нарушениями, сохраняющимися ≥ 3 месяцев после эпизода делирия (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273. Online ahead of print.
Профилактика делирия
Делирий значительно ухудшает прогноз для пациентов, находящихся на стационарном лечении, в связи с чем желательно проведение профилактических мероприятий. Больничный персонал должен быть обучен мерам по поддержанию ориентировки и подвижности пациентов, их познавательных способностей, режима сна и питания, а также по проведению адекватного обезболивания, особенно у пожилых пациентов. Необходимо привлекать к этому процессу членов семьи.
Количество и дозы применяемых лекарственных препаратов следует, по возможности, уменьшить.
Основы гериартрии: делириум
Делирий чаще встречается среди пожилых людей. Около 15–50% пожилых пациентов переживают делирий во время пребывания в больнице. Для пожилых пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии, риск делирия (психозы отделений интенсивной терапии) особенно высок.
Стрессы различного генеза нарушают холинергическую регуляцию, способствуя таким образом развитию делирия. У пожилых людей, особенно чувствительных к снижению активности холинергической передачи, риск развития делирия увеличивается. Также может влиять прием антихолинергических препаратов.
Делирий часто является первым признаком другого, иногда серьезного заболевания у пожилых людей.
Причины делирия у пожилых людей часто включают менее тяжелые состояния:
Дегидратация
Нарушения, не относящиеся к неврологическим (например, инфекции мочевых путей, грипп, дефицит тиамина, дефицит витамина B12)
Боль
Задержка мочи или тяжелые запоры
Сенсорная депривация
Депривация сна
Стресс (любой тип)
Использование мочевого катетера
Следующие возрастные изменения делают пожилых людей более восприимчивыми к развитию делирия:
Повышенная чувствительность к лекарственным средствам (особенно к седативным, антихолинергическим и антигистаминным препаратам)
Изменения в головном мозге (например, атрофия, снижение уровня ацетилхолина)
Наличие состояний, которые увеличивают риск развития делирия (например, инсульт, деменция, болезнь Паркинсона, другие нейродегенеративные заболевания, полипрагмазия, обезвоживание, недоедание, неподвижность)
Наиболее очевидный симптом делирия, спутанность сознания, у пожилых людей может быть более сложно распознаваем. Пациенты более молодого возраста могут выглядеть возбужденными, однако очень пожилые люди могут стать отчужденными и замкнутыми, что может быть ошибочно принято за депрессию. В таких случаях распознать делирий еще сложнее.
Если у пожилых людей развивается психоз, это обычно указывает на делирий или деменцию. Психоз, вызванный психическим расстройством, редко начинается в пожилом возрасте.
Делирий может быть распространенным симптомом у пожилых пациентов с вирусными заболеваниями. Например, COVID-19 может проявляться в виде делирия без других типичных симптомов или признаков COVID-19. Делирий также связан с плохими исходами госпитализации (например, потребность в лечении в ОИТ) и смертью у пациентов с COVID-19 (1).
Нарушение памяти и невнимательность также могут быть первичными симптомами делирия у пожилых людей.
У пожилых людей делирий имеет тенденцию длиться дольше и восстановление может быть замедленным (дни и даже недели или месяцы), что является причиной длительной госпитализации, повышенного риска осложнений, увеличения стоимости лечения и длительной недееспособности. Некоторые пациенты после развития делирия не восстанавливаются полностью.
Поскольку у пожилых пациентов с большей вероятностью ожидается наличие деменции, делирий врачами у них часто пропускается. Необходимо рассматривать возможность наличия делирия у пожилых пациентов с нарушениями памяти и внимания.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение делирия, производимое междисциплинарной командой с использованием комплексных мероприятий может оказать благоприятное действие у пожилых пациентов, поскольку делирий и госпитализация, которая обычно необходима, может привести к ятрогенным проблемам (например, белково-энергетическая недостаточность, обезвоживание, пролежни). Эти состояния у пожилых пациентов могут иметь серьезные последствия.
Справочные материалы по основным вопросам гериатрии
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Основные положения
Делирий, который очень распространен среди госпитализированных пациентов пожилого возраста, часто развивается вследствии приема лекарственных препаратов, обезвоживания и инфекции (например, инфекция мочевыводящих путей), но может развиться и вследствии множества других причин.
Рассматривайте делирий у пожилых пациентов, особенно у пациентов с нарушениями памяти и внимания.
Ключевыми моментами для выявления делирия являются сбор анамнеза у больных с делирием, включающего членов семьи, воспитателей и друзей, а также экспертиза психического состояния.
Необходима тщательное обследование пациентов с делирием на возможные неврологические и системные причины и инициирующие факторы.
Тщательно пересмотрите лекарственные препараты пациента и прекратите прием потенциально предрасполагающих лекарств.
Примерно 35-40% госпитализированных пациентов с делирием умирают в течение 1 года.
Лечите причину делирия, а также обеспечивайте поддерживающую терапию, в том числе, при необходимости, седацию.
