Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Острый инфекционный артрит

Авторы:

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Последнее изменение содержания янв 2019
Ресурсы по теме

Острый инфекционный артрит – это инфекционное поражение сустава, развивающееся в течение нескольких часов или дней. Инфекционный агент располагается в синовиальной оболочке и близлежащих тканях, у молодых людей это часто Neisseria gonorrhoeae. Тем не менее могут развиться негонококковые поражения суставов, приводящие к их быстрому разрушению. Симптомы поражения – внезапное начало болей, внутрисуставной выпот, ограничение как активных, так и пассивных движений, обычно в одном суставе. Диагноз требует исследования синовиальной жидкости и посева. Лечение предполагает внутривенное введение антибиотиков и дренирование сустава.

Острый инфекционный артрит может возникать у детей. Около 50% детей с инфекционным артритом – это дети в возрасте < 3 лет. Однако, рутинная вакцинация детей против Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae снижает частоту возникновения инфекций суставов в этой возрастной группе.

Факторы риска

Существует множество факторов риска острой инфекции суставов ({blank} Факторы риска инфекционного артрита).

Риск инфекционного артрита существенно возрастает у пациентов с ревматоидным артритом и другими нарушениями, вызывающими хронические повреждения суставов, инфекцией суставов в анамнезе, употреблением инъекционных наркотиков или протезированием сустава (см. также Инфекционный артрит протезированных суставов (Prosthetic Joint Infectious Arthritis)). Особенно велик риск заболевания у больных ревматоидным артритом (распространенность 0,3–3,0%; ежегодная заболеваемость 0,5%). У большинства детей, страдающих заболеванием, не отмечается факторов риска.

Таблица
icon

Факторы риска инфекционного артрита

Пожилой возраст (50% взрослых пациентов составляют лица > 60 лет)

Артроцентез или хирургические вмешательства

Рак

Хронические заболевания (например, легких, печени)

Инфекции суставов в анамнезе

Иммунодефициты, включая ВИЧ-инфекцию

Иммуносупрессивная терапия, включая применение глюкокортикоидов

Внутривенное использование наркотиков

Факторы риска заболеваний, передающихся половым путем (например, большое число половых партнеров, отказ от использования барьерных контрацептивов)

Кожные инфекции

Этиология

Возбудители инфекции попадают в сустав путем

  • Прямое проникновение (например, травма, хирургическое вмешательство, пункция сустава, укусы)

  • Развитие из сопредельного очага инфекции (например, остеомиелит, абсцесс мягких тканей, инфицированная рана)

  • Гематогенное распространение из удаленного места инфекции

Распространенные возбудители указаны в таблице Распространенные возбудители острого инфекционного артрита.

Таблица
icon

Распространенные возбудители острого инфекционного артрита

Группа пациентов

Возбудитель

Типичный источник

Взрослые и подростки

Гонококки (у молодых людей репродуктивного возраста), негонококковые бактерии (Staphylococcus aureus, бета-гемолитические стрептококки, пневмококки), Neisseria meningitidis в редких случаях

Цервикальная, уретральная, ректальная или глоточная инфекция с гематогенной диссеминацией (гонококки), бактериемия (стафилококки, стрептококки и пневмококки)

Новорожденные

Стрептококки группы В, Escherichia coli (и другие грамотрицательные кишечные бактерии), S. aureus

Материнско-плодовая передача

Внутривенные пункции или катетеры с бактериальной диссеминацией

Дети 3 лет

Бактериемия (например, средний отит, мочеполовые инфекции, кожные инфекции, менингит)

Возраст от 3 лет до подросткового

S. aureus, стрептококки, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, Kingella kingae

Бактериемия или контактное распространение

Дети с менингитом, бактериемией или пальпируемой пурпурой

N. meningitidis (редко)

Все возрастные группы

Вирусы (например, парвовирус В19, вирусы гепатита В или гепатита С, вирус краснухи [активная инфекция и после иммунизации], тогавирус, вирус Чикунгунья, вирус ветряной оспы, вирус эпидемического паротита [у взрослых], аденовирус, вирусы Коксаки [А9, В2, ВЗ, В4 и В6], ретровирусы [включая ВИЧ], вирус Эпштейна–Барр)

Виремия или отложение иммунных комплексов

Больные с возможными укусами клеща

Borrelia burgdorferi (вызывающая болезнь Лайма)

Пациенты с ранами от укусов (человека, собаки или кошки, крысы)

Часто полимикробная

Собаки или кошки: S. aureus, Pasteurella multocida, Pseudomonas sp, Moraxella sp, Haemophilus sp

Прямое проникновение в суставы, обычно в мелкие суставы кистей

Пожилых людей

больные с тяжелыми травмами суставов или с тяжелыми заболеваниями (например, иммуносупрессия, гемодиализ, СКВ, РА, диабет, рак)

Стафилококки (особенно при ревматоидном артрите), грамотрицательные бактерии (например, Enterobacter, P. aeruginosa, Serratia marcescens), Salmonella sp (особенно при СКВ*)

Мочевыводящий тракт, кожа

Больные с полиартикулярными инфекциями

Больные с пенетрацией суставов (вызванной травмой, артроцентезом, артротомией), контактной инфекцией, диабетом, злокачественными новообразованиями

Анаэробы (например, Propionibacterium acnes,Peptostreptococcus magnus,Fusobacterium sp, Clostridium sp, Bacteroides sp); часто в виде смешанных инфекций с факультативными или аэробными бактериями, такими как S. aureus,Staphylococcus epidermidis, E.

Фарингит, целлюлит, желудочно-кишечные и мочеполовые инфекции

Брюшная полость, гениталии, одонтогенные инфекции, придаточные пазухи, ишемизированные конечности, пролежни

ВИЧ-инфицированные пациенты

S. aureus, стрептококки, Salmonella sp, микобактерия

Кожа, слизистые оболочки, катетеры

Лица, употребляющие инъекционные наркотики или применяющие постоянные сосудистые катетеры (например, для гемодиализа, афереза или парентерального питания)

Грамотрицательные бактерии, S. aureus, стрептококки

* Признаки воспаления могут быть нечетко выражены, поэтому врачи должны ориентироваться на более низкие пороговые значения для аспирации и посева; серьезные клинические состояния (например, иммуносупрессия, гемодиализ, СКВ, РА, диабет, рак) могут увеличивать риск нетипичных инфекций (например, грибковых, микобактериальных).

У взрослых самой частой причиной острой инфекции суставов являются бактерии, которые можно подразделить на гонококковые и негонококковые. Это важно различать, потому что гонококковые инфекции являются гораздо менее разрушительными для суставов. В целом у взрослых Staphylococcus aureusявляется наиболее частой причиной инфекционного артрита. Устойчивость к метициллину стала чаще наблюдаться у бытовых штаммов S. aureus.

Частота возникновения септического артрита, вызванного Neisseria gonorrhoeae, снизилась (в настоящее время частота составляет лишь чуть более 1% случаев), но ее следует рассматривать в качестве причины септического артрита среди молодых людей, ведущих активную половую жизнь (1). Он возникает при попадании в кровоток N. gonorrhoeae с инфицированных слизистых оболочек (шейки матки, уретры, прямой кишки, глотки). У таких пациентов часто одновременно выявляется генитальная инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis. Стрептококк (Streptococcus) также является частым возбудителем, особенно у пациентов с полиартикулярной инфекцией. У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию (например, ингибиторы ФНО или кортикостероиды), септический артрит может провоцироваться менее распространенными возбудителями (микобактерии, грибы).

Вид Kingella kingae стал основной причиной развития септического артрита среди детей младшего возраста.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am 31(2): 203−218, 2017. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001. Epub 2017 Mar 30.

Патофизиология

Микроорганизм размножается в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке. Некоторые бактерии (например, S. aureus) продуцируют факторы вирулентности (адгезины), обеспечивающие бактериальную пенетрацию, закрепление и инфицирование суставных тканей. Другие бактериальные продукты (например, эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов, фрагменты клеточной стенки, экзотоксины грамположительных микроорганизмов, иммунные комплексы, образованные бактериальными антигенами и антителами хозяина) усиливают воспалительную реакцию.

Нейтрофилы мигрируют в сустав и обеспечивают фагоцитоз микроорганизмов. Этот процесс сопровождается аутолизом нейтрофилов с высвобождением лизосомальных ферментов, повреждающих синовиальную жидкость, связки и хрящ. Таким образом, нейтрофилы играют двоякую роль: и защитную, и повреждающую. Суставной хрящ может разрушиться за несколько часов или дней.

Кроме того, синовит может персистировать даже после эрадикации микроорганизмов антибиотиками. Персистенция антигенов – продуктов распада бактерий и инфекционных агентов, особенно гонококковых, – может повреждать хрящ, обуславливая его антигенные свойства; при этом могут развиваться иммуно-опосредованные, «асептические», хронические воспалительные синовиты совместно с адъювантным эффектом бактериальных компонентов и иммунных комплексов.

Клинические проявления

В течение нескольких часов или дней у больных с острой инфекцией суставов развиваются умеренная или сильная боль в суставах; при осмотре сустав горячий, болезненный, иногда эритематозный, с наличием выпота и ограничением активных и пассивных движений. Системные симптомы могут отсутствовать.

У детей и подростков могут обнаруживаться неспособность к самостоятельным движениям пораженной конечности (псевдопаралич), раздражительность, нарушение питания; температура тела может быть как нормальной, так и субфебрильной, и высокой.

Гонококковый артрит

Гонококковый артрит может вызвать характерный синдром под названием дерматит-полиартрит-тендовагинит.

Классические проявления включают

  • Лихорадку (от 5 до 7 дней)

  • Множественные очаги поражения (петехии, папулы, пустулы, геморрагические везикулы или буллы, некротические поражения) поверхностей слизистой оболочки и кожи туловища, рук или нижних конечностей

  • Мигрирующие артралгии, артрит и теносиновит (часто затрагивающий несколько сухожилий) поражают чаще всего мелкие суставы рук, запястья, локти, колени и лодыжки и редко – осевые скелетные суставы

Симптомы первичной инфекции слизистых оболочек (уретрита, цервицита) могут отсутствовать.

Негонококковый бактериальный артрит

Негонококковые бактериальные артриты характеризуются острой болью, значительно усиливающейся при движениях или пальпации. Большинство пораженных суставов отечны, горячи на ощупь, гиперемированы. Более чем у 50% больных температура тела нормальная или повышается до субфебрильной; только у 20% развивается озноб. Вирулентные организмы (например,S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) вызывают в целом более выраженный артрит, тогда как менее вирулентные возбудители (например, коагулазонегативные стафилококки, Propionibacterium acnes) вызывают менее выраженный артрит.

У 80% взрослых пациентов при негонококковых артритах поражается 1 сустав, чаще всего коленный, тазобедренный, плечевой, лучезапястный, голеностопный или локтевой. Более 90% детей страдают от моноартрита коленного (39%), тазобедренного (26%) или голеностопного (13%) суставов.

Полиартриты в определенной степени более характерны для пациентов с ослабленным иммунитетом, исходным хроническим артритом (например, РА или остеоартрозом) или стрептококковой инфекцией. У лиц, употребляющих инъекционные наркотики или применяющих постоянные сосудистые катетеры, часто поражаются суставы осевого скелета (например, грудино-ключичный, реберно-хрящевой, тазобедренный, плечевой, межпозвоночные, крестцово-подвздошные, лобковый симфиз). Подобно гонококковой инфекции, H. influenza может привести к синдрому дерматит- артрита.

Инфекционный артрит, связанный с укушенными ранами

Инфекции в результате укусов человека, собак или кошек (см. Укусы человека и млекопитающих), как правило, развиваются в течение 48 ч.

При укусах крыс в течение 2–10 дней развиваются лихорадка, кожные высыпания, боли в суставах или артрит с региональной лимфаденопатией.

Вирусный инфекционный артрит

При вирусных инфекционных артритах клинические симптомы сходны с таковыми при негонококковых бактериальных артритах, однако более часто, чем бактериальные, возникают полиартриты.

вызванный Borrelia burgdorferi артрит

Пациенты с артритом, вызванным B. burgdorferi могут иметь и другие симптомы болезни Лайма или обращаются только с острым моно- или олигоартритом, который может рецидивировать при отсутствии лечения. Хроническая боль, остающаяся после соответствующей терапии, имеет скорее неинфекционную этиологию.

Полиартикулярный синдром типа РА довольно редкий, поэтому его тяжело дифференциировать от других патологий.

Диагностика

  • Артроцентез с последующим исследованием и посевом синовиальной жидкости

  • Посев крови

  • Как правило, общий анализ крови и СОЭ (или содержание С-реактивного белка)

  • Молекулярная диагностика (ПЦР)

  • Иногда исследование с помощью методов визуализации

Инфекционный артрит следует предполагать у больных с острым моноартритом, а также при наличии других признаков, характерных для определенных синдромов инфекционного артрита (например, мигрирующего полиартрита, теносиновитов, кожных поражений, присущих диссеминированной гонококковой инфекции, мигрирующей эритемы или других симптомов болезни Лайм).

Необходимо обратить внимание даже на незначительные клинические проявления моноартикулярного поражения у больных, получающих иммуносупрессивную терапию (например, кортикостероиды или ингибиторы ФНО), имеющих факторы риска (например, РА), эндопротез, внесуставные инфекции, способные распространиться на сустав (например, генитальные гонококковые инфекции, пневмония, бактериемия, любая анаэробная инфекция).

Здравый смысл и предостережения

  • Проведите артроцентез и посев синовиальной жидкости, чтобы исключить инфекцию сустава у пациентов с суставным выпотом и результатами анализов, совместимыми с бактериальным инфекционным артритом, даже если более вероятной причиной кажется иное заболевание сустава (например, РА).

Негонококковый артрит

Исследование синовиальной жидкости является основой диагностики острых инфекций суставов. Синовиальную жидкость оценивают макроскопически, проводят определение содержание общего количества лейкоцитов и их отдельных субпопуляций, исследуют после окрашивания по Граму, производится посев выделения аэробной и анаэробной культуры возбудителя, исследование на кристаллы. Неприятный запах синовиальной жидкости является признаком наличия анаэробной инфекции. В синовиальной жидкости из воспаленного сустава количество лейкоцитов обычно составляет > 20 000/мкл (иногда > 100 000/мкл), среди них > 95% полиморфноядерных лейкоцитов. При негонококковых артритах лейкоцитов обычно гораздо больше, чем при гонококковых. Количество лейкоцитов обычно меньше в начале заболевания и снижается в процессе лечения. У больных бактериальными артритами исследование синовиальной жидкости после окрашивания по Граму позволяет выявить микроорганизмы, чаще стафилококки (в 50–75% случаев). Позитивный результат дает возможность предполагать диагноз, однако посев культуры – определяющий метод. Обнаружение кристаллов не исключает наличие сопутствующего инфекционного артрита. Иногда анализ синовиальной жидкости не дает возможности дифференцировать инфекцию от других воспалительных процессов. Если дифференциация невозможна при помощи клинических средств или исследования синовиальной жидкости, а результаты посева еще не известны, то рассматривают вариант инфекционного артрита. Инокуляция синовиальной жидкости в аэробные флаконы с гемокультурами может улучшить обнаружение Kingella kingae.

Обычно проводят забор крови для получения гемокультуры, выполнения клинического анализа и оценки СОЭ (или содержания С-реактивного белка). Тем не менее нормальные результаты этих исследований не исключают наличия инфекции. Подобным образом, число лейкоцитов, СОЭ или содержание С-реактивного белка могут быть повышены как при инфекционном, так и при неинфекционном воспалении сустава (включая подагру). Не следует ориентироваться на уровень урата в сыворотке для подтверждения или исключения подагры как причины артрита, поскольку уровень может быть нормальным или даже низким.

Для непосредственного обнаружения микроорганизмов в клинических образцах можно использовать методы молекулярной диагностики (например, ПЦР). Гонококки могут быть обнаружены исследованием образцов из шейки матки, уретры, ротоглотки или прямой кишки с помощью метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Некоторые трудно культивируемые организмы, такие как Mycobacterium tuberculosis, а также Tropheryma whipplei, с помощью МАНК могут быть обнаружены непосредственно в синовиальной жидкости.

Простая рентгенография пораженных суставов не позволяет подтвердить диагноз острой инфекции, но помогает исключить другие патологические изменения, например переломы. На ранних стадиях острые бактериальные артриты обычно ограничиваются отеком мягких тканей и признаками синовиального выпота. Спустя 10–14 дней при отсутствии адекватного лечения могут появиться деструктивные изменения – сужение суставной щели, свидетельствующее о деструкции хряща, эрозии или очаги субхондрального остеомиелита. Визуализирующиеся в полости сустава пузырьки газа указывают на инфекцию, вызванную Escherichia coli или анаэробами.

МРТ показана в том случае, если сустав недоступен для осмотра и аспирации жидкости (например, осевой сустав). При МРТ или УЗИ можно уточнить локализацию выпота либо абсцессов, которые затем могут быть подвергнуты диагностической и лечебной аспирации. МРТ позволяет рано заподозрить присоединившийся остеомиелит. При инфекционных артритах остеосцинтиграфия с Тс 99m может дать ложноотрицательные результаты. Кроме того, поскольку повышенное накопление изотопа связано с усилением кровотока в воспаленной синовиальной оболочке и свидетельствует об активном метаболизме в костной ткани, данное исследование может также предоставлять ложноположительные результаты при неинфекционных воспалительных артритах, таких как подагра. Радиоизотопное исследование и МРТ не позволяют отличить инфекцию от кристаллического артрита.

Гонококковый артрит

При подозрении на наличие гонококкового артрита следует немедленно сделать посев крови и синовиальной жидкости на неселективный шоколадный агар, а образцы отделяемого из уретры, шейки матки, прямой кишки и глотки – на селективную среду Тайера–Мартина. Тесты на основе исследования нуклеиновых кислот, часто используемые для диагностики генитальных гонококковых инфекций, проводятся на синовиальной жидкости только в специализированных лабораториях. Также делаются посевы генитальных мазков или ДНК-тестирование. Посев крови может быть положительным в течение первой недели и может помочь в микробиологической диагностике.

Культуры гнойной синовиальной жидкости обычно положительны; кроме того, культура отделяемого из кожных элементов также может быть положительна. Если клиническая картина позволяет заподозрить диссеминацию гонококковой инфекции, следует предполагать гонококковую природу заболевания даже при отсутствии положительных культур. Клинический ответ на антибиотики (ожидается в течение 5–7 дней) может подтвердить диагноз гонореи.

Прогноз

Острый бактериальный негонококковый артрит может привести к деструкции сустава в течение нескольких часов или дней.

Гонококковые артриты протекают более благоприятно. Наличие факторов риска ухудшает прогноз заболевания. У больных РА функциональные исходы особенно неблагоприятны, летальность выше.

Лечение

  • Внутривенное введение антибиотиков

  • Дренирование инфицированного сустава с удалением гноя (при остром негонококковом бактериальном артрите или любом инфекционном артрите с персистирующим выпотом)

Антибактериальная терапия

Первоначально выбирают антибиотик, действующий на наиболее вероятных возбудителей. В дальнейшем лечение корректируют с учетом результатов посева и чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

Гонококковый артрит лечится

  • Азитромицином 1 г перорально однократно плюс цефтриаксоном 1 г внутривенно один раз в день

Цефтриаксон внутривенно продолжают как минимум 24 часа после разрешения симптомов и проявлений, затем продолжают лечение цефиксимом перорально 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Если состояние пациента не улучшается на этой схеме или он не переносит цефалоспорины, необходима консультация инфекциониста. В таких случаях альтернативные схемы могут включать азитромицин плюс гемифлоксацин или гентамицин. Ципрофлоксацин 750 мг перорально 2 раза в день может быть назначен только в том случае, если микроорганизм изолирован и чувствительность его доказана. Для любой сопутствующей генитальной инфекции, вызванной C. trachomatis, будет адекватно применение начальной дозы азитромицина.

Если у взрослого пациента подозревается негонококковая грамположительная инфекция на основе результатов окрашивания по Граму,эмпирический выбор терапии представлен следующими препаратами:

  • полусинтетический пенициллин (например, нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 ч);

  • цефалоспорин (например, цефазолин 2 г внутривенно каждые 8 ч);

  • ванкомицин 1 г внутривенно каждые 12 ч (если среди локальных бытовых штаммов S. aureus распространена устойчивость к метициллину)

Если имеются подозрения на грамотрицательные инфекции (например, у пациентов с иммуносупрессией или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при употреблении инъекционных наркотиков, после перенесения инфекции с применением антибиотиков или при наличии постоянного сосудистого катетера), эмпирический выбор терапии включает в себя парентеральное применение цефалоспорина 3-го поколения с антисинегнойной активностью (например, цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 ч), и, в тяжелых случаях аминогликозид.

Новорожденным первоначально следует назначить антибиотик, который действует на грамположительные инфекции (например, нафциллин, ванкомицин), затем добавить антибиотик, который действует на грамотрицательные инфекции (например, гентамицин или цефалоспорин 3-го поколения, в частности цефотаксим).

Для детей > 3 мес. начальная терапия такая же, как и для взрослых.

Парентеральную антибиотикотерапию продолжают до наступления явного клинического улучшения (обычно в течение 2–4 недель), затем назначают высокие дозы пероральных антибиотиков в течение последующих 2–6 недель, в зависимости от ответа на лечение.

Инфекции, вызванные стрептококками и бактериями рода Haemophilus требуют после завершения внутривенного курса антибиотиков пероральной антибиотикотерапии в течение приблизительно 2 недель.

При стафилококковых инфекциях, особенно у пациентов с артритом в пораженном суставе в анамнезе, иммуносупрессией или поздно установленным диагнозом, антибиотикотерапию проводят в течение как минимум 3 недель, часто – 6 недель или более.

Другие методы лечения

Помимо антибиотикотерапии, при острых негонококковых бактериальных артритах необходимы постоянная аспирация гноя из сустава с периодичностью минимум 1 раз/день или установка постоянного микроирригатора, артроскопический диализ либо артротомия. Суставы, пораженные ревматоидным артритом,нуждаются в ранней и агрессивной хирургической санации и дренировании.

При гонококковом артрите со стойкими экссудативными изменениями по мере необходимости аспирация гноя и дренирование сустава выполняют повторно.

При остром бактериальном артрите необходима иммобилизация сустава в течение первых нескольких дней для уменьшения боли с последующим проведением активных и пассивных движений для снижения риска развития контрактур, а также силовых упражнений по мере переносимости. НПВП помогают уменьшить боль и воспаление. Во время острой инфекции следует избегать интраартикулярного введения кортикостероидов.

Вирусный артрит и артрит после укушенных ран

При вирусных артритах проводят симптоматическую терапию.

При укушенных ранах назначают антибиотики, если необходимо выполняют хирургическое дренирование (смотрите Лечение укусов человека и млекопитающих).

Основные положения

  • Гонококковый артрит проявляется менее тяжелой острой формой воспаления, чем острый негонококковый бактериальный артрит.

  • Инфекционный артрит следует подозревать у пациентов с острым моноартритом, особенно у тех, кто находится в группе риска или имеет признаки, свидетельствующие о наличии иных синдромов инфекционного артрита.

  • Проведите исследование и посев синовиальной жидкости, чтобы подтвердить или исключить данный диагноз; рентген и стандартные лабораторные исследования, как правило, мало специфичны.

  • Диагностируйте и назначьте лечение инфекционного артрита, особенно негонококкового бактериального артрита, в максимально короткие сроки.

  • Первоначальная антибиотикотерапия должна быть направлена на подозреваемые патогены исходя из результатов клинических тестов и окрашивания по Граму.

  • При негонококковых инфекциях суставы должны быть дренированы; при гонококковых инфекциях сустав следует дренировать в случае, если они вызывают постоянный выпот.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ