Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)

(Синдром Чарга-Стросса; аллергический гранулематоз с ангиитом)

Авторы:

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Проверено/пересмотрено июн 2022
Ресурсы по теме

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом представляет собой системный некротизирующий васкулит малых и средних сосудов с развитием экстраваскулярных гранулем, эозинофилии и эозинофильной инфильтрации тканей. Он возникает при астме, начавшейся у взрослых, у пациентов с аллергическим ринитом, назальным полипозом или их сочетанием. Диагноз может быть подтвержден по результатам биопсии. Лечение в основном состоит из кортикостероидов в сочетании с другим иммунодепрессантом.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) проявляется примерно у 3 человек на 1 миллион. Средний возраст для начала болезни 48 лет.

ЭГПА характеризуется наличием экстраваскулярных некротизирующих гранулем (обычно с большим количеством эозинофилов), эозинофилией и эозинофильной инфильтрацией тканей. Однако эти проявления не всегда сочетаются. Васкулит обычно поражает малые и средние артерии. В заболевание может быть вовлечен любой орган, но чаще всего поражаются легкие, кожа, синусы, кардиоваскулярная система, почки, периферическая нервная система, центральная нервная система, суставы и желудочно-кишечный тракт. В редких случаях легочный капиллярит может стать причиной альвеолярного кровотечения.

Этиология ЭГПА

Причина эозинофильного гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Развитие может быть опосредовано аллергическим механизмом с прямым повреждением тканей эозинофилами и продуктами деградации нейтрофилов. Активация Т-лимфоцитов, вероятно, способствует поддержанию эозинофильного воспаления. Синдром возникает у пациентов с астмой Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму... Прочитайте дополнительные сведения , начавшейся у взрослых, аллергическим ринитом Аллергический ринит Аллергический ринит проявляется зудом, чиханием, ринореей, заложенностью носа и иногда конъюнктивитом при контакте с пыльцой или иными аллергенами в определенное время года или круглогодично... Прочитайте дополнительные сведения , назальным полипозом Полипы полости носа Полипы полости носа являются выростами слизистой оболочки, которые образуюся на месте отека на основной пластинке слизистой мембраны, как правило, расположены около соустья верхнечелюстной пазухи... Прочитайте дополнительные сведения Полипы полости носа или сочетанием этих признаков. Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA) присутствуют в 30%-40% случаев.

Симптомы и признаки ЭГПА

Синдром имеет 3 фазы, которые могут перекрываться:

  • 1-я – продромальная – фаза может персистировать в течение нескольких лет. Отмечается аллергический ринит, назальный полипоз, астма или их комбинация.

  • 2-я фаза – характерно повышение числа эозинофилов в крови, эозинофильная инфильтрация тканей. Клиническая симптоматика может напоминать синдром Леффлера, включая хроническую эозинофильную пневмонию и эозинофильный гастроэнтерит.

  • 3-я фаза развивается потенциально угрожающий жизни васкулит. Для этой фазы характерны симптомы органной дисфункции и системные проявления (например, лихорадочное состояние, недомогание, снижение массы тела, утомляемость).

Фазы не обязательно следуют одна за другой в этом порядке, временные интервалы между ними значительно варьируют.

Могут быть поражены различные органы и системы

  • Дыхательная система: астма, часто с началом у взрослого человека, обычно проявляется в тяжелой форме и является зависимой от кортикостероидов. Часто встречается синусит, но не инвазивный и без тяжелого некротизирующего воспаления. У пациентов может присутствовать одышка. Часто встречаются транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

  • Неврология: широко распространены неврологические проявления заболевания. Множественная мононевропатия (множественный мононеврит) Множественная мононейропатия Множественная мононейропатия характеризуется сенсорными нарушениями и мышечной слабостью в зоне иннервации ≥ 2 пораженных периферических нервов. (См. также Обзор заболеваний периферической нервной... Прочитайте дополнительные сведения наблюдается у до трех четвертей пациентов. Вовлечение ЦНС в заболевание наблюдается редко, но в таких случаях развивается гемипарез, нарушение сознания, припадки и кома с поражением или без поражения черепномозговых нервов или с признаками инсульта.

  • Кожа: примерно у половины пациентов наблюдаются поражения кожи. Узлы и папулы появляются на разгибательных поверхностях конечностей. Они вызваны экстраваскулярными гранулематозными поражениями с центральным некрозом. Может развиться пурпура или эритематозные папулы вследствие лейкоцитокластического васкулита с выраженной эозинофильной инфильтрацией или без нее.

  • Скелетно-мышечная система: артралгии, миалгии или даже артрит.

  • Сердечная система: поражение сердца (основная причина смертности) включает в себя сердечную недостаточность вследствие миокардита и эндомиокардиального фиброза, васкулит коронарных артерий (возможно с инфарктом миокарда), заболевания клапанов и перикардит. Преобладающим гистологическим проявлением является эозинофильный миокардит.

  • Желудочно-кишечный тракт:у трети пациентов могут отмечаться признаки поражения желудочно-кишечного тракта (например, боли в животе, диарея, кровотечение, бескаменный холецистит), обусловленные эозинофильным гастроэнтеритом или ишемией брыжейки в связи с васкулитом.

  • Почки: почки поражаются менее часто, чем при других васкулитных заболеваниях, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Эозинофильное или гранулематозное воспаление почек встречается редко. Обычно возникает пауцииммунный (с малым количеством иммунных комплексов) очаговый сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний.

Поражение почек, сердца или нервной системы является плохим прогностическим признаком.

Диагностика ЭГПА

  • Клинические критерии

  • Рутинные лабораторные тесты

  • Эхокардиография

  • Биопсия

Согласно рекомендациям, принятым в 2012 году на консенсусной конференции в Чапел Хилл (1 Справочные материалы по диагностике Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом представляет собой системный некротизирующий васкулит малых и средних сосудов с развитием экстраваскулярных гранулем, эозинофилии и эозинофильной инфильтрации... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) определяется как эозинофильный воспалительный некротический гранулематоз с вовлечением дыхательных путей и некротическим васкулитом мелких и средних сосудов в сочетании с астмой и эозинофилией. Criteria for classification from the American College of Rheumatology consist of the following:

  • Астма

  • Эозинофилия > 10% в периферической крови

  • Синусит

  • Легочные инфильтраты, иногда транзиторные

  • Гистологические признаки васкулита с экстраваскулярными эозинофилами

  • Множественная мононейропатия или полинейропатия

Если присутствуют 4 и более критерия, чувствительность составляет 85%, а специфичность – 99,7%.

Лабораторное исследование помогает подтвердить диагноз, уточнить выраженность органной патологии и дифференцировать ЭГПА от других эозинофильных заболеваний: например, паразитарных инфекций Подход к лечению паразитарных инфекций Паразиты человека - это организмы, которые живут на человеке или в нем, получая питательные вещества от него (это их хозяин). Существует 3 типа паразитов: Одноклеточные организмы (простейшие... Прочитайте дополнительные сведения , побочных реакций лекарственных препаратов Побочные действия лекарственных препаратов Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) – это собирательный термин, относящийся ко всем нежелательным, вызывающим дискомфорт или опасным эффектам, возникающим в ответ на прием лекарств (включая... Прочитайте дополнительные сведения , острой эозинофильной пневмонии Острая эозинофильная пневмония Острая эозинофильная пневмония (ОЭП) – это заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется быстрой эозинофильной инфильтрацией интерстиция легких. (См. также Обзор эозинофильных заболеваний... Прочитайте дополнительные сведения и хронической эозинофильной пневмонии Хроническая эозинофильная пневмония Хроническая эозинофильная пневмония (ХЭП) – заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется хроническим патологическим накоплением эозинофилов в легком. (См. также Обзор эозинофильных... Прочитайте дополнительные сведения , аллергического бронхопульмонального аспергиллеза Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛ) Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – это реакция гиперчувствительности к видам Aspergillus (обычнo A. fumigatus), который встречается главным образом у пациентов с... Прочитайте дополнительные сведения Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛ) и гиперэозинофильного синдрома Гиперэозинофильный синдром Гиперэозинофильный синдром является состоянием, которое характеризуется эозинофилией периферической крови с проявлениями поражения или дисфункции систем органов, обусловленных непосредственно... Прочитайте дополнительные сведения . Диагноз ЭГПА можно предположить по клиническим признакам и результатам рутинных лабораторных тестов, но обычно его следует подтвердить результатами биопсии легкого или другой пораженной ткани.

Выполняют исследование крови и рентгенографию органов грудной клетки, но их результаты не позволяют установить диагноз. Для выявления эозинофилии, которая у некоторых пациентов может быть маркером активности заболевания, проводят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Периодически определяют содержание IgЕ, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) для оценки воспалительной активности. Для обнаружения болезни почек и контроля ее тяжести проводят анализ мочи и уровня креатинина. Также измеряют уровни электролитов.

Серологическое исследование выявляет антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) примерно у 40% пациентов; при наличии АНЦА проводят иммуноферментное исследование (ELISA) для выявления специфических антител. Наиболее характерным результатом считается выявление перинуклеарных АНЦА (пАНЦА) с антителами к миелопероксидазе, но тест на АНЦА не является специфичным или чувствительным для ЭГПА.

Несмотря на то, что эозинофилия, выявление IgE, АНЦА, измерение СОЭ и уровня С-реактивного белка успешно используются в качестве маркеров активности заболевания, предсказать дальнейшие обострения заболевания можно только с существенными ограничениями.

При рентгенографии грудной клетки часто выявляют транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

Двухмерная эхокардиограмма сердца должна проводиться у всех пациентов в начале исследования; ее повторяют через некоторое время, если развиваются симптомы и/или признаки сердечной недостаточности.

По возможности следует выполнить биопсию наиболее доступной пораженной ткани.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715

Лечение ЭГПА

  • Кортикостероиды

Основой лечения эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА) является системная терапия кортикостероидами совместно с иммунодепрессантами, так как монотерапия кортикостероидами часто не поддерживает ремиссию даже в отсутствие неблагоприятных прогностических факторов. В зависимости от тяжести и типа поражения органов на основании тех же общих критериев, что и при терапии гранулематоза с полиангиитом Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) Гранулематоз с полиангиитом характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, васкулитом с поражением сосудов малого и среднего калибра и очаговым некротизирующим гломерулонефритом... Прочитайте дополнительные сведения Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) или микроскопического полиангиита Лечение Микроскопический полиангиит является системным некротизирующим васкулитом без иммуноглобулиновых отложений (слабоиммунный), поражающим в основном мелкие сосуды. Он может начинаться как легочно-почечный... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение , к курсу терапии добавляются другие иммуносупрессанты (например, циклофосфамид, ритуксимаб, метотрексат, азатиоприн). В ретроспективном исследовании 41 пациента с ЭГПА, принимавших ритуксимаб, 49% находились в состоянии ремиссии 12 месяцев и ритуксимаб снизил их потребность в кортикостероидах. Это положительные результаты в сравнении с другими методами лечения. Было показано, что меполизумаб, 300 мг подкожно каждые 4 недели, снижает частоту рецидивов при легкой и средней степени тяжести, рецидивирующем или рефрактерном ЭГПА. Благоприятный эффект в основном наблюдался в верхних и нижних дыхательных путях, включая активную астму (1 Справочные материалы по лечению Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом представляет собой системный некротизирующий васкулит малых и средних сосудов с развитием экстраваскулярных гранулем, эозинофилии и эозинофильной инфильтрации... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ). Эффективность меполизумаба у пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания, включая патологию сердца, не известна.

Поражение сердца, проявляющееся миокардитом с сердечной недостаточностью, является основной причиной смерти при ЭГПА.

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом является редко встречающимся васкулитом сосудов малого и среднего диаметра.

  • Фазы заболевания включают симптомы со стороны верхних дыхательных путей с хрипами, эозинофильную пневмонию, гастроэнтерит и опасный для жизни васкулит.

  • Можно наблюдать как наличие, так и отсутствие четкой последовательности возникновения фаз, или их совмещение.

  • В процесс может вовлекаться сердечно-сосудистая и нервная системы, что говорит о плохом прогнозе.

  • Заболевание диагностируют на основе клинических критериев, общеклинических лабораторных исследований, в некоторых случаях - биопсии.

  • Всем пациентам необходимо сделать двухмерную эхокардиограмму.

  • Лечение проводится с использованием кортикостероидов и других иммунодепрессантов в зависимости от тяжести заболевания и на основании тех же критериев, что и при терапии гранулематоза с полиангиитом или микроскопического полиангиита.

  • Рассматривается лечение ритуксимабом по причине высокой скорости ответной реакции и снижения потребности в кортикостероидах при этом.

  • Следует рассмотреть возможность применения меполизумаба при рецидивирующих или рефрактерных заболеваниях, которые начались с проявлений со стороны верхних и/или нижних дыхательных путей.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

  • Американская коллегия ревматологов (ACR): Перечисляет ряд утвержденных классификационных наборов критериев и предоставляет информацию о назначении наборов критериев, их разработке и валидации, а также роли ACR в их принятии.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ