Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)

(Синдром Черджа-Стросс)

Авторы:

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Последнее изменение содержания мар 2019
Ресурсы по теме

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом представляет собой системный некротизирующий васкулит малых и средних сосудов с развитием экстраваскулярных гранулем, эозинофилии и эозинофильной инфильтрации тканей. Он возникает при астме, начавшейся у взрослых, у пациентов с аллергическим ринитом, назальным полипозом или их сочетанием. Диагноз может быть подтвержден по результатам биопсии. Лечение проводят в основном глюкокортикоидами, в тяжелых случаях в комбинации с иммунодепрессантами.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) проявляется примерно у 3 человек на 1 миллион. Средний возраст для начала болезни 48 лет.

ЭГПА характеризуется наличием экстраваскулярных некротизирующих гранулем (обычно с большим количеством эозинофилов), эозинофилией и эозинофильной инфильтрацией тканей. Однако эти проявления не всегда сочетаются. Васкулит обычно поражает малые и средние артерии. В заболевание может быть вовлечен любой орган, но чаще всего поражаются легкие, кожа, синусы, кардиоваскулярная система, почки, периферическая нервная система, ЦНС, суставы и желудочно-кишечный тракт. Иногда легочный капиллярит может приводить к альвеолярному кровотечению.

Этиология

Причина эозинофильного гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Развитие может быть опосредовано аллергическим механизмом с прямым повреждением тканей эозинофилами и продуктами деградации нейтрофилов. Активация Т-лимфоцитов, вероятно, способствует поддержанию эозинофильного воспаления. Синдром возникает у пациентов с астмой, начавшейся у взрослых, аллергическим ринитом, назальным полипозом или сочетанием этих признаков. Примерно в 40% случаев присутствуют антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Клинические проявления

Синдром имеет 3 фазы, которые могут перекрываться:

  • 1-я – продромальная – фаза может персистировать в течение нескольких лет. Отмечается аллергический ринит, назальный полипоз, астма или их комбинация.

  • 2-я фаза – характерно повышение числа эозинофилов в крови, эозинофильная инфильтрация тканей. Клиническая симптоматика может напоминать синдром Леффлера, включая хроническую эозинофильную пневмонию и эозинофильный гастроэнтерит.

  • 3-я фаза развивается потенциально угрожающий жизни васкулит. Для этой фазы характерны системные проявления (например, лихорадочное состояние, недомогание, снижение массы тела, утомляемость).

Фазы не обязательно следуют одна за другой в этом порядке, временные интервалы между ними значительно варьируют.

Могут быть поражены различные органы и системы

  • Дыхательная система: астма, часто с началом у взрослого человека, обычно проявляется в тяжелой форме и является зависимой от кортикостероидов. Часто встречается синусит, но не инвазивный и без тяжелого некротизирующего воспаления. У пациентов может присутствовать одышка. Также наблюдаются кашель и кровохарканье вследствие альвеолярного кровотечения. Часто встречаются транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

  • Неврология: широко распространены неврологические проявления заболевания. Множественная мононевропатия (множественный мононеврит) наблюдается у до трех четвертей пациентов. Вовлечение ЦНС в заболевание наблюдается редко, но в таких случаях развивается гемипарез, нарушение сознания, припадки и кома с поражением или без поражения черепномозговых нервов или с признаками инсульта.

  • Кожа: примерно у половины пациентов наблюдаются поражения кожи. Узлы и папулы появляются на разгибательных поверхностях конечностей. Они вызваны экстраваскулярными гранулематозными поражениями с центральным некрозом. Может развиться пурпура или эритематозные папулы вследствие лейкоцитокластического васкулита с выраженной эозинофильной инфильтрацией или без нее.

  • Скелетно-мышечная система: Артралгии, миалгии или даже артрит, обычно во время васкулитной фазы.

  • Сердечная система: поражение сердца (основная причина смертности) включает в себя сердечную недостаточность вследствие миокардита и эндомиокардиального фиброза, васкулит коронарных артерий (возможно с инфарктом миокарда), заболевания клапанов и перикардит. Преобладающим гистологическим проявлением является эозинофильный миокардит.

  • Желудочно-кишечный тракт:у трети пациентов могут отмечаться признаки поражения желудочно-кишечного тракта (например, боли в животе, диарея, кровотечение, бескаменный холецистит), обусловленные эозинофильным гастроэнтеритом или ишемией брыжейки в связи с васкулитом.

  • Почки: почки поражаются менее часто, чем при других васкулитных заболеваниях, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Эозинофильное или гранулематозное воспаление почек встречается редко. Обычно возникает пауцииммунный (с малым количеством иммунных комплексов) очаговый сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний.

Поражение почек, сердца или нервной системы является плохим прогностическим признаком.

Диагностика

  • Клинические критерии

  • Рутинные лабораторные тесты

  • Эхокардиография

  • Биопсия

Согласно рекомендациям, принятым в 2012 году на консенсусной конференции в Чапел Хилл (1), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) определяется как эозинофильный воспалительный некротический гранулематоз с вовлечением дыхательных путей и некротическим васкулитом мелких и средних сосудов в сочетании с астмой и эозинофилией. Criteria for classification from the American College of Rheumatology consist of the following:

  • Астма

  • Эозинофилия > 10% в периферической крови

  • Синусит

  • Легочные инфильтраты, иногда транзиторные

  • Гистологические признаки васкулита с экстраваскулярными эозинофилами

  • Множественная мононейропатия или полинейропатия

Если присутствуют 4 и более критерия, чувствительность составляет 85%, а специфичность – 99,7%.

Лабораторное исследование помогает подтвердить диагноз, уточнить выраженность органной патологии и дифференцировать ЭГПА от других эозинофильных заболеваний: например, паразитарных инфекций, побочных реакций лекарственных препаратов, острой эозинофильной пневмонии и хронической эозинофильной пневмонии, аллергического бронхопульмонального аспергиллеза и гиперэозинофильного синдрома. Диагноз ЭГПА можно предположить по клиническим признакам и результатам рутинных лабораторных тестов, но обычно его следует подтвердить результатами биопсии легкого или другой пораженной ткани.

Выполняют исследование крови и рентгенографию органов грудной клетки, но их результаты не позволяют установить диагноз. Проводят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для выявления эозинофилии, которая у некоторых пациентов может также быть маркером активности заболевания. Периодически определяют содержание IgЕ, С-реактивного белка и СОЭ для оценки воспалительной активности. Для обнаружения болезни почек и контроля ее тяжести проводят анализ мочи и уровня креатинина. Также измеряют уровни электролитов.

Серологическое исследование выявляет антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) примерно у 40% пациентов; при наличии АНЦА проводят иммуноферментное исследование (ELISA) для выявления специфических антител. Наиболее характерным результатом считается выявление перинуклеарных АНЦА (пАНЦА) с антителами к миелопероксидазе, но тест на АНЦА не является специфичным или чувствительным для ЭГПА.

Несмотря на то, что эозинофилия, выявление IgE, АНЦА, измерение СОЭ и уровня С-реактивного белка успешно используются в качестве маркеров активности заболевания, предсказать дальнейшие обострения заболевания можно только с существенными ограничениями.

При рентгенографии грудной клетки часто выявляют транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

Двухмерная эхокардиограмма сердца должна проводиться у всех пациентов в начале исследования; ее повторяют через некоторое время, если развиваются симптомы и/или признаки сердечной недостаточности.

По возможности следует выполнить биопсию наиболее доступной пораженной ткани.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715.

Лечение

  • Кортикостероиды

Основой лечения эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА) является системная терапия кортикостероидами. Однако монотерапия кортикостероидами часто не поддерживает ремиссию, даже при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов. В зависимости от тяжести и типа поражения органов, к курсу терапии могут добавлять другие иммуносупрессанты (например, циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн) на основании тех же общих критериев, что и при терапии гранулематоза с полиангиитом или микроскопическиого полиангиита. В ретроспективном исследовании 41 пациента с ЭГПА, принимавших ритуксимаб, 49% находились в состоянии ремиссии 12 месяцев и ритуксимаб снизил их потребность в кортикостероидах. Это положительные результаты в сравнении с другими методами лечения.

Основные положения

  • Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом является редко встречающимся васкулитом сосудов малого и среднего диаметра.

  • Фазы заболевания включают симптомы со стороны верхних дыхательных путей с хрипами, эозинофильную пневмонию, гастроэнтерит и опасный для жизни васкулит.

  • Можно наблюдать как наличие, так и отсутствие четкой последовательности возникновения фаз, или их совмещение.

  • Может возникать поражение почек, сердца или нервной системы, что определяет неблагоприятный прогноз.

  • Заболевание диагностируют на основе клинических критериев, общеклинических лабораторных исследований, в некоторых случаях - биопсии.

  • Всем пациентам необходимо сделать двухмерную эхокардиограмму.

  • Лечение проводится с использованием кортикостероидов и иногда других иммуносупрессантов в зависимости от тяжести заболевания на основании тех же критериев, что и при терапии гранулематоза с полиангиитом или микроскопическиого полиангиита.

  • Рассматривается лечение ритуксимабом по причине высокой скорости ответной реакции и снижения потребности в кортикостероидах при этом.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ