Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Инфекционный эндокардит

Авторы:

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Последнее изменение содержания июл 2019
Ресурсы по теме




Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями, анемией, эмболиями и вегетациями на эндокарде. Вегетации могут приводить к клапанной недостаточности или обструкции, абсцессу миокарда или микотической аневризме. Для диагностики ИЗ требуется высев микроорганизмов из крови и проведение эхокардиографии. Лечение ИЭ – длительная антибактериальная терапия, иногда хирургическое лечение.

Эндокардит обычно означает инфекцию эндокарда (то есть инфекционный эндокардит). Термин эндокардит также может включать неинфекционный эндокардит, при котором стерильные тромбоциты и фибриновые тромбы фиксируются на клапанах сердца и прилегающем эндокарде. Неинфекционный эндокардит иногда может приводить к инфекционному эндокардиту. Оба могут привести к эмболизации и нарушению функции сердца.

Диагноз инфекционного эндокардита обычно устанавливается с учетом совокупности всех клинических данных, а не результата одного исследования.

Инфекционный эндокардит может возникнуть в любом возрасте. Мужчины заболевают в два раза чаще, чем женщины. Лица, употребляющие внутривенные наркотики, пациенты с ослабленным иммунитетом и пациенты с искусственными клапанами сердца и другими внутрисердечными устройствами имеют наибольший риск.

Этиология

Здоровое сердце относительно устойчиво к инфекции. Бактерии и грибы не легко адгезируются к поверхности эндокарда, и постоянный ток крови помогает предотвратить их оседание на эндокард. Таким образом, для развития эндокардита требуются, как правило, 2 условия:

  • Предшествующая аномалия эндокарда

  • Присутствие микроорганизмов в кровотоке (бактериемия)

Реже, массивная бактериемия или особо вирулентные микроорганизмы поражают нормальные клапаны.

Эндокардиальные факторы

Эндокардит часто поражает клапаны сердца. Основными предрасполагающими факторами ИЭ являются врожденные пороки сердца, ревматическое поражение клапанов, бикуспидальный или кальцинированный аортальный клапан,пролапс митрального клапана,гипертрофическая кардиомиопатия и предшествующий эндокардит. Протезирование клапанов и других внутрисердечных устройств представляет особый риск. Иногда пристеночные тромбы, дефекты межжелудочковой перегородки и область открытого аортального протока подвергаются инфицированию. Ядром инфекции является стерильная фибринозно-тромбоцитарная вегетация, формирующаяся при высвобождении поврежденными эндотелиальными клетками тканевых факторов.

Инфекционный эндокардит чаще всего поражает левые отделы сердца (например, митральный или аортальный клапаны). Примерно в 10–20% случаев поражаются правые отделы (трикуспидальный или пульмональный клапаны). Внутривенные наркоманы имеют более высокий риск развития правостороннего эндокардита (около 30–70%).

Микроорганизмы

Микроорганизмы, поражающие эндокард, могут попадать из отдаленных очагов инфекции (например, кожный абсцесс, воспаленные или инфицированные десны, инфекция мочевыводящих путей) или через очевидные входные ворота, такие как центральный венозный катетер или места инъекций препаратов. Практически любой чужеродный имплантированный материал (например, желудочковый или перитонеальный шунт, протез) подвергается риску бактериальной колонизации, тем самым становясь источником бактериемии и, следовательно, эндокардита. Эндокардит может быть результатом асимптомной бактериемии, которая, как правило, возникает во время инвазивных стоматологических, медицинских или хирургических вмешательств. Даже чистка зубов и жевание могут приводить к бактериемии (обычно зеленящим стрептококком) у пациентов с гингивитом.

Возбудители различаются в зависимости от места инфекции, источника бактериемии и факторов риска пациента (например, внутривенные наркоманы), но в 80–90% случаев стрептококки и Staphylococcus aureus являются причиной ИЭ. Энтерококки, грам-отрицательные бациллы, микроорганизмы группы HACEK (Haemophilus, гемофильные бактерии, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae) и грибки являются причиной большинства других случаев.

Болезнь протекает в трех стадиях:

  • Бактериемия: микроорганизмы присутствуют в крови

  • Адгезия: микроорганизм присоединяется к аномальному или поврежденному эндотелию с помощью поверхностных адгезинов

  • Колонизация: пролиферация организма вместе с развитием воспаления, что приводит к образованию зрелых вегетаций

Многие из возбудителей образовывают полисахаридные биопленки, которые защищают их от иммунной защиты хозяина и препятствуют проникновению антибиотиков

Патофизиология

Эндокардит имеет локальные и системные осложнения.

Локальные осложнения

Местные последствия инфекционного эндокардита включают

  • Абсцессы миокарда с деструкцией тканей, а иногда и с нарушением проводимости (чаще при нижне-перегородочных абсцессах)

  • Внезапная, тяжелая клапанная регургитация может привести к сердечной недостаточности и смерти (чаще из-за поражения митрального или аортального клапана)

  • Аортит в связи с распространением инфекции из прилегающих структур

Для больных с протезированными клапанами характерно развитие абсцессов клапанного кольца, обструктивных вегетаций, абсцессов миокарда и грибковых аневризм, что проявляется клапанной обструкцией, дисфункцией клапана и нарушением проводимости.

Системные осложнения

Системные осложнения эндокардита в первую очередь обусловлены

  • Эмболизация инфицированным материалом из сердечного клапана

  • Иммуно-опосредованные явления (в основном при хронической инфекции)

Поражение правых камер сердца характеризуется развитием септических эмболий легочной артерии, которые могут привести к инфаркту легкого, пневмонии или эмпиеме. Поражение левых камер сердца может приводить к эмболиям любых органов, особенно часто почек, селезенки и центральной нервной системы. Микотические аневризмы могут формироваться в любых крупных сосудах. Часто развиваются эмболии кожи и сетчатки. Вследствие отложения иммунных комплексов развивается диффузный гломерулонефрит.

Классификация

Инфекционный эндокардит может иметь вялотекущее, подострое течение или более острое, молниеносное течение с высокой опасностью развития быстрой декомпенсации.

Подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ), несмотря на агрессивность, обычно развивается незаметно и прогрессирует медленно (т.е от нескольких недель до месяцев). Источник инфекции или входные ворота часто не выявляются. Возбудителями ПСЭ чаще всего являются стрептококки (особенно зеленящий, микроаэрофильный, анаэробный, стрептококки группы D и энтерококки), реже причиной могут быть золотистый и эпидермальный стафилококки - S. aureus, Staphylococcus epidermidis, стрептококки Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (ранее, Streptococcus defectivus), виды Granulicatella и требовательные к питательным средам виды Haemophilus. Стрептококковый подострый эндокардит часто развивается на пораженных клапанах после асимптомной бактериемии, вследствие инфекций периодонта, гастроинтестинальных и урогенитальных инфекций.

Острый бактериальный эндокардит (ОБЭ) обычно развивается внезапно и прогрессирует быстро (т.е. в течение дней). Источник инфекции или входные ворота часто легко выявляются. Когда инфекция высоко вирулентна или бактериальное воздействие массивно, острый бактериальных эндокардит может поражать нормальные клапаны сердца. Он обычно вызван золотистым стрептококком S. aureus, гемолитическим стрептококком группы А, пневмококком или гонококком.

Эндокардит протезированного клапана (ЭПК) развивается у 2–3% пациентов в течение 1-го года после протезирования клапана и в 0,5%/год в последующие годы. Чаще развивается после замены аортального клапана, нежели митрального и в одинаковой степени поражает как механические, так и биологические протезы. Раннее начало инфекции (< 2 месяцев после хирургического лечения) вызвано главным образом инфицированием в ходе операции бактериями, резистентными к противомикробным препаратам (S. epidermidis, дифтероиды, колиформные бациллы, Candida, Aspergillus). Позднее начало инфекции происходит в основном в результате контаминации низко-вирулентными организмами во время оперативного вмешательства или при транзиторных бессимптомных бактериемиях, чаще всего благодаря попаданию стрептококка; S. epidermidis; дифтероидов; и требовательной к средам грамотрицательной палочки видов Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, и Cardiobacterium hominis.

Клинические проявления

Клиническая картина зависит от классификации, но она неспецифична.

Подострый септический эндокардит

Первоначально симптомы подострого бактериального эндокардита смазанные: субфебрильная лихорадка (<39 °С), ночные поты, утомляемость, недомогание и потеря веса. Возможны озноб и артралгии. Симптомы клапанной недостаточности могут быть первым признаком, ведущим к постановке диагноза. Первоначально менее чем () у 15% пациентов наблюдается лихорадка или шумы в сердце, но со временем оба эти симптома развиваются практически у всех больных. Объективное исследование может выявлять бледность, лихорадку, изменение ранее существовавшего шума или появление шума новой регугитации и тахикардию.

Эмболия сетчатки может вызвать округлые или овальные геморрагические повреждения сетчатки с маленьким белым центром (пятна Рота). Кожные проявления включают петехии (на верхней половине туловища, конъюнктиве, слизистых оболочках и дистальных отделах конечностей), болезненные красные подкожные узелки на кончиках пальцев (узелки Ослера), безболезненные геморрагические пятна на ладонях и подошвах (пятна Джейнуэя) и подногтевые кровоизлияния. Около 35% пациентов имеют поражение центральной нервной системы (ЦНС), включая транзиторные ишемические атаки, инсульты, токсическую энцефалопатию и при разрыве микотической аневризмы ЦНС – абсцесс мозга и субарахноидальное кровоизлияние. Почечная эмболия может быть причиной болей в поясничной области и, реже макрогематурии. Селезеночная эмболия может вызывать боли в верхнем левом квадранте живота. Длительная инфекция может приводить к спленомегалии или утолщению концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» и ногтевых пластинок в виде «часовых стекол».

Кожные проявления инфекционного эндокардита
Конъюнктивальное кровоизлияние при инфекционном эндокардите

Острый бактериальный эндокардит и эндокардит искусственного клапана

Симптомы и признаки острого бактериального эндокардита и эндокардита искусственного клапана аналогичны симптомам подострого бактериального эндокардита, но его течение более быстрое. Лихорадка почти всегда выявляется в начале заболевания, у пациентов имеются симптомы интоксикации; иногда развивается септический шок. Сердечные шумы выявляются первоначально примерно у 50–80% пациентов и со временем у >90%. Редко развивается гнойный менингит.

Правосторонний эндокардит

Септическая эмболия легочной артерии может вызывать кашель, плевральные боли в грудной клетке и иногда кровохарканье. Характерно наличие шума трикуспидальной регургитации.

Диагностика

  • Посев крови

  • Эхокардиография, иногда – другие методы получения изображения

  • Клинические критерии

Так как клиническая картина неспецифична, вариабельна и может развиться незаметно, диагностика требует высокой настороженности. Эндокардит следует подозревать у пациентов с лихорадкой без явных причин инфекции, особенно если есть шум в сердце. Настороженность в плане ИЭ должна быть очень велика в том случае, если имеются положительные результаты посева крови у пациентов с патологией клапанов сердца, у пациентов, которым недавно выполнялись инвазивные процедуры или у внутривенных наркоманов. Пациенты с доказанной бактериемией должны быть тщательно и многократно обследованы на предмет новых клапанных шумов и признаков эмболии.

Кроме позитивных посевов крови, других специфических лабораторных изменений нет. Установленные инфекционные поражения эндокарда часто приводят к нормохромной нормоцитарной анемии, лейкоцитозу, повышению скорости оседания эритроцитов, увеличению уровня иммуноглобулинов, появлению циркулирующих иммунных комплексов и положительному ревматоидному фактору, но эти изменения не помогают в постановке диагноза. В общем анализе мочи часто выявляется микрогематурия, иногда эритроцитарные цилиндры, пиурия или бактериурия.

Идентификация организмов

  • Идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам жизненно необходимы для определения тактики лечения.

Если заподозрен эндокардит, должно быть выполнено 3 забора крови на посев (20 мл каждый) в течение 24 часов (если клиническая картина указывает острый бактериальный эндокардит, то 2 забора крови с интервалом между 1-м и 2-м в 1-2 часа). Каждый новый забор крови должен быть произведен путем отдельной венепункции (т.е. не из ранее установленных внутрисосудистых катетеров). Забор крови не должен производиться во время наличия у пациента лихорадки или озноба, поскольку у большинства пациентов бактериемия носит постоянный характер. При эндокардите и в отсутствие предшествовавшей антибиотикотерапии все 3 посева образцов крови положительны, поскольку бактериемия продолжается; по крайней мере, 1 посев крови положительный в 99% случаев. Необходимо избегать преждевременного использования эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с приобретенными или врожденными пороками во избежание эндокардитов с негативными посевами крови. Если ранее проводили антибактериальную терапию, следует также получить результаты гемокультуры, однако они могут быть отрицательными.

Посевы крови требуют 3–4-недельной инкубации для определенных микроорганизмов; однако некоторые запатентованные автоматически мониторирующие культуральные системы могут идентифицировать позитивные культуры в течение недели. Другие микроорганизмы (например, Aspergillus) могут не выявляться при посевах крови. Некоторые микроорганизмы (например, виды Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia psittaci, Brucella) требуют серологической диагностики; другие микроорганизмы (например, Legionella pneumophila) требуют специальную культуральную среду или полимеразную цепную реакцию (например, Tropheryma whippelii). Негативные результаты посевов крови могут быть следствием первичной антибактериальной терапии, инфицированности микроорганизмами, которые не растут на стандартных питательных средах, или указывать на другой диагноз (например, неинфекционный эндокардит, миксома предсердия с эмболиями, васкулит).

Методы визуализации

На начальном этапе необходимо выполнение эхокардиаграфии, обычно трансторакальной (ТТЭ), а не трансэзофагеальной (ТЭЭ). ТЭЭ является более чувствительной (т.е. способна выявлять вегетации маленького размера, невидимые при ТТЭ),

Чреспищеводную эхокардиографию следует проводить при таких случаях:

  • Пациенты имеют искусственный клапан

  • Трансторакальная эхокардиография не является диагностической

  • Диагноз инфекционного эндокардита был установлен клинически (проводится для выявления перфораций, абсцессов и свищей)

Иногда используется КТ, если при ЧПЭ не возможно точно определить околоклапанные абсцессы, а также для обнаружения микотических аневризм. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является новым инструментом для диагностики эндокардита, который возникает в простетических и внутрисердечных устройствах. В настоящее время патологии, выявленные при КТ и ПЭТ включены в Европейские рекомендации в качестве основных критериев.

Диагностические критерии

Инфекционный эндокардит достоверно диагностируется, когда микроорганизмы выявляются гистологически (или культурально) в эндокардиальных вегетациях, полученных в ходе операции на сердце, эмболэктомии или аутопсии. Так как вегетации обычно недоступны для исследования, существуют разнообразные клинические критерии для установления диагноза. К ним относятся пересмотренные критерии Дюка (с чувствительностью и специфичностью > 90%—см. таблицы Диагностические требования к диагнозу инфекционного эндокардита а также Пересмотренные клинические критерии Дюка для диагностики инфекционного эндокардита) и модифицированные критерии Европейского общества кардиологии (ESC) 2015 года (1).

Критерии ESC аналогичны модифицированным критериям Дюка, но в качестве основных критериев включают результаты расширенной визуализации как указано далее:

  • Вегетации, абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула, клапанная перфорация или аневризма или новое частичное раскрывание створок искуссвенного клапана, которые выявлены при эхокардиографии

  • Аномальная активность вокруг искусственного клапана (имплантированного > 3 месяцев до этого), обнаруженная при ПЭТ/КТ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ)/КТ с лейкоцитами, меченными радиоактивными изотопами

  • Околоклапанные поражения, выявленные при КТ сердца

Критерии ESC также отличаются от малых модифицированных критериев Дюка, детализируя, что только лишь выявление бессимптомных сосудистых явлений при визуализации является достаточным.

Таблица
icon

Диагностические требования к диагнозу инфекционного эндокардита в соответствии с пересмотренными критериями Дюка

Состояние клинической диагностики

Критерии

Явный эндокардит

Одно из следующего:

  • 2 основных критерия

  • 1 основной и 3 малых

  • 5 малых

Возможный эндокардит

Одно из следующего:

  • 1 основной и 1 малый

  • 3 малых

Эндокардит исключен

Одно из следующего:

  • Достоверный альтернативный диагноз, объясняющий данные, соответсвующие инфекционному эндокардиту

  • Разрешение симптомов и признаков после ≤ 4 дней антимикробной терапии

  • Отсутствие патологических признаков инфекционного эндокардита при операции или аутопсии

  • Несоответствие клиническим критериям возможного эндокардита

По материалам Durack DT, Lukes AS, Bright DK: Новые критерии диагностики инфекционного эндокардита: использование конкретных эхокардиографических данных; Служба по вопросам эндокардита университета Дюка. American Journal of Medicine 96 (3):200–209, 1994.

Таблица
icon

Пересмотренные клинические критерии Дюка для диагностики инфекционного эндокардита

Основные критерии

Два позитивных посева крови на типичные для инфекционного эндокардита микроорганизмы взятые с разницей > 12 часов

Все из 3 или большая часть из 4 или более положительных результатов бакпосева крови (с разницей между первым и последним бакпосевом по меньшей мере 1 ч) на организмы, кототрые характерны для эндокардита

Серологическое подтверждение Coxiella burnetii (титр иммуноглобулина G> 1:800) или одна положительная гемокультура при Coxiella burnetii

Эхокардиографические признаки поражения эндокарда:

  • Подвижные интракардиальные массы на клапанах, на поддерживающих структурах, на пути струи регургитации или на имплантированном материале без других анатомических объяснений

  • Миокардиальный абсцесс

  • Новая дисфункция протезированного клапана

  • Новая клапанная регургитация

Дополнительные критерии

Предраспологающие к инфекционному эндокардиту заболевания сердца

Внутривенное введение антибиотиков

Лихорадка 38,0° С

Сосудистые проявления:

  • Артериальные эмболии

  • Септическая эмболия легочной артерии

  • Микотическая аневризма

  • Кровоизлияния в мозг

  • Геморрагии конъюнктивы

  • Повреждение Джейнуэя

Иммунные проявления:

  • Гломерулонефрит

  • Узелки Ослера

  • Пятна Рота

  • Ревматоидный фактор

Микробиологические подтверждения инфекции, не соответствующие большим критериям

Серологические подтверждения инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем инфекционного эндокардита

Данные из Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings; Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine 96 (3):200–209, 1994; Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al: Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases 30:633–638, 2000.

Справочные материалы по диагностике

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36:3075–3123, 2015.

Прогноз

Без лечения инфекционный эндокардит всегда имеет летальный исход. Даже при лечении летальный исход более вероятен и прогноз хуже у пожилых людей и у людей, имеющих

  • Инфекция резистентными организмами

  • Основное заболевание

  • Длительная задержка лечения

  • Поражение аортального клапана или нескольких клапанов

  • Крупные вегетации

  • Полимикробная бактериемия

  • Инфекция искусственного клапана

  • Микотические аневризмы

  • Абсцесс клапанного кольца

  • Основные эмболические осложнения

Септический шок чаще всего возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом, острой почечной недостаточностью, инфекцией, вызванной S. aureus, наличием вегетаций > 15 мм, а также у пациентов, имеющих признаки персистирующей инфекции. Смертность при эндокардите, вызванном зеленящим стептококком без серьезных осложнений составляет < 10%, но достигает практически 100% при эндокардите, вызванном Aspergillus после хирургического вмешательства на искусственном клапане.

При правостороннем эндокардите прогноз лучше чем при левостороннем, т.к. дисфункция трикуспидального клапана переносится лучше, отсутствуют системные эмболии, а также правосторонний эндокардит, вызванный S. aureus , лучше реагирует на антимикробную терапию.

Лечение

  • Антибиотики внутривенно (с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам)

  • Иногда выполняется хирургическая санация, пластика или замена клапана

  • Оценка состояния и лечение зубов (для минимизации оральных источников бактериемии)

  • Удаление потенциального источника бактериемии (например, внутренних катетеров, устройств)

Лечение представляет собой длительный курс антибактериальной терапии (1). Хирургическое лечение может потребоваться при развитии деструкции клапанов или резистентности к терапии. Как правило, антибиотики вводятся внутривенно. Так как курс терапии обычно длится от 2 до 8 недель, то часто внутривенная антибактериальная терапия проводится амбулаторно.

Любые очевидные источники бактериемии должны быть санированы: некротические массы удалены, абсцессы дренированы, чужеродные материалы и инфицированные устройства удалены. Людям с инфекционным эндокардитом необходимо проверяться у стоматолога и лечить заболевания полости рта, которые могут вызывать бактериемию и последующий эндокардит. Имеющиеся внутривенные катетеры (особенно центральный венозный катетер) должны быть заменены. Если эндокардит персистирует у пациента с недавно установленным центральным венозным катетером, он также должен быть удален. Микроорганизмы в составе биопленок, адгезированных на катетерах и других устройствах, могут быть резистентны к антибактериальной терапии, вследствие этого возникает рецидив болезни. Если вместо болюсного введения препаратов используется непрерывная инфузия, она не должна прерываться на длительный срок.

Режимы антибактериальной терапии

Препараты и дозы зависят от микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. (для уточнения типичных схем лечения см. таблицу Некоторые схемы лечения антибиотиками при эндокардитах [Some Antibiotic Regimens for Endocarditis]).

Хотя состояние большинства пациентов достаточно стабильно, чтобы дождаться результатов бакпосева, у тяжелобольных пациентов может потребоваться эмпирическая антибактериальная терапия до идентификации организма. Антибиотики не следует назначать до тех пор, пока не будет получены адекватные результаты бакпосева образцов крови (2 или 3 образца из разных мест с интервалом более 1 часа). Антибиотики должны быть широкого спектра действия для охвата всех вероятных организмов, которые, как правило, включают чувствительные и резистентные стафилококки, стрептококки и энтерококки. Эмпирические схемы антибиотикотерапии должны отражать местные закономерности инфекции и антибиотикорезистентности; однако типичные примеры охвата антибиотиками широкого спектра действия могут включать

  • Собственные клапаны: Ванкомицин от 15 до 20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов (доза не более 2 г)

  • Искусственный клапан: Ванкомицин от 15 до 20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов (доза не более 2 г) плюс гентамицин 1 мг/кг каждые 8 часов плюс цефепим 2 г в/в каждые 8 часов или имипенем 1 г в/в каждые 6-8 часов (максимальная доза 4 г в сутки)

Эмпирическую схему терапии необходимо скоррегировать на основании результатов посева культуры как можно скорее.

Таблица
icon

Некоторые антибактериальные режимы при эндокардите в США

Тип

Препарат и доза для взрослых

Препарат и доза для взрослых с аллергией на пенициллин

Стрептококки, чувствительные к пенициллину (МИК пенициллина G 0,1 мкг/мл)

При ЭСК: бензилпенициллин 12–18 миллионов единиц/день внутривенно капельно или 2–3 миллиона единиц каждые 4 часа на 4 недели или (если одновременно назначен гентамицин 3 мг/кг* внутривенно или внутримышечно 1 раз в день) на 2 недели

При ЭИК: бензилпенициллин 24 миллионов единиц в день внутривенно капельно или 4 миллиона единиц каждые 4 часа на 6 недель или (если одновременно назначен гентамицин 3 мг/кг* (до 80 мг) внутривенно или внутримышечно) на 2 недели

Цефтриаксон 2 г внутривенно или внутримышечно 1 раз в день в течение 4 недель при ЭНК (6 недель при ЭИК) или в течение 2 недель, при комбинированном лечении с гентамицином 3 мг/кг* внутривенно или внутримышечно 1 раз в день, если в анамнезе нет анафилактических реакций на пенициллин

или

Ванкомицин† 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 4 недель при ЭНК (6 недель при ЭИК)

Стрептококки, устойчивые к пенициллину (МИК пенициллина G > 0,1 мкг/мл)

При ЭСК: Гентамицин 3 мг/кг* в/в или в/м 1 раз в день на протяжении 2 недель плюс пенициллин G 24 миллиона единиц в день в виде непрерывной в/в инфузии или 4 миллиона единиц каждые 4 часа на протяжении 4 недель

При ЭИК: Гентамицин 3 мг/кг* в/в или в/м один раз в день на протяжении 2 недель плюс бензилпенициллин 24 миллиона единиц в день в виде непрерывной в/в инфузии или 4 миллиона единиц каждые 4 часа или цефтриаксон 2 г один раз в день в/в или в/м на протяжении 6 недель

Ванкомицин† 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 4 недель при ЭНК (6 недель при ЭИК)

Энтерококков

При ЭСК и ЭИК: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа плюс цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов на протяжении 6 недель

При ЭСК и ЭИК: ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов в/в плюс гентамицин 3 мг/кг в/в или в/м один раз в день или гентамицин 1 мг/кг в/в или в/м каждые 8 часов на протяжении 6 недель

или

При ЭСК и ЭИК: Линезолид 600 мг перорально или в/в каждые 12 часов в течении 6-8 недель

или

При ЭСК и ЭИК: Даптомицин 10-12 мг/кг один раз в день в/в на протяжении 6-8 недель

Стафилококки, чувствительные к оксациллину

Для пациентов с ЭСК: оксациллин или нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа в течение 6 недель

При ЭИК: оксациллин или нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа в течение 6-8 недель плюс гентамицин 1 мг/кг* внутривенно каждые 8 часов в течение 2 недель плюс рифампицин 300 мг внутривенно или перорально каждые 8 часов в течение 6–8 недель

При ЭСК: Цефазолин 2 г в/в каждые 8 часов в течение 6 недель, при отсутсвии в анамнезе анафилактической реакции на пенициллин (6-8 недель при ЭИК)

или

Ванкомицин† 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 4 недель при ЭНК (6-8 недель при ЭИК)

или

При правостороннем ЭСК: Даптомицин 6 мг/кг в/в один раз в день на протяжении 6 недель

Стафилококки, устойчивые к оксациллину

Для NVE: ванкомицин† 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 6 недель

При ЭИК: Ванкомицин† 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов на протяжении 6-8 недель плюс гентамицин 1 мг/кг внутривенно* каждые 8 часов в течение 2 недель плюс рифампицин 300 мг перорально каждые 8 часов в течение 6-8 недель при ЭИК

или

При правостороннем ЭСК: Даптомицин 6 мг/кг в/в один раз в день на протяжении 6 недель

Микроорганизмы группы HACEK‡

Цефтриаксон 2 г 1 раз/день внутривенно или внутримышечно в течение 4 недель при ЭНК (в течение 6 недель при ЭИК)

или

Ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа на протяжении 4 недель при ЭСК (6 недель при ЭИК)

или

Ципрофлоксацин 1000 мг перорально один раз в день или 400 мг каждые 12 часов в/в на протяжении 4 недель при ЭСК (6 недель при ЭИК)

Цефтриаксон 2 г 1 раз в день внутривенно в течение 4 недель при ЭНК (в течение 6 недель при ЭИК), если в анамнезе нет аллергических реакций на пенициллин

Неколиформные бактерии

Антибиотики, предназначенные для чувствительных к бета-лактамам микроорганизмов (например, цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 12–24 часов или цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 часов) плюс аминогликозиды (например, гентамицин 2 мг/кг* внутривенно каждые 8 часов) в течение 6 недель

* дозы указаны с учетом идеального, а не фактического веса (при ожирении).

†При использовании ванкомицина необходимо контролировать его концентрацию в сыворотке крови, если доза > 2г/24 часа.

‡ Микроорганизмы группы HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae.

МИК = минимальная ингибирующая концентрация; ЭСК = эндокардит собственного клапана; ЭИК = эндокардит искусственного клапана.

По материалам Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications; A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132 (15):1435–1486, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296

Внутривенные наркоманы часто не придерживаются терапии, злоупотребляют внутривенным доступом и, как правило, слишком рано покидают клинику. Для таких пациентов возможен короткий курс внутривенной терапии или (что менее предпочтительно) пероральной терапии. Для правостороннего эндокардита, вызванного метициллин-чувствительным S. aureus, применение нафциллина 2 г внутривенно каждые 4 часа с гентамицином 1 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 2 недель эффективно в такой же степени, как и 4-х-недельный режим ципрофлоксацина 750 мг 2 раза в день перорально с рифампицином 300 мг перорально внутрь 2 раза в день. Левосторонние эндокардиты не поддаются лечению 2-х-недельными курсами терапии.

В отношении левостороннего эндокардита, согласно действующим указаниям, рекомендуется 6-недельная парентеральная антибиотикотерапия. Однако недавнее многоцентровое рандомизированное открытое исследование неосложненного левостороннего эндокардита показало, что переход на пероральные антибиотики (после минимум 10 дней парентеральной терапии) по эффекту не уступает продолжению парентеральной терапии. К тому же, была сокращена продолжительность пребывания в стационаре у пациентов, переведенных на пероральную терапию. Этот подход может снизить психологический стресс и некоторые риски, присущие долговременной парентеральной терапии в стационаре (2).

Хирургическое лечение при эндокардите

Для лечения инфекционного эндокардита иногда необходимо хирургическое вмешательство (некрэктомия, пластика клапана или замена клапана) (3). Хирургическое вмешательство, как правило, показано при

  • Пациентам с сердечной недостаточностью (особенно тем, у которых имеется эндокардит искусственного, собственного аортального или митрального клапанов, а также пациентам с отеком легких или кардиогенным шоком)

  • Пациентам с неконтролируемой инфекцией (с персистирующей инфекцией, инфекцией грибковыми или резистентными организмами, рецидивирующим эндокардитом искусственных клапанов или эндокардитом, осложненным блокадой сердца, абсцессом, аневризмой, фистулой или увеличивающимися вегетациями)

  • Пациентам с риском развития эмболии (особенно тем, которые имеют эндокардит искусственного, собственного аортального или митрального клапанов и крупные вегетации [в США определяют как > 10 мм] или тем, у кого наблюдается рецидивирующая эмболия)

Сроки проведения оперативного вмешательства зависят от клинической ситуации. Если сердечная недостаточность, вызванная поражением, которое поддается лечению, усугубляется (особенно если возбудителем являются S. aureus, грамотрицательные палочки или грибы), оперативное вмешательство показано только после проведения антибактериальной терапии в течение 24–72 часов.

Пациентам, имеющим искусственный клапан, операция может потребоваться в случае если

  • Чреспищеводная эхокардиография показывает дегистенцию клапана в месте околоклапанного абсцесса

  • Дисфункция клапана ускоряет развитие сердечной недостаточности

  • Обнаружены рецидивирующие эмболии

  • Инфекция вызвана устойчивым к противомикробным препаратам организмом.

Правосторонний эндокардит обычно лечат консервативно. Если необходимо хирургическое вмешательство (в связи с сердечной недостаточностью или отсутствием терапевтического ответа), то пластика клапана считается предпочтительнее замены для того, чтобы избежать будущей инфекции искусственного клапана, что связано с продолжением в/в потребления наркотиков.

Хирургическое вмешательство обычно откладывают на месяц после внутричерепного кровоизлияния или обширного ишемического инсульта.

Ответ на лечение

После начала терапии, пациенты с пенициллин – чувствительным стрептококковым эндокардитом обычно отмечают улучшение самочувствия, лихорадка уменьшается в течение 3–7 дней. Лихорадка может быть обусловлена иными причинам, нежели персистенция инфекции (в частности, аллергия на препараты, флебиты, эмболии с развитием инфаркта). Пациенты со стафилококковым эндокардитом обычно отвечают на терапию медленнее. Уменьшение размеров вегетаций можно наблюдать при повторных эхокардиографиях. После окончания терапии следует провести эхокардиографию для того, чтоб установить новый исходный уровень внешнего вида клапанов (включая стерильные вегетации) и недостаточности.

Рецидив обычно возникает в течение 4 недель. Антибактериальная терапия может быть эффективна, но оперативное лечение также может быть показано. У пациентов без протезированных клапанов возобновление клиники эндокардита после 6 после 6 недель обычно связано с новой инфекцией, нежели с рецидивом. Даже после успешной антибактериальной терапии стерильная эмболия и разрывы клапанов могут возникнуть в течение 1 года. Риск рецидива является значительным, поэтому рекомендуется проводить гигиену зубов и кожи постоянно на протяжении всей жизни. Пациентам, которым по какой-либо причине необходима антибактериальная терапия, необходимо провести как минимум 3 забора крови для бактериологического исследования перед началом приема антибиотиков.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132:1435–1486, 2015.

  • 2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 380:415–424, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312

  • 3. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.

Профилактика

Перед оперативным вмешательством на клапанах сердца и по поводу коррекции врожденных пороков рекомендован профилактический осмотр стоматолога и при необходимости лечение.

Меры по снижению частоты приобретенной в медицинских учреждениях бактериемии, направлены на сдерживание роста показателей ятрогенной бактериемии и последующего эндокардита.

Гигиена зубов и кожи рекомендованы для общей популяции, но особенно для пациентов с промежуточным (тех, которые имеют поражение собственного клапана) и с высоким риском.

Пациенты с высоким риском

Американская ассоциация сердца (AHA) рекомендует профилактическое применение антибиотиков у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода инфекционного эндокардита (см. AHA Guidelines). К таким пациентам относятся больные с:

  • Искусственными клапанами сердца, включая транскатетерно имплантированные протезы

  • Простетическими материалами, которые использовали для пластики сердечного клапана (например, кольца для аннулопластики, хорды)

  • Ранее пренесшие инфекционный эндокардит;

  • Больные с некоторыми врожденными пороками сердца (ВПС): некорригированные ВПС синего типа (включая паллиативные шунты), полностью устраненные ВПС в течение первых 6 месяцев после операции, если использовался протезирующий материал или устройство, устраненные ВПС с остаточными дефектами;

  • Пациенты после трансплантации сердца с вальвулопатиями

Профилактические правила Европейского общества кардиологов (ESC) даются в ссылке1.

Процедуры, требующие антибиотикопрофилактики

Большинство процедур, требующих профилактических мероприятий у пациентов с высоким риском, являются стоматологическими манипуляциями на деснах, на околоверхушечной зоне зуба или поврежденной слизистой оболочки полости рта. Другие процедуры включают такие манипуляции в области дыхательных путей, при которых происходит рассечение слизистой оболочки, вагинальные роды у некоторых пациенток с высоким риском (пациенты с искусственным клапаном сердца или простетическим материалом, который используется для пластики сердечных клапанов, а также у пациентов с отсутствием пластики и временно облегченными врожденными синими пороками сердца), а также процедуры в области желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы или опорно-двигательного аппарата, включающие зону с установленной инфекцией (см. таблицу Процедуры, требующие профилактической антибактериальной терапии [Procedures Requiring Antimicrobial Endocarditis Prophylaxis]). Практические рекомендации по профилактике эндокардита различаются в разных географических регионах.

Таблица
icon

Процедуры, требующие профилактичекой антибактериальной терапии у пациентов с высоким риском эндокардита, применяющиеся в США

Тип

Примеры

Зубы и полость рта*

Экстракция зуба

Установка зубного импланта или реимплантация депульпированного зуба

Периодонтальные процедуры, включая операции, чистку зубов, измерение корня и зондирование

Профилактическая читка зубов или имплантов, при которой ожидается кровотечение

Инструментальные манипуляции или оперативное вмешательство на корне зуба вне верхушки

Дыхательные пути

Бронхоскопия с повреждением слизистой оболочки

Манипуляции, выполняемые в ходе выявления инфекции

Тонзиллэктомия, аденоидэктомия или обе

Естественное родоразрешение

не применимо

Желудочно-кишечный тракт

Не требуется, за исключением процедуры, выполняемой на фоне установленной инфекции

Мочеполовые пути

Не требуется, кроме манипуляции, выполняемой на фоне установленной инфекции (например, цистоскопия на фоне установленной энтерококковой инфекции мочевых путей)

Скелетно-мышечные проявления

Не требуется, за исключением манипуляций, затрагивающих инфицированные ткани

Кожа

Не требуется, за исключением манипуляций, затрагивающих инфицированные ткани

* Примерами стоматологических манипуляций, не требующих профилактической антибактериальной терапии, являются инъекция анестетика в неинфицированную слизистую оболочку и постановка ортодонтических брекет систем.

Data from Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116 (15):1736–1754, 2007 and Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al: ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 118(23):e714, 2008.

Режимы антибактериальной профилактики

Для большинства пациентов и манипуляций эффективен однократный прием антибиотика до процедуры. При стоматологических процедурах и манипуляциях на верхних дыхательных путях используются препараты, эффективные против стрептококков группы вириданс (см. таблицу Рекомендуемая профилактика эндокардита во время стоматологических процедур или процедур на дыхательных путях). В случае вагинальных родов введите 2г ампициллина в/в или в/м плюс гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 120 мг) в/в, вводят за 30 минут до родоразрешения, а затем ампициллин 1 г в/в или в/м (или амоксициллин 1 г [в виде тригидрата] перорально) через 6 часов.

Таблица
icon

Рекомендованная профилактика эндокардита при выполнении стоматологических процедур и манипуляций на верхних дыхательных путях*

Способ введения

Препарат и доза для взрослых (и детей)

Препарат и доза для взрослых (и детей) с аллергией на пенициллин

Перорально (применяется за 1 час до процедуры)

Амоксициллин 2 г (50 мг/кг)

Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг)

или

Цефалексин или Цефадроксил 2 г (50 мг/кг)

или

Азитромицин или кларитромицин 500 мг (15 мг/кг)

Парентерально (вводится за 30 минут до процедуры)

Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или внутривенно

Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) внутривенно

или

Цефазолин 1 г (25 мг/кг) в/м или внутривенно

* Для пациентов без активной инфекции.

По материалам Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116(15):1736–1754, 2007.

При манипуляциях, проводимых на желудочно-кишечном, урогенитальном трактах, и скелетно-мышечных манипуляциях в зонах, затрагивающих инфицированные ткани, выбор антибиотика должен быть основан на индентификации микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. Если есть признаки инфекции, но возбудитель не идентифицирован, то при выполнении манипуляций на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах проводимая профилактическая антибактериальная терапия должна быть эффективна против энтерококков (например, амоксициллин или ампициллин или ванкомицин для пациентов с аллергией на пенициллины). Антибиотики для профилактики заболеваний кожи и мышечно-скелетных тканей должны быть эффективными против стафилококков и бета-гемолитических стрептококков (например, цефалоспорин или ванкомицин или клиндамицин, если вероятна инфекция, вызванная метициллин-резистентными стафилококками).

Справочные материалы по профилактике

Основные положения

  • Поскольку сердце в норме устойчиво к инфекции, эндокардит возникает в основном тогда, когда имеются предрасполагающие факторы аномалии эндокарда.

  • Предрасполагающие аномалии сердечной мышцы включают врожденные пороки сердца, ревматическое поражение клапанов, бикуспидальный или кальцинированный аортальный клапан, пролапс митрального клапана, гипертрофическую кардиомиопатию, эндокардит в анамнезе и наличие внутрисердечных устройств.

  • Локальные последствия повреждений эндокарда могут проявляться в виде абсцесса миокарда, аномалий проводящей системы сердца и внезапной, значительной регургитации через сердечные клапаны.

  • Системные последствия включают изменения иммунной реакции организма (например, гломерулонефрит) и септическую эмболию, которая может нарушить функцию любого органа, особенно легких (при правостороннем эндокардите), почек, селезенки, центральной нервной системы, кожи и сетчатки (при левостороннем эндокардите).

  • Проведите бакпосев крови и установите диагноз с помощью клинических критериев Дюка или Европейского общества кардиологии.

  • Лечение проводят путем длительного применения антибактериальных препаратов; оперативное лечение показано при наличии механических осложнений или резистентных микроорганизмов.

  • Профилактическая антибактериальная терапия проводится у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода инфекционного эндокардита, особенно при наличии искусственных сердечных клапанов или после пластики клапанов сердца, после перенесенного инфекционного эндокардита, у пациентов с врожденными заболеваниями сердца или с патологией клапана после трансплантации сердца.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ