Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Стеноз трикуспидального клапана

Авторы:

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Последнее изменение содержания фев 2020
Ресурсы по теме

Стеноз трикуспидального клапана (ТС) – это сужение отверстия трехстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия в правый желудочек. Наиболее частая причина – ревматическая лихорадка. Пациенты жалуются на неприятную пульсацию в области шеи, утомляемость, холодные кожные покровы и тяжесть в правом подреберье. Выражена пульсация шейных вен, часто выслушивается пресистолический шум слева от грудины в четвертом межреберье, усиливающийся на вдохе. Диагноз устанавливают с помощью эхокардиографии. ТС обычно протекает доброкачественно и не требует специфической терапии, но больным с выраженными симптомами может быть показано хирургическое лечение.

Трикуспидальный стеноз почти всегда возникает вследствие ревматической лихорадки, в большинстве случаев порок сочетается с трикуспидальной регургитацией, а также с ревматическим поражением митрального клапана (обычно митральным стенозом).

Редкими причинами трикупсдального стеноза являются системная красная волчанка, миксома правого предсердия (ПП), врожденные патологии и метастатическая опухоль.

Правое предсердие гипертрофируется и расширяется; как осложнение развивается правосторонняя сердечная недостаточность, но без дисфункции правого желудочка (ПЖ), который остается маленьким. Иногда возникает фибрилляция предсердий.

Клинические проявления

Единственными симптомами тяжелого трикуспидального стеноза является дискомфортное ощущение пульсации в области шеи (из-за гигантских a волн яремного пульса), утомляемость, холодные кожные покровы (из-за низкого сердечного выброса) и дискомфорт в правом верхнем квадранте живота (из-за увеличенной печени).

Первым видимым признаком становится гигантская a волна с постепенным понижением y на яремных венах. Можно наблюдать набухание яремных вен, увеличивающееся при вдохе (симптом Куссмауля). Лицо может приобретать темную окраску, возможно расширение вен на голове, когда больной лежит (симптом «прилива»). Может возникать застой печени и периферические отеки.

Аускультация

  • Мягкий щелчок открытия

  • Шум в середине диастолы с пресистолическим усилением

При аускультации трикуспидный стеноз часто не прослушивается, но можно услышать мягкий щелчок открытия клапана, а также шум в середине диастолы с пресистолическим усилением. Шум становится громче и длиннее при пробах, увеличивающих венозный возврат (например, физические упражнения, вдох, подъем ноги, проба Мюллера), и более мягким и коротким при пробах, уменьшающих венозный возврат (вертикальное положение, проба Вальсальвы).

Признаки трикуспидального стеноза часто сочетаются с симптомами митрального стеноза и поэтому маскируются проявлениями последнего. Шумы можно отличить клинически (см. таблицу Отличие шумов при стенозе трехстворчатого клапана и стенозе митрального клапана [Distinguishing the Murmurs of Tricuspid Stenosis and Mitral Stenosis]).

Таблица
icon

Отличие шумов при стенозе трехстворчатого клапана и стенозе митрального клапана

Характеристика

Стеноз трикуспидального клапана

Митральный стеноз

Характер

Скребущий

Урчащий, низкокочастотный

Продолжительность лечения

Короткий

Удлинен

Время возникновения

Начинается в ранней диастоле и не нарастает до S1

Нарастает в течение диастолы

Причины усиления шума

Вдох

Физические нагрузки

Локализация

У нижней части грудины справа и слева

Верхушка сердца, когда больной лежит на левом боку

S1 = I сердечный тон.

Диагностика

  • Эхокардиография

Предварительный диагноз стеноза трехстворчатого клапана ставится на основании анамнеза, объективного обследования и подтверждается при допплеровской эхокардиографии, которая выявляет градиент давления на уровне трикуспидального клапана. Двухмерная эхокардиография может показать утолщение створок клапана со снижением подвижности и расширение ПП.

Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана характеризуется

  • Средним градиентом давления на уровне клапана > 5 мм рт. ст.

ЭКГ может выявить увеличение ПП при отсутствии гипертрофии ПЖ – высокий, заостренный зубец Р в нижних отведениях и V1.

Рентгенологическое исследование грудной клетки может показать расширенную верхнюю полую вену и расширение ПП, определяемое по расширенной правой границы сердца.

Вследствие застоя в печени может увеличиваться уровень печеночных ферментов.

В редких случаях назначают катетеризацию сердца для оценки трикуспидальгого стеноза. Если катетеризация показана (например, для оценки анатомии коронарных сосудов), то можно обнаружить увеличенное давление в ПП с медленным снижением в раннюю диастолу и градиент диастолического давления на уровне трикуспидального клапана.

Лечение

  • Назначают диуретики и антагонисты альдостерона

  • В редких случаях проводят пластику или протезирование клапана

Данных для создания протокола лечения трикуспидального стеноза недостаточно. Лечение симптоматических пациентов без хирургического вмешательства должно включать диету с низким содержанием соли, прием мочегонных средств и антагонистов альдостерона.

Для пациентов с тяжелой формой трискупидного стеноза должно назначаться вмешательство, если у них присутствуют симптомы, или если кардиохирургическая операция показана по другим причинам. Чрескожная баллонная комиссуротомия трикуспидального клапана может рассматриваться при тяжелой форме ТС без ее сочетания с трикуспидальной регургитацией.

Основные положения

  • Трикуспидальный стеноз почти всегда возникает вследствие ревматической лихорадки; также часто присутствуют трикуспидальная регургитация и митральный стеноз.

  • При аускультации выявляется мягкий щелчок открытия клапана и шум в середине диастолы с пресистолическим усилением; шум становится громче и длиннее при пробах, увеличивающих венозный возврат (например, физическая нагрузка, вдох, подъем ноги), и более мягким и коротким при пробах, уменьшающих венозный возврат (вертикальное положение, проба Вальсальвы).

  • Лечение включает диуретики и антагонисты альдостерона, пластика и замена клапана требуются редко.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ