Стеноз трикуспидального клапана (ТС) – это сужение отверстия трехстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия в правый желудочек. Наиболее частая причина – ревматическая лихорадка. Пациенты жалуются на неприятную пульсацию в области шеи, утомляемость, холодные кожные покровы и тяжесть в правом подреберье. Выражена пульсация шейных вен, часто выслушивается пресистолический шум слева от грудины в четвертом межреберье, усиливающийся на вдохе. Диагноз устанавливают с помощью эхокардиографии. ТС обычно протекает доброкачественно и не требует специфической терапии, но больным с выраженными симптомами может быть показано хирургическое лечение.
(См. также Обзор нарушений клапанов сердца (Overview of Cardiac Valvular Disorders)).
Трикуспидальный стеноз почти всегда возникает вследствие ревматической лихорадки, в большинстве случаев порок сочетается с трикуспидальной регургитацией, а также с ревматическим поражением митрального клапана (обычно митральным стенозом).
Редкими причинами трикупсдального стеноза являются системная красная волчанка, миксома правого предсердия (ПП), врожденные патологии и метастатическая опухоль.
Правое предсердие гипертрофируется и расширяется; как осложнение развивается правосторонняя сердечная недостаточность, но без дисфункции правого желудочка (ПЖ), который остается маленьким. Иногда возникает фибрилляция предсердий.
Симптомы и признаки трикуспидального стеноза
Единственными симптомами тяжелого трикуспидального стеноза является дискомфортное ощущение пульсации в области шеи (из-за гигантских a волн яремного пульса), утомляемость, холодные кожные покровы (из-за низкого сердечного выброса) и дискомфорт в правом верхнем квадранте живота (из-за увеличенной печени). У пациентов со стенозом трикуспидального клапана легкой степени симптомы отсутствуют.
Первым видимым признаком становится гигантская a волна с постепенным понижением y на яремных венах. Можно наблюдать набухание яремных вен, увеличивающееся при вдохе (симптом Куссмауля). Лицо может приобретать темную окраску, возможно расширение вен на голове, когда больной лежит (симптом «прилива»). Может возникать застой печени и периферические отеки.
Аускультация
Мягкий щелчок открытия
Шум в середине диастолы с пресистолическим усилением
При аускультации трикуспидный стеноз часто не прослушивается, но можно услышать мягкий щелчок открытия клапана, а также шум в середине диастолы с пресистолическим усилением. Шум становится громче и длиннее при пробах, увеличивающих венозный возврат (например, физические упражнения, вдох, подъем ноги, проба Мюллера), и более мягким и коротким при пробах, уменьшающих венозный возврат (вертикальное положение, проба Вальсальвы).
Признаки трикуспидального стеноза часто сочетаются с симптомами митрального стеноза и поэтому маскируются проявлениями последнего. Шумы можно отличить клинически (см. таблицу Отличие шумов при стенозе трехстворчатого клапана и стенозе митрального клапана [Distinguishing the Murmurs of Tricuspid Stenosis and Mitral Stenosis]).
Диагностика стеноза трёхстворчатого клапана
Эхокардиография
Предварительный диагноз стеноза трехстворчатого клапана ставится на основании анамнеза, объективного обследования и подтверждается при допплеровской эхокардиографии, которая выявляет градиент давления на уровне трикуспидального клапана. Двухмерная эхокардиография может выявить утолщение створок клапана со снижением подвижности и расширением правого предсердия (ПП).
Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана характеризуется
Средним градиентом давления на уровне клапана > 5 мм рт. ст.
ЭКГ может выявить увеличение ПП при отсутствии гипертрофии ПЖ – высокий, заостренный зубец Р в нижних отведениях и V1.
Рентгенологическое исследование грудной клетки может показать расширенную верхнюю полую вену и расширение ПП, определяемое по расширенной правой границы сердца.
Вследствие застоя в печени может увеличиваться уровень печеночных ферментов.
В редких случаях назначают катетеризацию сердца для оценки трикуспидальгого стеноза. Если катетеризация показана (например, для оценки анатомии коронарных сосудов), то можно обнаружить увеличенное давление в ПП с медленным снижением в раннюю диастолу и градиент диастолического давления на уровне трикуспидального клапана.
Лечение стеноза трёхстворчатого клапана
Назначают диуретики и антагонисты альдостерона
В редких случаях проводят пластику или протезирование клапана
Данных для создания протокола лечения трикуспидального стеноза недостаточно. Симптоматическим пациентам, которым не будет проводиться замена или пластика клапана, следует соблюдать низкосолевую диету, принимать диуретики и антагонисты альдостерона.
Для пациентов с тяжелой формой трискупидного стеноза должно назначаться вмешательство, если у них присутствуют симптомы, или если кардиохирургическая операция показана по другим причинам.
Чрескожная баллонная трикуспидальная комиссуротомия может быть проведена при тяжелой форме ТС тем пациентам, которые не могут перенести хирургическое вмешательство, но только в случае отсутствия сопутствующей трикуспидальной регургитации.
Основные положения
Трикуспидальный стеноз почти всегда возникает вследствие ревматической лихорадки; также часто присутствуют трикуспидальная регургитация и митральный стеноз.
При аускультации выявляется мягкий щелчок открытия клапана и шум в середине диастолы с пресистолическим усилением; шум становится громче и длиннее при пробах, увеличивающих венозный возврат (например, физическая нагрузка, вдох, подъем ноги), и более мягким и коротким при пробах, уменьшающих венозный возврат (вертикальное положение, проба Вальсальвы).
Лечение включает диуретики и антагонисты альдостерона; пластика и замена клапана требуются редко.
