Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Атриовентрикулярная блокада

(АВ блокада)

Авторы:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Последнее изменение содержания июл 2019
Ресурсы по теме

Атриовентрикулярная (АВ) блокада – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наиболее частой причиной является идиопатический фиброз или склероз проводящей системы сердца. Диагноз ставится на основании результатов электрокардиографии; симптомы и лечение зависят от степени блокады, однако лечение, когда необходимо, обычно включает кардиостимуляцию.

Наиболее распространенными причинами AВ блокады являются

  • Идиопатический фиброз и склероз проводящей системы (около 50% больных)

  • Ишемическая болезнь сердца (40%)

Остальные случаи AВ блокады вызваны

  • Препаратами (например, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон)

  • Увеличением тонуса блуждающего нерва

  • Патологией клапана сердца

  • Врожденным пороком сердца, генетическими или другими нарушениями

Атриовентрикулярная блокада может быть частичной и полной. Блокада первой степени, второй степени - это частичные формы. Третья степень блокады является полной.

АВ блокада I степени

Все нормальные зубцы Р предшествуют комплексам QRS, но PR-интервал больше нормы (> 0,20 секунд—см. рисунок Атриовентрикулярная блокада I степени).

Атриовентрикулярная блокада 1 степени

При АВ-блокаде 1 степени проведение замедлено, но без Все нормальные Р зубцы предшествуют комплексам QRS, но PR-интервал больше нормы (> 0,2 с).

Атриовентрикулярная блокада 1 степени

АВ-блокада I степени может быть физиологической у молодых пациентов с ярко выраженной ваготонической реакцией нервной системы и у хорошо тренированных спортсменов. АВ-блокада I степени редко симптомна и не требует лечения; однако целесообразно дальнейшее обследование, когда данная патология может сочетаться с другим заболеванием сердца или возникать вследствие лекарственных препаратов.

АВ–блокада II степени

После нормальных Р-зубцов следуют комплексы QRS, но не после всех. Существуют два типа:

  • Мобитц тип I

  • Мобитц тип II

Тип Мобитц I АВ блокады II степени: PR-интервал постепенно удлиняется с каждым сокращением до тех пор, пока предсердный импульс не заблокируется и соответствующий ему комплекс QRS будет отсутствовать (феномен Венкебаха); проведение АВ узла восстанавливается со следующего удара и последовательность событий повторяется (см. рисунок Тип Мобитц I АВ-блокады II степени {Mobitz type I 2nd-degree AV block]).

Тип Мобитц I АВ блокады II степени

PR интервал постепенно удлиняется с каждым сокращением пока предсердный импульс не перестанет проводиться и комплекс QRS не выпадет (феномен Венкебаха); АВ проведение восстанавливается со следующего сокращения, и последовательность событий повторяется.

Тип Мобитц I АВ блокады II степени

Тип Мобитц I АВ-блокады II степени может быть физиологическим у молодых пациентов и у спортсменов. Блокада возникает в АВ-узле примерно у 75% пациентов с узким комплексом QRS и в инфранодальных зонах (пучок Гиса, ножки пучка Гиса) в покое. Если блокада становится полной, обычно возникает замещающий узловой ритм. В данном случае лечение зависит от симптомности брадикардии и анализа причин (обратимые причины должны быть исключены). Лечение заключается в имплантации кардиостимулятора, который также несет пользу и у асимптомных пациентов с I типом Мобитц при инфранодальном уровне блокады, диагностированной при помощи электрофизиологического исследования, проводимого по поводу других причин.

Тип Мобитц II АВ-блокады II степени: PR-интервал остается постоянным. Предсердные импульсы прерывисто блокируются, некоторые комплексы QRS не видны на ЭКГ обычно в повторяющемся цикле каждого 3-го (3:1 блокада) или четвертого (4:1 блокада) Р-зубца (см. рисунок Тип Мобитц II АВ-блокады II степени [Mobitz type II 2nd-degree AV block]).

Тип Мобитц II АВ блокады II степени

PR интервал остается постоянным. Предсердные импульсы прерывисто блокируются и некоторые комплексы QRS не видны на ЭКГ; обычно в повторяющемся цикле каждого третьего (3:1 блокада) или четвертого (4:1 блокада) Р-зубца.

Тип Мобитц II АВ блокады II степени

Тип Мобитц II АВ-блокады II степени всегда является патологией; блокада возникает на уровне пучка Гиса у 20% пациентов; в остальных случаях – на уровне ножек пучка Гиса. Пациенты могут быть асимптомными или предъявлять жалобы на головокружение, предобморочные и обморочные состояния в зависимости от соотношения проведенных и блокированных сердечных сокращений. Пациенты находятся в группе риска развития субтотальной или полной АВ-блокады, выраженной симптомами, когда замещающим ритмом чаще всего бывает вентрикулярный – слишком медленный и, соответственно, ненадежный для поддержания системной перфузии. Таким образом, показано применение кардиостимулятора.

При прогрессирующей АВ блокаде II степени каждый 2-ой (или более) Р-зубец блокирован (см. рисунок Далеко зашедшая АВ блокада II степени [Second-degree AV block [high grade]).

Атриовентрикулярная блокада второй степени (высокой степени)

На этом примере каждая вторая P-волна блокируется AV-блоком 2-й (высокой) степени.

Атриовентрикулярная блокада второй степени (высокой степени)

Различить Мобитц тип I и II достаточно трудно, потому что не проводятся 2 Р-зубца подряд. Поскольку трудно предсказать риск полной АВ–блокады, как правило необходима имплантация кардиостимулятора.

Пациентов с любым типом АВ-блокады II степени и структурной патологией сердца следует рассматривать в качестве кандидатов для постоянной кардиостимуляции, за исключением обратимых причин.

АВ блокада III степени

Полная блокада сердца происходит при АВ-блокаде 3-й степени (см. рисунок AВ-блокада третьей степени [Third-degree AV block]).

Атриовентрикулярная блокада III степени.

При III степени АВ блокады отсутствует взаимосвязь между зубцами Р и комплексами QRS (АВ-диссоциация). Скорость зубца Р быстрее скорости комплекса QRS. Основной ритм в данном случае—атриовентрикулярный замещающий ритм с узкими комплексами QRS и частотой сердечных сокращений около 65 ударов в минуту.

Атриовентрикулярная блокада III степени.

Отсутствие электрической взаимосвязи между предсердиями и желудочками, нет взаимосвязи между Р-зубцами и комплексами QRS (АВ-диссоциация). Сердечная деятельность поддерживается замещающим узловым или идиовентрикулярным ритмом. Замещающие ритмы, возникающие выше бифуркации пучка Гиса, имеют вид узких комплексов QRS, относительно быстрые (> 40 ударов в минуту) и надежно поддерживают ЧСС, сопровождаются легкой симптоматикой (усталость, постуральное головокружение, снижение толерантности к физической нагрузке). Замещающие ритмы ниже бифуркции пучка Гиса – ритмы с широкими комплексами QRS, медленные и неспособные для поддержания ЧСС, сопровождаются более серьезными симптомами (предобморочные, обморочные состояния, сердечная недостаточность) Симптомы включают АВ-диссоциацию, такие как пушечные a волны, колебания артериального давления, изменения 1-го тона сердца (S1). Риск обморока вследствие асистолии и внезапной смерти выше при медленных замещающих ритмах.

Большинству пациентов требуется имплантация кардиостимулятора. При возникновении блокады вследствие антиаритмических препаратов следует прекратить прием данной терапии, иногда может потребоваться временная кардиостимуляция. Блокада, обусловленная нижним инфарктом миокарда, обычно приводит к дисфункции атриовентрикулярного узла и может разрешиться при введении атропина или пройти самостоятельно спустя несколько дней. Блокада вследствие переднего инфаркта миокарда чаще всего приводит к распространенному некрозу сердечной мышцы с вовлечением системы Гиса – Пуркинье и требует незамедлительной имплантации трансвенозного кардиостимулятора в сочетании с временной стимуляцией при необходимости. Спонтанное разрешение блокады может иметь место, но требует оценки состояния АВ-узла и инфранодального проведения (например, электрофизиологическое исследование, нагрузочный тест, 24-часовое мониторирование ЭКГ).

Большинство пациентов с врожденной АВ-блокадой III степени имеет замещающий узловой ритм с адекватной частотой, имплантация кардиостимулятора требуется до достижения ими среднего возраста. Менее часто у пациентов с врожденной АВ-блокадой имеется медленный замещающий ритм, что требует постоянной кардиостимуляции с молодого возраста, возможно, даже с младенчества.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ