Эхокардиография

Существуют 3 техники проведения эхокардиографии:

• Трансторакальная

• Чреспищеводная

• Внутрисердечная

Трансторакальная эхокардиография – наиболее распространённая техника эхокардиографии. При ТТЭ датчик устанавливают вдоль левого или правого края грудины, на верхушке сердца, в яремной вырезке (с целью визуализации аортального клапана, выходного отдела ЛЖ, нисходящей аорты), либо в подгрудинной области. ТТЭ – наиболее распространенная методика, позволяющая получить двухмерные изображения крупных структур сердца. TTЭ является относительно недорогой и неинвазивной техникой визуализации для диагностики функций правого и левого желудочка, и движения их стенок, размера и анатомии полостей сердца, функционирования клапанной системы, строения корня аорты и внутрисердечного давления.

Портативная ультрасонография (POCUS) - ограниченная трансторакальная эхокардиография (направленная на обнаружение выраженного перикардиального выпота или дисфункции желудочков), которая иногда выполняется у постели тяжелобольных пациентов в палате интенсивной терапии (ПИТ) или в отделении экстренной медицинской помощи. Многие реаниматологи и врачи скорой обучены выполнению этой процедуры на переносных ручных аппаратах, в случаях когда опытные радиологи или кардиологи недоступны. Переносные ручные аппараты являются хорошим инструментом скрининга для определения того, каким пациентам может потребоваться проведение более детального исследования. В связи с более широким их использованием менее опытными специалистами, основным ограничением применения являются пропущенные диагнозы. В последнее время национальные сообщества предлагают рекомендации по обучению специалистов применению кардиоваскулярного метода исследования POCUS (ограниченная трансторакальная эхокардиография у постели больного) с целью наилучшего использования данного диагностического исследования. Медицинские учреждения, использующие метод кардиоваскулярного исследования POCUS, должны разработать соответствующие стандарты для применения его в своей практике.

При чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) датчик на конце эндоскопа позволяет осмотреть сердце через желудок и пищевод. ЧПЭ применяют для визуализации структур сердца, когда ТТЭ технически трудновыполнима, как, например, у пациентов с ожирением и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). При ЧПЭ лучше визуализируются малые патологические структуры (например, вегетации при эндокардите или открытое овальное окно) и структуры, расположенные кзади (например, левое предсердие, ушко левого предсердия, межпредсердная перегородка, анатомия легочных вен), поскольку они располагаются ближе к пищеводу, чем к передней грудной стенке. С помощью ТТЭ можно получить также изображение восходящего отдела аорты, который начинается за третьим реберным хрящом; мелких образований, размеры которых меньше 3 мм (таких как тромбы, вегетации); искусственных клапанов.

При внутрисердечной эхокардиографии (ВС ЭхоКГ), датчик на кончике катетера (введенного через бедренную вену и проведенного в сердце) позволяет визуализировать анатомию сердца. ВС ЭхоКГ можно проводить во время сложных структурных кардиальных манипуляций (например, чрескожное закрытие дефектов межпредсердной перегородки или открытого овального отверстия) или электрофизиологических манипуляций. При проведении таких манипуляций ВСЭ обеспечивает лучшее качество изображения и меньшую длительность манипуляции по сравнению с TТЭ. Однако ВСЭ обычно дороже.

Наиболее часто применяют двухмерную ЭхоКГ; дополнительную информацию позволяют получить методы контрастной, допплеровской и других видов эхокардиографии.

Контрастная эхокардиография – это двухмерная эхокардиограмма, которая выполняется с применением вспененного раствора натрия хлорида (либо иного эхоконтрастного препарата), быстро вводимого в сердечный кровоток. Вспененный раствор образует мелкие пузырьки, которые создают облаковидную тень при ультразвуковом исследовании в правых камерах сердца; в случае наличия дефекта сердечной перегородки эти пузырьки появляются в левых отделах сердца. Обычно микропузырьки не способны пересекать барьер лёгочных капилляров. Однако один препарат, представляющий собой образованные после обработки альбумина ультразвуком микропузырьки, на это способен и может проникать в структуры левых отделов сердца после внутривенно инъекции. По этой причине он может быть использован для разграничения полостей сердца, в частности левого желудочка.

Спектральная допплер-ЭхоКГ может выявить объем, направление и тип потока крови. Данная методика необходима для обнаружения аномальных потоков крови (например, связанных с регургитацией) либо объемов (например, обусловленных стенотическими причинами). Допплер-ЭхоКГ не несет дополнительной информации о размерах и форме сердца и его структур.

Цветная допплер-ЭхоКГ в комбинации со спектральной и двухмерной допплер-ЭхоКГ позволяет более точно оценить размеры, форму сердца и его структур, также как объемы и направления потоков в области клапанов и выносящих трактов. Цвет используется для разграничения по­токов крови; по соглашению красный по­ток, идущий к датчику, синий – в обратном направлении.

При тканевой допплерографии используются допплеровские методики для оценки скоростных показателей сокращения миокарда (так же как и кровотока). Движение ткани миокарда также можно оценить с помощью спекл-трекинг эхокардиографии, которая использует алгоритмы для отслеживания эхоспеклов миокарда (характерные реверберации от миокарда во время ультразвукового исследования) из кадра в кадр. канирование деформации использует эти данные для подсчета деформации миокарда (процентное изменение длины между сокращением и расслаблением) и скорости деформации миокарда (скорость изменения длины). Расчет деформации и скорости деформации может быть полезен при оценке систолической и диастолической функции для выявления ишемии при проведении стресс-тестов.

Все чаще применяется трехмерная эхокардиография; специальные трансдукторы позволяют получить трехмерное изображение структур сердца в реальном времени. Трехмерная эхокардиография в особенности эффективна при оценке состояния митрального клапанного аппарата для хирургической коррекции. Этот метод продолжает развиваться; его широкому распространению и применению в США воспрепятствовало уменьшение компенсационных выплат со стороны третьих лиц.

Трансторакальная эхокардиография – альтернатива радионуклидной визуализации для выявления ишемии миокарда во время и после физической нагрузки или фармакологической нагрузочной пробы. Данная мето­дика позволяет выявить региональные нарушения подвижности стенок сердца, возникающие вследствие нарушения кро­вотока в эпикардиальных сосудах сердца во время выполнения пробы. Компьютер­ные программы позволяют оценить шаг за шагом сокращение желудочка во вре­мя систолы и диастолы, в период отдыха и на фоне нагрузки. Протоколы проведения нагрузочных и фармакологических исследований аналогичны таковым при выполнения радионуклидного стресс-теста с той разницей, что в США добутамин является более предпочтительным фармакологическим агентом, чем дипиридамол.

Стресс-эхокардиография является важным методом исследования тяжести гемодинамических расстройств при стенозе аортального клапана у пациентов с выраженными симптомами и невысоким трансклапанным градиентом давления в покое. Стресс-ЭхоКГ и радионуклидный стресс-тест одинаково хорошо позволяют выявить ишемию. Выбор метода чаще всего зависит от доступности, личного опыта исследователя и стоимости выполнения методик.

Признаки высокого давления наполнения левого желудочка во время физической нагрузки, в том числе увеличение показателя Е/е' (отношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока и движения фиброзного кольца митрального клапана) или повышение скорости трикуспидальной регургитации, могут быть использованы для диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса или динамического поражения клапанов, такого как митральная регургитация.