Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Саркоидоз

Авторы:

Michael C. Iannuzzi

, MD, MBA, Department of Public Health Sciences, Henry Ford Hospital, Detroit, MI, USA.;


Birendra P. Sah

, MD, FCCP, Upstate Medical University

Последнее изменение содержания фев 2019
Ресурсы по теме

Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях; его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая система, но саркоидоз может поражать любые органы. Респираторные симптомы варьируют от отсутствующих до кашля, одышки при нагрузке и, редко, дыхательной или другой органной недостаточности. Саркоидоз следует заподозрить при вовлечении в процесс легких; для подтверждения используется рентгенография органов грудной клетки, биопсия, также необходимо исключить другие причины гранулематозного воспаления. Препараты первого ряда лечения – кортикостероиды. Прогноз является благоприятным при ограниченной форме заболевания и неблагоприятным при распространенной форме.

Саркоидоз чаще всего встречается у людей в возрасте 20–40 лет, иногда болеют дети и взрослые старшего возраста. Во всем мире наибольшая распространенность заболевания отмечается у афро-американцев и этнических северных европейцев, особенно скандинавов. Проявления заболевания широко варьируют в зависимости от расового и этнического происхождения, причем афроамериканцы чаще имеют экстраторакальные проявления. Саркоидоз чаще встречается у женщин. По неизвестным причинам заболеваемость увеличивается зимой и ранней весной.

Синдром Лёфгрена

Синдром Лефгрена проявляется как триада - острый полиартрит, узелковая эритема и прикорневой лимфаденит. Заболевание часто вызывает лихорадку, общее недомогание и увеит, а иногда и эпидемический паротит. Заболевание чаще встречается у скандинавских и ирландских женщин. Синдром Лефгрена, как правило, имеет самоограничивающийся характер. Заболевание обычно реагирует на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Частота рецидивирования низкая.

Синдром Хеерфордта

Синдром Хеерфордта (увеопаротидная лихорадка) проявляется как отек околоушной железы (из-за инфильтрации саркоидной тканью), увеит, хроническая лихорадка и реже паралич лицевого нерва. Синдром Хеерфорда имеет самоограничивающийся характер. Принципы лечения те же, что и при саркоидозе.

Синдром Блау

Синдром Блау – это саркоидозоподобное заболевание, наследуемый аутосомно-доминантно и проявляющийся в детском возрасте. Неизвестно, возникает ли синдром Блау через тот же механизм, что и саркоидоз, диагностированный у взрослых. При этом синдром Блау у детей развивается в возрасте до 4 лет и проявляется артритом, сыпью и увеитом. Синдром Блау часто купируется самостоятельно. Симптомы, обычно, уменьшаются с назначением НПВС.

Этиология

Саркоидоз развивается вследствие воспалительной реакции на антигены окружающей среды у наследственно предрасположенных людей. В качестве триггеров могут выступать:

  • Propionibacterium acnes и микобактерии (потенциально - белок каталаза-пероксидаза [mKatG] Mycobacterium tuberculosis)

  • Плесень и грибки, а также некоторые неизвестные вещества на рабочих местах с запахом плесени

  • Пестициды

Употребление табака обратно коррелирует с развитием саркоидоза.

Доказательства наличия генетической предрасположенности следующие:

  • У монозиготных близнецов конкордантность по развитию заболевания выше, чем у дизиготных

  • У родственников больных саркоидозом 1-й или 2-й степени родства распространенность саркоидоза выше (примерно на 3,6–9,6%)

  • У братьев и сестер больных саркоидозом относительный риск развития саркоидоза в пять раз выше

  • Идентификация нескольких возможных генов системы человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA-генов) и не HLA-генов, ассоциированных с саркоидозом

Патофизиология

Неизвестный антиген вызывает клеточную иммунную реакцию, характеризующуюся накоплением Т-клеток и макрофагов, выделением цитокинов и хемокинов и формированием гранулем. Иногда семейный анамнез или повышение заболеваемости в определенных сообществах предполагает генетическую предрасположенность, определенные воздействия или, что менее вероятно, передачу от человека к человеку.

Воспалительный процесс приводит к формированию неказеозных гранулем, которые являются характерным признаком саркоидоза. Гранулемы – это скопления мононуклеаров и макрофагов, которые дифференцировались в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки и окруженные лимфоцитами, плазмоцитами, фибробластами и коллагеном. Гранулемы чаще всего образуются в легких и лимфатических узлах, но могут поражать любой орган и значительно нарушать его функцию. Гранулемы в легких расположены вдоль лимфатических сосудов, наиболее часто находятся в перибронхиолярных, субплевральных и перилобулярных областях.

Гиперкальциемия может возникать из-за увеличения превращения витамина D в активированную форму активированными макрофагами. Возможна гиперкальциурия, даже при нормальном уровне кальция в сыворотке. Могут развиться почечнокаменная болезнь и нефрокальциноз, иногда развивается хроническая болезнь почек.

Клинические проявления

Симптоматика обычно зависит от локализации и степени поражения и со временем изменяется, варьируя от спонтанной ремиссии до хронического бессимптомного вялотекущего заболевания. Соответственно, часто требуется повторно оценивать развитие новых симптомов со стороны различных органов. В большинстве случаев саркоидоз протекает бессимптомно и не диагностируется. Поражение легких возникает более чем у 90% взрослых пациентов.

Жалобы и симптомы включают одышку, кашель, дискомфорт в груди и влажные хрипы. Усталость, недомогание, слабость, анорексия, потеря веса и небольшая лихорадка являются общими признаками. Саркоидоз может проявляться как лихорадка неустановленного происхождения. Могут наблюдаться системные проявления (см. таблицу Системные проявления саркоидоза), которые варьируют в зависимости от расы, пола и возраста. У лиц негроидной расы чаще поражаются глаза, печень, костный мозг, периферические лимфатические узлы и кожа (узловатая эритема не встречается). У женщин чаще возникает узловатая эритема, наблюдается поражение нервной системы или глаз. У мужчин и пожилых пациентов чаще обнаруживается гиперкальциемия.

Проявления саркоидоза

Дети с саркоидозом могут иметь синдром Блау (артрит, сыпь, увеит), или проявления, аналогичные таковым у взрослых. У пациентов данной возрастной группы саркоидоз можно спутать с ювенильным идиопатическим артритом (ювенильным ревматоидным артритом).

Таблица
icon

Системные проявления саркоидоза

Система

Частота поражения

Примечания

Легочные нарушения

> 90%

Гранулемы формируются в межальвеолярных перегородках, стенках бронхов и бронхиол, вызывая диффузное поражение легких; легочные артерии и вены также вовлечены в патологический процесс

Часто протекает бессимптомно

Спонтанно разрешается у многих пациентов, но может вызвать прогрессирующую легочную дисфункцию, приводящую к ограничениям физической активности, дыхательной недостаточности и смерти (в редких случаях)

Лимфатическая система легких

90%

Вовлечение корней легких или средостения у большинства пациентов обнаруживается случайно при рентгенографии органов грудной клетки У других пациентов выявляется безболезненная лимфаденопатия периферических и шейных лимфатических узлов

Мышцы

50–80%

Бессимптомное течение с повышением/без повышения ферментов у большинства пациентов

В некотрых случаях - скрытая или острая миопатия с мышечной слабостью

Печеночный

40–75%

Обычно без симптомов

Проявляется незначительным повышением печеночных ферментов, снижением накопления препарата при КТ с контрастированием

Редко приводит к клинически значимому холестазу или циррозу

Остается открытым вопрос, как отличить саркоидоз и гранулематозный гепатит, когда саркоидоз поражает только печень

Суставы

25–50%

Чаще всего поражаются голеностопные, коленные, лучезапястные и локтевые суставы

Может вызвать хронический артрит с деформациями Жакку или дактилит

Синдром Лефгрена (триада симптомов включает острый полиартрит, узловатую эритему и прикорневой лимфаденит)

Гематологические проявления

< 5–30%

Анемия вследствие гранулематозной инфильтрации костного мозга, иногда приводящая к панцитопении

Секвестрация селезенки, приводящая к тромбоцитопении

Кожа

25%

  • Красные твердые болезненные узелки на передней поверхности ног

  • Чаще встречается у европейцев, пуэрториканцев и мексиканцев

  • Обычно проходит за 1-2 месяца

  • В окружающих суставах часто развивается артрит (синдром Лефгрена)

  • Является хорошим прогностическим признаком

Проводить биопсию очагов узловатой эритемы не нужно, поскольку в них не содержится гранулем, типичных для саркоидоза

Распространенные поражения кожи:

  • Бляшки

  • Макулы и папулы

  • Подкожные узелки

  • Гипопигментация

  • Гиперпигментация

Озлобленная волчанка (lupus pernio):

  • Выступающие пятна на носу, щеках, губах и ушах

  • Чаще встречается у афроамериканцев и пуэрториканцев

  • Часто сочетается с фиброзом легких

  • Плохой прогностический признак

Глаза

25%

Чаще всего увеит с нарушением зрения, фотофобией и слезоте-чением

Может вызвать слепоту

У большинства пациентов разрешается спонтанно

Также наблюдается конъюнктивит, иридоциклит, хориоретинит, дакриоцистит, инфильтрация слезных желез, приводящая к сухости глаз, неврит зрительного нерва, глаукома и катаракта

Чаще встречается у афроамериканцев и японцев

Для раннего выявления глазной патологии показано проведение обследования один раз в год

Психические нарушения

10%

Депрессия развивается часто, однако, неясно, является ли она первым проявлением саркоидоза или реакция на длительное течение заболевания и частые рецидивы

Почечные нарушения

10%

Бессимптомная гиперкальциурия (чаще всего)

Хроническая болезнь почек, вызванная нефролитиазом и нефрокальцинозом, требует трансплантации почек (диализ или трансплантация) у некоторых пациентов

Селезеночный

10%

Обычно без симптомов

Проявляется болью в левом верхнем квадранте живота, тромбоцитопенией, неожиданной находкой на рентгене или КТ

Неврологические симптомы

< 10%

Нейропатия черепно-мозговых нервов, особенно 7 (паралич лицевого нерва) и 8 (потеря слуха) пар

Часто встречается периферическая нейропатия и нейропатия зрительного нерва

В патологический процесс может вовлекаться любая пара черепно-мозговых нервов

Узловыми поражениями или диффузное воспалением мозговой оболочки в области мозжечка и ствола мозга

Центральный несахарный диабет, полифагия и ожирение, нарушения терморегуляции и изменение либидо

Придаточные пазухи носа

< 10%

Острое и хроническое гранулематозное воспаление слизистой оболочки пазух с симптомами, которые не позволяют отличить саркоидов от аллергического и инфекционного синусита

Диагноз подтверждают данными биопсии

Чаще встречается у пациентов с озлобленной волчанкой

Сердечный

5%

Нарушения ритма и проводимости (чаще всего), которые в некоторых случаях могут стать причиной внезапной смерти

Сердечная недостаточность вследствие рестриктивной кардиомиопатии (первичная) или легочной артериальной гипертензии (вторичная)

Транзиторная дисфункция сосочковых мышц и перикардит (редко)

Чаще встречается у японцев, у которых кардиомиопатия является наиболее частой причиной смерти от саркоидоза

Кость

5%

Остеолитические или кистозные поражения

Остеопения

Перорально

< 5%

Бессимптомное увеличение околоушных слюнных желез (чаще всего)

Паротит и ксеростомия

Синдром Хеерфорда (увеопаротидная лихорадка): увеит, двусторонняя увеличение околоушных слюнных желез, паралич лицевого нерва и хроническая лихорадка

Озлобленная волчанка полости рта может уродовать твердое нёбо, поражать щеки, язык и десны

Желудочно-кишечный тракт

Редко

Редко - гранулемы желудка

Редко - поражение кишечника

Брыжеечная лимфаденопатия, которая может вызвать боль в животе

Эндокринная патология

Редко

Инфильтрация гипоталаму и стебля гипофиза может вызвать пангипопитуитаризм

Может вызвать инфильтрацию щитовидной железы без нарушения ее функции

Вторичный гипопаратиреоз вследствие гиперкальциемии

Плевра

Редко

Приводит к появлению лимфоцитарного экссудативного выпота, обычно двустороннего

Половая система

Редко

Имеются сведения о поражении эндометрия, яичников, яичек и их придатков

Не влияет на способность к оплодотворению

Проявления могут уменьшаться во время беременности и рецидивировать после родов

Диагностика

  • Визуализация грудной клетки

  • Биопсия

  • Исключение других гранулеметозных заболеваний

Саркоидоз следует заподозрить при обнаружении на рентгенограмме прикорневого лимфаденита. Двухсторонний прикорневой лимфаденит встречается наиболее часто. При подозрении на саркоидоз в первую очередь проводят рентгенографию органов грудной полости, если она не выполнялась ранее. По рентгенограмме, как правило, можно приблизительно предсказать вероятность спонтанной ремиссии (см. таблицу Рентгенография грудной клетки для стадирования саркоидоза) у больных с поражением исключительно грудного лимфатического узла. Однако при оценке стадии саркоидоза по данным рентгенографии органов грудной клетки можно ошибиться; например, при внелегочном саркоидозе, в частности, с поражением сердца или нервной системы, прогноз может быть плохим при отсутствии легочного поражения. Кроме того, по данным рентгенографии органов грудной клетки трудно оценить функцию легких, поэтому по рентгенографической картине поражения органов грудной клетки невозможно точно определить степень тяжести легочного саркоидоза.

Таблица
icon

Рентген грудной клетки Постановка саркоидоза

Стадия

Определение

Частота спонтанной ремиссии

0

Рентгенография без патологии

I

Двусторонняя корневая, паратрахеальная, медиастинальная лимфаденопатия без паренхиматозных инфильтратов

60–80%

II

Двусторонняя корневая и медиастинальная лимфаденопатия без интерстициальных инфильтратов (как правило, в верхней части легочных полей)

50–65%

III

Дифффузные интерстициальные инфильтраты без корневой лимфаденопатии

< 30%

Внутривенно

Диффузный фиброз, часто в сочетании с конгломератами, тракционными бронхоэктазами и тракционными кистами

0%

Нормальная рентгенологическая картина (стадия 0) не исключает диагноза саркоидоза, особенно при подозрении на поражение сердца или нервной системы. КТ с высоким разрешением более чувствительна для обнаружения лимфаденопатии в воротах легких и средостении и поражений паренхимы легких. Результаты КТ на более поздних стадиях (с II по IV) включают

  • Утолщение бронховаскулярных пучков и бронхиальных стенок

  • Утолщение междольковых перегородок

  • Изменения по типу "матового стекла"

  • Узелки, кисты или полости в паренхиме

  • Тракционный бронхоэктаз

Методы визуализации при саркоидозе

Если по результатам визуализирующих исследований предполагается саркоидоз, диагноз подтверждается с помощью биопсии, которая позволяет обнаружить неказеозные гранулемы и исключить альтернативные причины гранулематозного заболевания (см. таблицу Дифференциальный диагноз саркоидоза). При синдроме Лёфгрена подтверждать диагноз биопсией не требуется.

Для диагностики необходимо:

  • Правильно выбрать место для биопсии

  • Исключить другие причиные гранулематозного заболевания

  • Оценить тяжесть и распространенность заболевания для определения тактики ведения пациента

Таблица
icon

Дифференциальный диагноз саркоидоза

Тип

Заболевания

Микобактериальная инфекция

Атипичные микобактерии

Грибковая инфекция

Другие инфекции

Болезнь кошачьих царапин (только лимфатические узлы)

Ревматологические заболевания

Ювенильный идиопатический артрит (Ювенильный ревматоидный артрит)

Болезнь Кикучи-Фуджимото (только лимфатические узлы)

Гематологические злокачественные заболевания

Болезнь Кастлемана (лимфопролиферативное заболевание, связанное с инфекцией ВИЧ или вирусом герпеса человека 8)

Лимфома селезенки

Аллергия

Металлы, встречающиеся в производственных условиях: алюминий, бериллий, титан, цирконий

Органические антигены, вызывающие гиперчувствительный пневмонит: актиномицеты, атипичные микобактериальные антигены, грибы, споры грибов, другие биоаэрозоли

Неорганические антигены, вызывающие гиперчувствительный пневмонит: изоцианат, пиретрины

Лекарственные реакции

Другое

Аспирация инородного тела

Гранулематозный гепатит

Гранулематозное поражение неизвестного значения

Выбор места биопсии

Участки для биопсии могут быть определены при объективном обследовании: для забора материала легко доступны периферические лимфатические узлы, кожа и конъюнктива. Трансбронхиальная игольная биопсия лимфоузлов средостения или внутригрудных лимфатических узлов под контролем эндобронхиального ультразвукового исследования (ТИБЛС) позволяет установить диагноз примерно в 90% случаев. Обычно это диагностическое вмешательство оказывается методом выбора при внутригрудных поражениях.

Бронхоскопическую трансбронхиальную биопсию можно проводить, если диагноз не удалось установить при ТИБЛС; если бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия оказалась неинформативна, ее можно повторить.

Если ТИБЛС и бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия неинформативны или если провести бронхоскопию невозможно, можно провести медиастиноскопию с биопсией лимфоузлов средостения или ворот легкого, видеоторакоскопическую (ВТС) биопсию легких, либо открытую биопсию легких с получением образца легочной ткани. При подозрении на саркоидоз, в случаях, когда при обследовании или методами визуализации не удалось выделить участок выраженного поражения для проведения биопсии, для уточнения локализации изменений, например, в сердце или мозге, можно провести позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).

Исключение других заболеваний

Исключение других заболеваний является обязательным этапом диагностики, особенно когда симптомы и рентгенологические признаки минимальны, потому что многие другие расстройства и процессы могут привести к развитию гранулематозного воспаления (см. таблицу Дифференциальный диагноз саркоидоза). Следует провести бактериологическое исследование биоптата на грибы и микобактерии. Необходимо проанализировать профессиональный анамнез (силикаты, бериллий), обратить внимание на экологические факторы (заплесневевшее сено, птицы и другие триггеры гиперчувствительного пневмонита) и инфекционные агенты (туберкулез, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз). Как можно раньше необходимо провести пробу Манту наряду с использованием контрольных проб.

Оценка тяжести заболевания

Тяжесть оценивается в зависимости от пораженного органа, так, например, только при вовлечении легкого проводят

  • Исследование функции легких

На ранних стадиях заболевания исследование функции легких часто дает нормальные результаты, однако, на поздних стадиях наблюдаются рестриктивные нарушения и уменьшение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLco). В некоторых случаях наблюдаются обструктивные нарушения, что указывает на поражение слизистой оболочки бронхов. В покое данные пульсоксиметрии находятся в пределах нормы, но при физической нагрузке и обширном поражении легких может наблюдаться десатурация.

Рекомендуемые стандартные скрининговые анализы для внелегочного заболевания включают:

  • ЭКГ в 12-ти отведениях и эхокардиография

  • Офтальмологическое обследование с помощью щелевой лампы

  • Анализ крови для оценки функции почек и печени

  • Уровень кальция в сыворотке и 24-часовая экскреция кальция с мочой

При симптомах поражения сердца, нервной системы или ревматологических симптомах можно провести эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию сердца с контрастированием гадолинием и без него, магнитно-резонансную томографию мозга или позвоночника с контрастированием гадолинием или без, сканирование костей и электромиографию. ПЭТ оказывается наиболее чувствительным методом обнаружения саркоидоза костей и других внелегочных локализаций. КТ органов брюшной полости с рентгеноконтрастированием проводится в редких случаях и позволяет выявить поражение печени или селезенки в виде увеличения размеров органов и очагов уменьшения накопления контрастного вещества.

Лабораторные исследования играют дополнительную роль в установлении диагноза и уточнении распространенности поражения. В общем анализе крови может наблюдаться анемия, эозинофилия или лейкопения. Для выявления гиперкальциемии необходимо измерить уровень кальция в сыворотке. Концентрация азота мочевины в крови, креатинин и печеночные ферменты могут быть увеличены при почечном и печеночном саркоидозе. Общий белок может быть увеличен из-за гипергаммаглобулинемии. Повышение скорости оседания эритроцитов является распространенной, но неспецифической находкой. Определение содержания кальция в суточной моче рекомендуется для исключения гиперкальциурии, даже у больных с нормальными показателями сывороточного кальция. Повышение концентрации ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови также предполагает саркоидоз, но не является специфичным; его концентрация может быть увеличена при других заболеваниях (гипертиреозе, болезни Гоше, силикозах, микобактериальной инфекции, грибковых инфекциях, гиперчувствительном пневмоните, лимфомах). Однако чтобы проверить соблюдение режима лечения кортикостероидами, может быть эффективным определение уровня ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Уровни АПФ резко уменьшаются даже у пациентов, которые получают низкие дозы кортикостероидов.

Исследование промывных вод бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) позволяет исключить другие формы интерстициального заболевания легких и инфекции. Результаты исследования варьируют в широких пределах, но лимфоцитоз (лимфоциты >10%), отношение CD4+/CD8+>3,5 являются диагностическими при наличии соответствующей клинической картины. Однако отсутствие этих изменений не исключает саркоидоз.

Вместо сцинтиграфии всего тела с галлием в настоящее время в основном проводят ПЭТ. Сцинтиграфия с галлием дает полезную информацию при отсутствии гистологического подтверждения. Симметричное повышенное накопление галлия в медиастинальных и прикорневых лимфоузлах («лямбда»-симптом), а также в слезных и слюнных железах (симптом «панды») особенно характерны для саркоидоза. Отрицательный результат у больных, получающих преднизолон, не является достоверным.

Прогноз

Хотя часто происходит спонтанная ремиссия, тяжесть и проявления заболевания чрезвычайно изменчивы; на определенном этапе развития болезни многие пациенты нуждаются в приеме кортикостероидов. Таким образом, регулярный контроль для выявления рецидивов обязателен. Почти две трети пациентов с саркоидозом в конечном итоге достигают ремиссии с небольшими осложнениями или без таковых. Приблизительно у 50% пациентов, у которых наблюдается спонтанное выздоровление, оно происходит в первые 3 года после постановки диагноза; менее чем у 10% пациентов спустя 2 года наблюдаются рецидивы. Те пациенты, у которых не развивается ремиссия в течение 2-3 лет, вероятно, имеют хроническое заболевание.

Саркоидоз считается хроническим у 30% пациентов, и у 10–20% заболевание имеет постоянное течение. Саркоидоз приводит к летальному исходу у 1–5% пациентов, как правило, в результате фиброза легких с дыхательной недостаточностью, реже – легочного кровотечения, вызванного аспергилломой. Однако в Японии самой частой причиной смерти является инфильтративная кардиомиопатия, вызывающая нарушения ритма сердца и сердечную недостаточность.

Прогноз хуже для пациентов с экстрапульмональным саркоидозом и для лиц негроидной расы. Ремиссия наступает у 89% европеоидов и 76% пациентов негроидной расы без экстраторакального поражения и у 70% европеоидов и 46% пациентов негроидной расы с экстраторакальными проявлениями.

Благоприятные прогностические признаки:

  • Синдром Лефгрена (триада симптомов включает острый полиартрит, узловатую эритему и прикорневой лимфаденит)

Неблагоприятные прогностические признаки:

  • Хронический увеит

  • Озлобленная волчанка

  • Хроническая гиперкальциемия

  • Нейросаркоидоз

  • Поражение сердца

  • Обширное поражение легких

У лечившихся и не лечившихся пациентов выявлено лишь небольшое различие в отдаленных результатах; после окончания лечения часто наблюдаются рецидивы.

Лечение

  • НПВП

  • Кортикостероиды

  • Иногда применяют иммунодепрессанты

Поскольку саркоидоз часто разрешается спонтанно, при бессимптомном течении и незначительных симптомах лечение не требуется, хотя пациенты должны регулярно обследоваться на предмет возможного ухудшения. Наблюдение за этими пациентами может включать периодические рентгенологические исследования грудной клетки, исследования функции легких (в т.ч. их диффузионной способности) и выявление маркеров экстраторакальных поражений (стандартные исследования функции почек и печени, ежегодное офтальмологическое обследование с использованием щелевой лампы). Частота обследований при последующем наблюдении определяется тяжестью заболевания.

Пациенты, которые нуждаются в лечении независимо от стадии, включают следующие:

  • Усугублении симптомов

  • Ограничении активности

  • Значительных нарушениях или ухудшении функции легких

  • Существенных изменениях на рентгене (полости, фиброз, конгломераты, легочная гипертензия)

  • Поражении сердца, нервной системы или глаз

  • Почечная или печеночная недостаточность

  • Среднетяжелой и тяжелой гиперкальциемии

  • Уродующих поражениях кожи (ознобленная волчанка) или суставов

Для лечения дискомфорта со стороны опорно-двигательного аппарата используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Кортикостероиды

Управление симптомами начинается с кортикостероидов. Наличие аномалий на снимках грудной клетки без значительных симптомов или свидетельств снижения функции органа не является показанием к лечению. Согласно стандартному протоколу используется преднизон 20–40 мг перорально 1 раз в день, в зависимости от симптомов и тяжести заболевания. Также можно использовать режим приема через день: например, преднизон 40 мг перорально однократно через день. Хотя пациенты редко нуждаются в дозе >40 мг/день, для снижения осложнений при неврологическом заболевании могут потребоваться более высокие дозы. Ответ обычно происходит в течение 6-12 недель, поэтому симптомы и легочные функциональные пробы можно повторно оценивать между 6 и 12 неделями. При хронических и скрытых случаях реакция может быть замедленной. При наличии эффекта дозу кортикостероидов постепенно снижают до поддерживающей (например, преднизон 10-15 мг/день); при улучшении терапию продолжают дополнительно в течение 6-9 месяцев

Оптимальная продолжительность лечения неизвестна. Преждевременное снижение дозы может привести к рецидиву. При сомнительной реакции или неэффективности лечения применение препарата постепенно прекращается. В конечном итоге кортикостероиды можно отменить у большинства пациентов, но поскольку в 50% случаев возникает рецидив, следует проводить контрольные обследования, обычно каждые 3–6 месяцев Лечение кортикостероидами должно быть возобновлено при рецидиве симптомов и проявлений болезни. Поскольку низкие дозы кортикостероидов подавляют выработку ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), при оценке соблюдения режима лечения кортикостероидами на фоне повышенного уровня АПФ может оказаться полезным в динамике оценивать уровни АПФ в сыворотке.

Ингаляционные кортикостероиды могут облегчить кашель у пациентов с эндобронхиальным поражением или гипперреактивностью дыхательных путей.

При лечении дерматита, синусита и глазных заболеваний может быть полезно применение местных кортикостероидов.

При терапии преднизоном > 20 мг в день или его эквивалента в течение более 1 месяца, или же при терапии иммунодепрессантами следует рассматривать проведение профилактики пневмоцистной пневмонии, вызываемой Pneumocystis jirovecii.

Терапией выбора при лечении остеопороза, вызванного кортикостероидами, может быть алендронат или другой бисфосфонат. При использовании дополнительных доз кальция или витамина D возникает риск развития гиперкальциемии из-за эндогенной продукции активного витамина D (1,25-дигидрокси-витамина D) саркоидными гранулемами. Перед началом приема таких добавок суточные показатели уровня кальция в сыворотке и моче должны быть нормальными.

Здравый смысл и предостережения

  • Наличие аномалий на снимках грудной клетки без значительных симптомов или свидетельств снижения функции органа не является показанием к лечению кортикостероидами.

Иммуносупрессанты

Иммуносупрессанты часто более эффективны в резистентных случаях. Например, иммунодепрессанты использовались, когда:

  • Пациенты не могут переносить преднизон

  • Саркоидоз резистентен к умеренным или высоким дозам преднизона

  • Через 3 месяца дозу преднизона нельзя снижать ниже 10-15 мг ежедневно.

Прежде чем добавлять другие иммунодепрессанты, следует рассмотреть другие возможные причины отсутствия клинического улучшения, такие как невыполнение рекомендаций, сопутствующие заболевания и фиброз в конечной стадии.  

Метотрексат является наиболее часто используемым иммунносупресантом. Пациентам следует дать 6-месячное испытание метотрексата в дозировке от 10 до 15 мг в неделю. Первоначально вводятся метотрексат и кортикостероиды; через 6-8 недель доза кортикостероидов может быть постепенно снижена, а во многих случаях их применение может быть прекращено. Однако максимальный эффект от метотрексата может наблюдаться через 6–12 месяцев В таких случаях доза преднизолона должна снижаться более медленно. Определение форменных элементов крови и печеночных ферментов должно выполняться сначала каждые 1–2 недели, затем – каждые 4–6 недель, как только будет достигнута стабильная доза. У пациентов, получавших метотрексат, рекомендуется применение фолатов (1 мг перорально в день).

Другие иммуносупрессоры включают азатиоприн, микофенолат мофетил, циклофосфамид, лефлуномид, гидроксихлорохин и инфликсимаб. Для лечения хронического стероидозависимого легочного саркоидоза, рефрактерной ознобленной волчанки и нейросаркоидоза может быть эффективен ингибитор фактора некроза опухолей инфликсимаб. Его вводят внутривенно в дозе 3–5 мг/кг однократно, повторяют введение через 2 недели, а затем вводят 1 раз в месяц. Для максимального ответа может потребоваться от 3 до 6 месяцев.

Гидроксихлорохин 400 мг перорально один раз в день или 200 мг перорально два раза в день может быть столь же эффективным для лечения гиперкальциемии, артралгии, поражений кожи при саркоидозе или увеличенных, дискомфортных для пациента или обезображивающих периферических лимфатических узлов. Офтальмологическое обследование следует проводить перед началом лечения гидроксихлорохином и каждые 6–12 месяцев во время лечения данным препаратом для контроля состояния пациента из-за его офтальмологической токсичности.

После прекращения приема иммунодепрессантов часто возникают рецедивы.

Другие факторы, которые необходимо учитывать при лечении

При нарушениях внутрисердечной проводимости или желудочковых аритмиях, обусловленных поражением сердца, необходимо установить имплантируемый дефибриллятор и кардиостимулятор, а также подобрать соответствующую медикаментозную терапию.

Препараты, которые позволяют предотвратить фиброз легких, отсутствуют.

Поддерживающее лечение при легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с саркоидозом, является вспомогательным и проводится диуретиками и оксигенотерапией. До настоящего времени терапия легочными вазодилататорами не была признана эффективной (1).

Трансплантация органов является вариантом для пациентов с терминальной стадией поражения лёгкого, сердца или печени, хотя заболевание может рецидивировать в трансплантате.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Vizza CD, Jansa P, Teal S, et al: Sildenafil dosed concomitantly with bosentan for adult pulmonary arterial hypertension in a randomized controlled trial. BMC Cardiovasc Disord17(1):239, 2017. doi: 10.1186/s12872-017-0674-3.

Основные положения

  • Саркоидоз часто проявляется системными и внелегочными поражениями, но у взрослых в > 90% случаев имеется поражение легких.

  • Проводят визуализирующее исследование органов грудной клетки, но диагноз подтверждают биопсией, обычно эндобронхиальной биопсией лимфоузлов средостения или ворот легкого трансбронхиальной иглой под УЗИ-контролем.

  • Тяжесть поражения легких оценивают по показателям функции внешнего дыхания и пульсоксиметрии.

  • Внелегочные поражения оценивают с помощью ЭКГ, осмотра глазного дна с помощью щелевой лампы, определения показателей функции почек и печени, определени уровня кальция в сыворотке и моче.

  • По показаниям проводят лечение системными кортикостероидами (например, при наличии тяжелых симптомов, гиперкальциемии, прогрессирующего снижения функции органов, поражениях сердца или нервной системы).

  • Лечение иммунодепрессантами проводят при непереносимости средних доз кортикостероидов, рефрактерности саркоидоза к кортикостероидам, или если лечение кортикостероидами требуется проводить длительно.

Получите

Проверьте свои знания

Опухоли стенки грудной клетки
Какие из перечисленных опухолей являются самыми частыми злокачественными первичными опухолями, растущими из стенки грудной клетки?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ