Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ветряная оспа

(Varicella)

Авторы:

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Последнее изменение содержания окт 2019
Ресурсы по теме

Ветряная оспа – острая системная, обычно детская инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы – вирусом опоясывающего лишая (герпесвирус человека тип 3). Обычно начинается с умеренных общеинтоксикационных симптомов, которые вскоре начинают сопровождаться поражениями кожи: появляются пятна, папулы, пузырьки с последующим образованием корочек. Среди пациентов группы риска в связи с опасностью тяжелых неврологических или других системных осложнений (например, пневмония) можно назвать взрослых, новорожденных и пациентов с ослабленным иммунитетом или имеющих определенные сопутствующие заболевания. Диагноз ставится на основе клинических данных. Те, кто относится к группам риска в связи с опасностью тяжелых осложнений, получают профилактический иммуноглобулин после возможного заражения, а если болезнь развивается, лечатся противовирусными препаратами (например, валацикловир, фамцикловир, ацикловир). Прививка обеспечивает эффективную защиту у пациентов, не страдающих иммунодефицитом.

Ветрянка вызывается вирусом ветряной оспы (герпесвирус человека тип 3) и является острой инвазивной фазой инфекционного процесса, а герпес зостер (опоясывающий лишай) представляет собой реактивацию латентной фазы.

Ветрянка, которая является чрезвычайно заразной инфекцией, распространяется следующими путями:

  • Воздушно-капельный путь передачи, при котором происходит инокуляция вируса на слизистую (обычно носоглотку)

  • Прямой контакт с вирусом (при наличии повреждений на коже)

Ветряная оспа наиболее заразна во время продромального периода и на ранних этапах периода высыпаний. Заболевание передается за 48 часов до того, как появились первые поражения кожи и до тех пор, пока последние поражения не покроются корочкой. Непрямой путь передачи (через иммунизированных пациентов) не встречается.

До появления вакцины против ветряной оспы, эпидемии ветрянки имели место в зимний и ранне-весенний периоды каждые 3-4 года.

Клинические проявления

У иммунокомпетентных детей ветрянка редко бывает тяжелым заболеванием. У взрослых и детей с ослабленным иммунитетом инфекция часто может быть тяжелой.

Умеренная головная боль и жар, недомогание могут появиться спустя 7–21 день после заражения и приблизительно за 24–36 часов до того, как возникают поражения кожи. Этот продромальный период более вероятен среди пациентов > 10 лет и обычно более тяжело выражен у взрослых.

Первоначальная сыпь

Первые высыпания в виде пятнистой сыпи могут сопровождаться непродолжительным покраснением кожи. В течение нескольких часов поражения прогрессируют до папул, а затем характерных, иногда патогномичных пузырьков, часто сильно зудящих, на эритематозной основе. Эти элементы преобразуются в пустулы, а затем покрываются коркой.

Очаговые поражения развиваются от макул до папул и везикул, которые затем покрываются корочкой. Отличительной чертой ветряной оспы является то, что поражения появляются группами, поэтому они находятся на разных стадиях развития на любом пораженном участке. Высыпание может быть генерализованным (в тяжелых случаях), с вовлечением туловища, конечностей и лица, или более ограниченным, но почти всегда поражает верхнюю часть туловища.

Язвенные поражения могут быть обнаружены на слизистых оболочках, включая ротоглотку и верхние дыхательные пути, пальпебральную конъюнктиву, ректальную и вагинальную слизистую оболочку.

В ротовой полости пузырьки немедленно лопаются и не отличаются поэтому от поражений герпетического гингивостоматита, часто причиняют боль во время глотания.

Поражения на скальпе могут привести к болезненному увеличению затылочных и расположенных рядом цервикальных лимфоузлов.

Новые высыпания обычно прекращают появляться к 5-му дню и большинство из них покрываются коркой к 6-му дню; почти все корочки исчезают менее, чем через (<) 20 дней после начала заболевания.

Заражение вирусом ветряной оспы после вакцинации

Иногда у вакцинированных детей развивается ветряная оспа (так называемое повторное инфицирование ветряной оспой); в этих случаях, сыпь, как правило, умеренная, жар ниже обычного и продолжительность заболевания короче; высыпания являются контагиозными.

Осложнения

Может развиваться вторичная бактериальная инфекция (обычно стрептококковая или стафилококковая), которая может привести к развитию флегмоны, в редких случаях - некротического фасциита или стрептококкового токсического шока.

Пневмония может осложнить тяжелую ветрянку у взрослых, новорожденных и пациентов с ослабленным иммунитетом всех возрастов, но обычно этого не происходит среди иммунокомпетентных маленьких детей.

Также могут встречаться миокардит, гепатит и геморрагические осложнения.

Острая постинфекционная мозжечковая атаксия является одним из наиболее распространенных неврологических осложнений; она наблюдается в 1/4000 случаев у детей.

Также может возникнуть поперечный миелит.

Синдром Рейе (Рея), редкое, но серьезное осложнение в детском возрасте, может развиться спустя 3–8 дней после появления сыпи, главным образом развивается после приема аспирина.

У взрослых энцефалит, который может быть опасным для жизни, встречается в 1–2/1 000 случаев ветряной оспы.

Диагностика

  • Клиническая оценка

Ветряную оспу можно заподозрить у пациентов с характерной сыпью, которая обычно является основанием для диагноза. Сыпь можно перепутать с проявлениями других вирусных инфекций кожи.

Если диагноз вызывает сомнение, необходимы уточняющие лабораторные исследования, например, такие:

  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения вирусной ДНК

  • Иммунофлюоресценция для обнаружения вирусного антигена в элементах поражений или вирусная культура

  • Серологические исследования

В серологических тестах, обнаружение антител класса IgM к вирусу ветряной оспы (ВЗВ) или сероконверсия антител к ВЗВ указывают на острую инфекцию.

Образцы обычно получают при соскобе основания поражения и доставляют в лабораторию в пробирках со специальной средой для роста вирусов.

Прогноз

Ветряная оспа у детей редко бывает тяжелой. Тяжелое или с летальным исходом протекание болезни более вероятно у следующих категорий лиц:

  • Взрослые

  • Пациенты с подавленным Т-клеточным иммунитетом (например, лимфоретикулярный рак)

  • Пациенты, получающие кортикостероиды или химиотерапию или имеющие иммунносупрессию другого происхождения

  • Пациенты, проходящие лечение антагонистами фактора некроза опухоли (ФНО)

Лечение

  • Симптоматическое лечение

  • Валацикловир или фамцикловир для пациентов 12 лет

  • Внутривенное введение ацикловира пациентам с ослабленным иммунитетом или при наличии риска развития тяжелого заболевания

Легкая форма ветряной оспы у детей требует только симптоматического лечения. Облегчение зуда и предотвращение расцарапывания кожи, что располагает к вторичной бактериальной инфекции, могут представлять собой определенные трудности. Влажные компрессы или при тяжелом зуде системные антигистамины и ванны с коллоидным раствором овсянки могут помочь.

Чтобы предотвратить вторичную бактериальную инфекцию, пациенты должны регулярно принимать ванну и содержать в чистоте свое нижнее белье, руки и ногти. Не следует применять антисептики, если поражения не инфицированы; бактериальную суперинфекцию лечат антибиотиками.

Пациенты не должны приступать к занятиям в школе или возвращаться на работу, пока последние поражения не покроются корочкой.

Противовирусные препараты и ветряная оспа

Пероральные противовирусные средства в случае назначения иммунокомпетентным пациентам в пределах первых 24 часов после появления сыпи немного уменьшают продолжительность и тяжесть симптоматики. Однако, поскольку у детей течение заболевания, как правило, доброкачественное, антивирусное лечение обычно не рекомендуется.

Рекомендуется назначать прием перорального валацикловира, фамцикловира или ацикловира здоровым лицам в случае риска развития умеренной или тяжелой инфекции, включая пациентов

  • 12 лет или старше

  • имеющих заболевания кожи (в частоности, экземы)

  • С хроническим заболеванием легких

Доза составляет для фамцикловира – 500 мг 3 раза в день или для валацикловира – 1 г 3 раза в день для взрослых. Ацикловир – менее желательный выбор, потому что его пероральная биодоступность хуже, но его можно давать в дозировке 20 мг/кг 4 раза в день в течение 5 дней детям ≥ 2 лет с массой тела ≤ 40 кг. Доза для детей > 40 кг составляет 800 мг 4 раза в день в течение 5 дней. Подросткам и взрослым ацикловир можно назначать в форме для перорального приема в дозе до 800 мг 5 раз в день.

Детям с ослабленным иммунитетом > 1 года назначают ацикловир по 20 мг/кг каждые 8 часов внутривенно. Взрослым с ослабленным иммунитетом следует назначить ацикловир от 10 до 12 мг/кг внутривенно каждые 8 часов.

Поскольку беременные женщины подвержены высокому риску осложнений ветряной оспы, некоторые эксперты рекомендуют назначать им ацикловир или валацикловир в форме для перорального приема. Ацикловир относится к категории В лекарственных средств во время беременности. Беременным с тяжелым течением ветряной оспы следует назначать ацикловир в форме для внутривенного введения.

Профилактика

Инфекция обеспечивает пожизненный иммунитет.

Потенциально восприимчивые люди должны тщательно предотвращать контакты с людьми, способными к передаче инфекции.

Вакцинация

В США доступна живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы в 3-х лекарственных формах:

  • Стандартная доза вакцины против ветряной оспы

  • Комбинированная вакцина против кори-паротита-краснухи-ветряной оспы (MMRV)

  • Более высокая доза вакцины используется для профилактики опоясывающего герпеса (см. вакцина против опоясывающего лишая [herpes zoster vaccine])

Все здоровые дети и восприимчивые взрослые должны быть привиты 2 дозами живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы ({blank} Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет и {blank} Рекомендуемый график иммунизации для детей в возрастеа 7-18 лет). Прививка особенно важна для женщин детородного возраста, лиц, подверженных высокому риску заболевания, а также для контактирующих с лицами из группы высокого риска. К ним относятся медицинские работники, учителя, работники по уходу за детьми, а также резиденты и персонал домов престарелых. Серологический анализ для определения состояния иммунокомпетентности перед прививкой для взрослых обычно не требуется. Хотя вакцина может вызвать ветрянку у иммунокомпетентных пациентов, болезнь является обычно легкой (< 10 папул или пузырьков) и непродолжительной и вызывает небольшое число системных признаков.

Вакцинация рекомендуется медицинским работникам, не имеющим специфического иммунитета против ветряной оспы. Медработники, имеющие риск заражения и подвергшиеся инфицированию ветряной оспой, должны как можно быстрее получить вакцину, к своим служебным обязанностям им можно приступить не ранее, чем через 21 день.

Вакцинация противопоказана:

  • Пациентам со средним и тяжелым течением острого сопутствующего заболевания (вакцинация откладывается до выздоровления)

  • иммунокомпрометированным больным

  • Беременным женщинам, и тем, которые планируют беременность после вакцинации в течение 1 месяца (на основе рекомендаций Центров по контролю и профилактике заболеваний [ЦКЗ]) или в течение 3 месяцев от вакцинации (на основе инструкции к вакцине)

  • Пациентам, принимающим большие дозы системных кортикостероидов

  • Детям, принимающим салицилаты

Постконтактная профилактика

После контакта с возбудителем предотвратить развитие инфекции или ослабить её течение можно внутримышечным введением иммуноглобулина к вирусу ветряной оспы (VariZIG). Постконтактная профилактика показана следующим категориям:

  • Лица с лейкемией, иммунодефицитом или другим тяжелым изнурительным заболеванием

  • Беременные женщины, имеющие риск заражения вирусом

  • Новорожденные, чьи матери были инфицированы ветряной оспой в течение 5 дней до родов или 2 дней после родов

  • Новорожденные, родившиеся менее 28 недель назад и подвергшиеся контакту с возбудителем не через мать, даже если у их матери есть специфический иммунитет (новорожденные, родившиеся более 28 недель назад и подвергшиеся контакту с возбудителем должны получать иммуноглобулин, если у матери иммунитет не подтвержден)

Варицеллозостерный иммуноглобулин (VariZIG) следует назначить как можно быстрее (и в течение 10 дней после контакта с возбудителем), эти меры помогут изменить течение инфекции или предотвратить её развитие.

Вакцинацию необходимо предоставить как можно скорее подвергшимся воздействию патогена здоровым лицам с высоким риском заражения, имеющим право на вакцинацию (например, в возрасте более 1 года и без противопоказаний). Вакцинация может эффективно предотвратить или облегчить заболевание в течение 3 дней и, возможно, вплоть до 5 дней после заражения.

Для предотвращения внутрибольничного заражения, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует проведение постконтактной профилактики в виде вакцинации или введения иммуноглобулина ветряной оспы, в зависимости от иммунного статуса, для незащищенных медицинских работников и пациентов без задокументированного доказательства наличия иммунитета (доступно на Immunization of Health-Care Personnel).

Основные положения

  • Ветряная оспа приводит к образованию пустул и покрытых корочками поражений на коже (часто включая кожу головы) и может привести к появлению язвенных поражений на слизистых оболочках.

  • Осложнения включают развитие вторичной бактериальной инфекции повреждений кожи, пневмонию, мозжечковую атаксию и, у взрослых, энцефалит.

  • Следует назначать валацикловир перорально или фамцикловир пациентам с ветрянкой 12 лет и больным с кожными заболеваниями (в частности, экземой) или хронической болезнью легких.

  • Следует назначить ацикловир внутривенно пациентам с ослабленным иммунитетом и другим пациентам с риском развития тяжелого заболевания.

  • Следует проводить вакцинацию всех здоровых детей и восприимчивых взрослых.

  • С целью постконтактной профилактики следует назначить иммуноглобулин ветряной оспы пациентам с иммунодефицитом, восприимчивым беременным женщинам и новорожденным, чья мать заболела ветрянкой в течение 5 дней до родов или спустя 2 дня после родов.

  • Вакцину против ветряной оспы с целью постконтактной профилактики назначают иммунокомпетентным пациентам старше 1 года, имеющим право на вакцинацию.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ