Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Закрытоугольная глаукома

(Закрытоугольная глаукома)

Авторы:

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Последнее изменение содержания окт 2019
Ресурсы по теме

При закрытоугольной глаукоме происходит закрытие угла передней камеры, которое может быть хроническим или острым. Симптомы острого закрытия включают сильную боль в глазу, покраснение, снижение зрения, радужные круги вокруг источников света, головную боль, тошноту и рвоту. Внутриглазное давление при этом резко повышается. Острый приступ требует безотлагательного лечения местными и системными средствами для предотвращения необратимой потери зрения; после снятия первых симптомов рекомендуется лечение по назначению, проведение иридотомии.

Закрытоугольная глаукома составляет около 10% всех глауком в США.

Этиология

Закрытоугольная глаукома вызывается факторами, которые оттягивают или выталкивают радужную оболочку в угол глаза (то есть происходит соединение радужки и роговицы на периферии передней камеры глаза) физически блокируя отток жидкости и повышая внутриглазное давление (ВГД) (см. таблицу Закрытоугольная глаукома: классификация). Повышенное ВГД повреждает зрительный нерв.

Таблица
icon

Закрытоугольная глаукома: классификация, основанная на механизмах нарушения оттока *

Тип

Заболевания

Пример

Передний (механизм натяжения)

Контрактура мембран

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром

Неоваскулярная глаукома

Задняя полиморфная дистрофия

Операция (например, пересадка роговицы)

Травма (проникающая и непроникающая)

Контрактура из-за воспалительных частиц

Воспаление мембраны

Гетерохромный иридоциклит Фукса

Задний (механизм сжатия)

Со зрачковым блоком

Ленс-индуцированные механизмы

Набухающая катаракта

Сублюксация хрусталика

Синдром подвижного хрусталика

Задняя синехия

Радужно-стекловидный блок при афакии

Артифакия

Глаукома, вызванная блоком зрачка

Без зрачкового блока

Глаукома, вызванная блоком ресничного тела (злокачественная)

Кисты радужки и цилиарного тела

Сдвиг стекловидного тела вперед после извлечения хрусталика

Внутриглазные опухоли

Ленс-индуцированные механизмы

Набухающая катаракта

Сублюксация хрусталика

Синдром подвижного хрусталика

Синдром плоской радужки

Увеальный отек

После склерального вдавливания, панретинальной фотокоагуляции или окклюзии центральной вены сетчатки

Контрактура ретро-лентикулярной ткани

Персистирующая гиалоидная артерия стекловидного тела

Ретинопатия недоношенных (ретролентальная фиброплазия)

* Приведены клинические примеры; неполный перечень глауком.

По материалам Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, р. 720; с разрешения правообладателя.

Патофизиология

Закрытоугольная глаукома может быть первичной (точная причина достоверно не известна) или вторичной, вызванной другими предшествующими состояниями (см. таблицу Открытоугольная глаукома), и делится на острую, подострую (интермиттирующую) или хроническую.

Первичная закрытоугольная глаукома

У молодых людей сужение угла передней камеры не происходит. По мере старения человека хрусталик глаза продолжает расти. В некоторых случаях (но далеко не у всех) рост хрусталика смещает радужку вперед, таким образом, сужая УПК. Факторы риска развития сужения углов включают семейный анамнез, пожилой возраст, этническую принадлежность; риск выше среди азиатов и инуитов, ниже среди людей европейского и африканского этнического происхождения.

У людей с узким углом передней камеры также наблюдается уменьшение расстояния между зрачковым краем радужки и хрусталиком. При расширении зрачка силы оттягивают радужку центропетально и кзади, тем самым увеличивая контакт между радужкой и хрусталиком (расстояние между радужкой и хрусталиком уменьшается), что препятствует прохождению жидкости между хрусталиком и радужкой, через зрачок и из задней камеры глаза в переднюю (зрачковый блок). Давление влаги, постоянно выделяемой цилиарным телом в заднюю камеру, смещает периферическую часть радужки вперед («бомбаж»), закрывая угол. Закрытый угол блокирует отток жидкости и приводит к быстрому (в течение нескольких часов) и сильному (> 40 мм рт. ст.) повышению внутриглазного давления (ВГД).

Из-за быстрого начала, это состояние называется первичной острой закрытоугольной глаукомой и требует экстренной офтальмологической помощи, для проведения немедленного лечения. Незрачковые механизмы блокады включают синдром плато радужной оболочки, при котором передняя центральная камера глубокая, но периферическая передняя камера становиться мелкой из-за цилиарного тела, которое смещается вперед.

Закрытоугольная глаукома называется интермиттирующей, если эпизод зрачкового блока спонтанно разрешается через несколько часов.

Хроническая закрытоугольная глаукома развивается, если происходит постепенное сужение угла, провоцирующее образование спаек между радужкой и трабекулярной сетью; в этих случаях подъем ВГД происходит медленно.

Расширение зрачка (мидриаз) может сместить радужку в угол и спровоцировать возникновение острого приступа глаукомы у пациентов с узким УПК. Необходимо помнить о такой вероятности при применении местных мидриатиков во время обследования (циклопентолат, фенилэфрин) или лечения (гоматропин – в РФ не зарегистрирован), а также при применении системных лекарств, обладающих мидриатическим эффектом (скополамин, альфа-адреномиметики, применяющиеся при непроизвольном мочеиспускании, или лекарства с антихолинэргическим эффектом).

Вторичная закрытоугольная глаукома

У пациентов с вторичной закрытоугольной глаукомой механическое закрытие угла происходит на фоне сопутствующих заболеваний, таких как пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки, увеит или образование эпителиальной мембраны. Сокращение неоваскулярной мембраны (например, при ПДР) или воспалительное рубцевание могут способствовать смещению радужки вперед и закрытию УПК.

Клинические проявления

Закрытоугольная глаукома (острый приступ)

Для острой закрытоугольной глаукомы характерны интенсивная боль в глазу, покраснение, снижение зрения, радужные круги вокруг источников света, головная боль, тошнота и рвота. Общая симптоматика может быть настолько выраженной, что ее можно принять за признаки неврологического или желудочно-кишечного заболевания. Обычно при обследовании выявляется инъекция конъюнктивы, помутнение роговицы, неподвижный полурасширенный зрачок и признаки воспаления передней камеры. Зрение снижено. Значение внутриглазного давления (ВГД) обычно составляет 40-80 мм рт. ст. Зрительный нерв практически не визуализируется из-за отека роговицы, исследование поля зрения в таком состоянии не проводится из-за выраженного дискомфорта пациента. Для первичных механизмов закрытоугольной глаукомы (например, зрачковый блок и плоская радужная оболочка), осмотр невовлеченного контралатерального глаза может помочь выявить диагноз.

Здравый смысл и предостережения

  • У пациентов с внезапной головной болью, тошнотой и рвотой, необходимо провести обследование глаз.

Хроническая закрытоугольная глаукома

Это вид глаукомы начинается так же, как открытоугольная глаукома. У некоторых пациентов наблюдается покраснение глаза, дискомфорт, затуманивание зрения или головная боль, которая уменьшается после сна (возможно, из-за вызванного сном миоза и смещения хрусталика книзу под силой тяжести). На гониоскопии угол узкий и видны периферические передние синехии (спайки между периферическими частями радужки и угловой структурой, вызывающие закупорку трабекулярной сети и/или цилиарного тела), также называемые как ППС. ВГД может находиться в пределах нормы, но обычно выше на пораженном глазу.

Диагностика

  • Острая: измерение внутриглазного давления (ВГД), клинические признаки

  • Хроническая: гониоскопия, выявляющая ППС, характерные изменения зрительного нерва и дефекты полей зрения

Диагноз острой закрытоугольной глаукомы устанавливается по клиническим признакам и результатам измерения ВГД. Иногда выполнение гониоскопии на пораженном глазу затруднено из-за отечной роговицы с рыхлым эпителием. Однако, обследование второго глаза выявляет узкий или почти закрытый УПК. Если УПК во втором глазу открытый и широкий, высока вероятность, что речь идет не о первичной закрытоугольной глаукоме.

Диагноз хронической закрытоугольной глаукомы устанавливается на основании выявления периферических передних синехий при гониоскопии и по характерным изменениям зрительного нерва и появлению дефектов полей зрения (см. симптомы и признаки первичной открытоугольной глаукомы).

Лечение

  • Острая: тимолол, пилокарпин и бримонидиновые капли, ацетазоламид перорально и диуретики системного действия с последующей лазерной периферической иридотомией

  • Хроническая: схожее с первичной открытоугольной глаукомой, за исключением лазерной периферической иридотомии, которая может быть проведена офтальмологом, если он замечает, что во время процедуры угол долго закрывается

Закрытоугольная глаукома (острый приступ)

Лечение должно быть начато немедленно, поскольку потеря зрения может быть быстрой и необратимой. Назначается сразу несколько препаратов. Рекомендуемая схема включает тимолол 0,5% по 1 капле каждые 30 минут 2 дозы; 2–4% пилокарпин по 1 капле каждые 15 минут, 2 дозы; 0,15–0,2% бримонидин по 1 капле каждые 15 минут, 2 дозы; 500 мг ацетазоламида перорально сразу (внутривенно, если у пациента тошнота), а затем по 250 мг каждые 6 часов и диуретик, например, глицерол перорально по 1 мл/кг, разведенный в равном количестве холодной воды, маннитол по 1,0–1,5 мг/кг внутривенно или 100 г изосорбида перорально – 220 мл 45% раствора. (ПРИМЕЧАНИЕ: эта форма изосорбида не изосорбид динитрат) Эффективность схемы лечения оценивается по показателям внутриглазного давления (ВГД) Если ВГД превышает > 40–50 мм рт. ст., миотики (например, пилокарпин) обычно неэффективны из-за паралича зрачкового сфинктера.

Рекомендовано последующее проведение лазерной периферической иридотомии (ЛПИ), которая создает дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. ЛПИ выполняется, как только роговица снова становится прозрачной и прекращается воспаление. В некоторых случаях на это требуется несколько часов после снижения ВГД, а в других – от 1 до 2 дней. Поскольку в 80% случаев острый приступ глаукомы впоследствии развивается и на другом глазу, целесообразно выполнять двустороннюю ЛПИ.

Риск осложнений этой процедуры чрезвычайно низок по сравнению с ее преимуществами. Появляются блики, которые могут надоедать.

Хроническая закрытоугольная глаукома

Проведение периферической лазерной иридотомии также рекомендовано и пациентам с хронической, подострой или интермиттирующей закрытоугольной глаукомой. Помимо этого, если при проведении гониоскопии выявлен узкий УПК, то даже при отсутствии симптомов необходимо провести периферическую иридотомию для профилактики развития острого приступа закрытоугольной глаукомы.

Медикаментозное и хирургическое лечение такое же, как при открытоугольной глаукоме. Если угол настолько узкий, что после проведения лазерной трабекулопластики могут образоваться дополнительные периферические передние синехии, это считается относительным противопоказанием для проведения данной процедуры. Как правило, процедуры деструкции не показаны.

Основные положения

  • Закрытоугольная глаукома может развиваться остро, с периодами обострения и ремиссии или длительно.

  • Подозревают острую закрытоугольную глаукому на основе клинических данных, а подтверждают путем измерения внутриглазного давления.

  • Подтверждают хроническую закрытоугольную глаукому на основе наличия передней периферической синехии и изменений зрительного нерва и поля зрения.

  • При острой закрытоугольной глаукоме требуется неотложная медицинская помощь.

  • Необходима консультация офтальмолога, чтобы назначить лазерную периферическую иридотомию, для всех пациентов с закрытоугольной глаукомой.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ