Рефракционная хирургия

При ЛАСИК лоскут ткани роговицы создается с помощью фемтосекундного лазера или механического микрокератома. Лоскут возвращают на место и крепят лежащее в основе стромальное ложе с помощью эксимерного лазера (фотоабляция). Затем без наложения швов заменяют лоскут. Поскольку поверхностный эпителий центральной зоны остается неповрежденным, зрение быстро восстанавливается. Большинство пациентов отмечают значительное улучшение уже на следующий день и, как правило, могут вернуться к работе или другим занятиям. ЛАСИК используется для лечения миопии, гиперметропии и астигматизма.

Преимущества ЛАСИК перед фоторефракционной кератэктомией (ФРК) заключаются в ожидаемом отсутствии реакции заживления центральной стромы (эпителий роговицы в центре не удаляется, что снижает риск образования центрального помутнения, которое может возникнуть при ФРК), более коротком периоде реабилитации и минимизации болевых ощущений в послеоперационном периоде.

К недостаткам относятся возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения, связанные с лоскутом, такие как неправильное формирование лоскута и его дислокация. Осложнения, связанные с лоскутом, иногда могут быть устранены путем повторного вмешательства (например, репозиции лоскута). Длительно существующая эктазия роговицы может развиться в тех случаях, когда роговица истончается настолько, что внутриглазное давление вызывает нестабильность и выпячивание истонченной и ослабленной стромы роговицы. Может появиться нечеткость зрения, увеличение близорукости и нерегулярный астигматизм.

Существует несколько фемтосекундных лазеров, разработанных для выполнения КЛЭ. В ходе KLEx фемтосекундный лазер используется для создания тонкой интрастромальной лентикулы ткани, которая затем удаляется через небольшой (2–4 мм) периферический лазерный разрез роговицы. Метод КЛЭ доступен для лечения близорукости и миопического астигматизма в Соединенных Штатах.

Эффективность, предсказуемость и безопасность KLEx схожи с лазерным интрастромальным кератомилезом (LASIK), с дополнительным преимуществом в том, что он устраняет образование роговичного лоскута и сопутствующие риски. Еще одним преимуществом KLEx является снижение степени развития послеоперационной денервации роговицы и более быстрая регенерация нервов роговицы по сравнению с LASIK.

К недостаткам можно отнести повышенную частоту потери присасывания кольца вакуумной стабилизации (что может привести к необходимости прерывания процедуры) и сложности с усилением (дополнительные операции для коррекции остаточных рефракционных нарушений).

Факичные ИОЛ - это линзовые имплантаты, которые используются для лечения умеренной или высокой (например, от 4 до 20 диоптрий) близорукости с астигматизмом или без него у пациентов в качестве альтернативы лазерной коррекции зрения. Факичные ИОЛ обеспечивают более высокое качество зрения по сравнению с лазерной коррекцией зрения у пациентов с миопией средней и высокой степени, поскольку они не изменяют кривизну роговицы. Кроме того, отсутствует риск вторичной эктазии роговицы, поскольку это аддитивная технология и стромальная ткань роговицы не подвергается абляции. В отличие от операции при катаракте, хрусталик в данном случае не удаляется. Факичная ИОЛ имплантируется непосредственно перед или за радужкой через небольшой разрез. Эта процедура относится к внутриглазным хирургическим вмешательствам и должна проводиться в стерильных условиях, например, в операционной.

Риски в целом невелики, но включают развитие катаракты, глаукомы, инфекции, воспаления и потерю эндотелиальных клеток роговицы с последующим хроническим отеком роговицы, что в конечном итоге может сопровождаться клинической симптоматикой. Многочисленных осложнений можно избежать, если правильно подобрать размер и использовать факичную ИОЛ, которая предназначена для размещения в борозде (сразу позади радужной оболочки).

При ФРК, в отличие от лазерного кератомилеза in situ (LASIK), лоскут роговой оболочки не образуется. При ФРК эпителий роговицы удаляется, а затем используется эксимерный лазер для конструирования передней кривизны стромального ложа роговицы. ФРК используется для лечения близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Обычно необходимо от 3 до 4 дней для регенерации эпителия; в это время рекомендовано ношение бандажных линз.

ФРК может быть более подходящей альтернативой для пациентов с тонкой роговицей или дистрофией базальной мембраны эпителия роговицы.

К преимуществам ФРК перед ЛАСИК относятся более толстый остаточный слой стромы, что снижает, но не исключает риск эктазии, а также отсутствие осложнений, связанных с лоскутом.

К недостаткам относится потенциальное развитие помутнения роговицы (если удаляется большой объём ткани роговицы) и необходимость применения глюкокортикоидных капель в течение нескольких недель или месяцев после операции.

Некоторые хирурги применяют митомицин С для снижения интенсивности хейза (помутнения) после ФРК, что позволяет сократить длительность курса местной глюкокортикоидной терапии (1).

Удаление прозрачного хрусталика можно рассматривать у пациентов с уже имеющейся пресбиопией при отсутствии высокого риска развития отслойки сетчатки после операции. Техника выполнения соответствует операции по поводу катаракты, но с прозрачным хрусталиком и без катарактного поражения. Могут быть вставлены ИОЛ с увеличенной глубиной резкости, трифокальные, мультифокальные или аккомодационные ИОЛ, которые позволяют пациенту фокусироваться в широком диапазоне расстояний без дополнительного использования очков.

Основными рисками экстракции прозрачного хрусталика являются инфекция, отек сетчатки, отслойка сетчатки и разрыв задней капсулы хрусталика, что может потребовать дальнейшего хирургического вмешательства. У молодых пациентов с миопией удаление прозрачного хрусталика должно проводиться с большой осторожностью, поскольку они имеют более высокий риск послеоперационной отслойки сетчатки, чем пациенты старшего возраста с миопией и катарактой.

Радиальная и астигматическая кератотомия направлены на изменение формы роговицы посредством выполнения глубоких разрезов роговицы с помощью алмазного лезвия, лезвия из нержавеющей стали или фемптосекундного лазера.

Радиальная кератотомия была заменена лазерной коррекцией зрения и используется редко, т. к. не имеет явных преимуществ перед лазерной коррекцией зрения, требует большего количества последующих процедур, может привести к колебаниям остроты зрения в течение суток, слабости роговицы, а также может стать причиной сдвига в сторону гиперметропии в долгосрочной перспективе.

Астигматическая кератотомия по-прежнему часто выполняется во время операции по удалению катаракты для лечения легкой степени астигматизма. Разрезы называют также лимбальными релаксирующими насечками, поскольку оптическая зона гораздо больше и находится ближе к лимбу.