Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Крапивница

(уртикария; ангионевротический отек)

Авторы:

Julia Benedetti

, MD, Harvard Medical School

Проверено/пересмотрено дек 2021
Ресурсы по теме

Крапивница включает мигрирующие, четко очерченные, эритематозные зудящие бляшки на коже.

Крапивница также может сопровождаться ангионевротическим отеком Ангионевротический отек Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Это обычно острая, но иногда хроническая, опосредованная тучными клетками, реакция, вызванная воздействием лекарственных... Прочитайте дополнительные сведения Ангионевротический отек , который является следствием активации мастоцитов и базофилов в глубоких слоях дермы и подкожных тканях, и проявляется в виде отека лица и губ, конечностей или половых органов. Ангионевротический отек может возникнуть в кишечнике и проявляться, как схваткообразные боли в животе. Ангионевротический отек может угрожать жизни, если возникает обструкция дыхательных путей вследствие отека гортани или языка.

Патофизиология крапивницы

Крапивница возникает вследствие высвобождения гистамина, брадикинина, калликреина и других вазоактивных веществ из мастоцитов и базофилов в верхних слоях дермы, что приводит к формированию внутрикожного отека вследствие дилатации капилляров и венул, а в некоторых случаях – из-за лейкоцитарной инфильтрации.

Этот процесс может быть опосредован как иммунными, так и неиммунными механизмами.

Иммуноопосредованная активация мастоцитов включает:

Неиммуноопосредованная активация мастоцитов включает:

  • Прямую неаллергическую активацию мастоцитов под действием определенных лекарственных веществ

  • Индуцированное лекарственными препаратами ингибирование циклооксигеназы, что, в свою очередь, приводит к активации мастоцитов по механизмам, которые пока плохо изучены

  • Активацию под действием физических или эмоциональных стимулов; механизм, лежащий в основе этого явления, мало изучен, однако, вероятно, речь идет о высвобождении нейропептидов, которые взаимодействуют с мастоцитами

Этиология крапивницы

Крапивницу дифференцируют на острую (менее 6 недель) и хроническую (более 6 недель); острая крапивница встречается значительно чаще (70% случаев) хронической (30%).

Острая крапивница ([ Некоторые причины крапивницы Некоторые причины крапивницы Некоторые причины крапивницы ]) чаще всего является следствием:

  • Реакций гиперчувствительности I типа

Иногда может быть идентифицирован предполагаемый пусковой фактор (например, лекарственный препарат, прием определенной пищи, укус насекомого, инфекция).

Хроническая крапивница чаще всего является:

  • Идиопатической

  • Аутоиммунные заболевания

Хроническая крапивница часто персистирует длительное время (месяцы, годы) и беспричинно исчезает.

Таблица
Изображения крапивницы

Обследование при крапивнице

Поскольку каких-либо диагностических тестов на крапивницу не существует, диагностика в основном основывается на анамнестических сведениях и клиническом осмотре.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен включать детальные сведения обо всех эпизодах крапивницы с учетом локализации и распространенности, размера и внешнего вида высыпаний; о частоте обострений; длительности персистирования отдельных элементов сыпи; продолжительности предыдущих эпизодов. Следует фиксировать виды деятельности и воздействия, имевшие место в период, непосредственно перед и в течение 24 часов после возникновения крапивницы. Особенно следует расспросить о недавних физических упражнениях; воздействии потенциальных аллергенов (Некоторые причины крапивницы Некоторые причины крапивницы Некоторые причины крапивницы ), укусах насекомых или других животных; использовании новых детергентов или моющих средств; употреблении новой пищи; недавно перенесенных болезнях; стрессовых ситуациях. Пациентов нужно спрашивать о продолжительности времени, прошедшего с момента воздействия предполагаемого триггера до возникновения крапивницы, а также о том, какие провоцирующие факторы подозревают сами больные. Важными ассоциированными с крапивницей симптомами являются зуд, ринорея, отечность лица и языка, а также диспноэ.

Исследование органов и систем должно быть направлено на выявление симптомов, таких как лихорадка, слабость, боль в животе, диарея (инфекционное заболевание); непереносимость жары или холода, тремор, изменения массы тела (аутоиммунный тиреоидит Болезнь Хашимото Тиреоидит Хашимото – это хроническое аутоиммунное воспаление щитовидной железы с лимфоцитарной инфильтрацией. Характерны безболезненное увеличение железы и симптомы гипотиреоза. Диагноз основывается... Прочитайте дополнительные сведения ); боль в суставах (криоглобулинемия,системная красная волчанка [СКВ]); высыпания на скулах – «симптом бабочки» (СКВ Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями... Прочитайте дополнительные сведения Системная красная волчанка (СКВ) ); сухость слизистых глаз и ротовой полости (синдром Шегрена Синдром Шегрена Синдром Шегрена является относительно распространенным хроническим аутоиммунным системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии. Он характеризуется сухостью полости рта, глаз и других... Прочитайте дополнительные сведения Синдром Шегрена ); кожные язвы и гиперпигментная сыпь после разрешения крапивницы (уртикарный васкулит); мелкие пигментные папулы (мастоцитоз Мастоцитоз и синдром активации тучных клеток Мастоцитоз является пролиферацией тучных клеток с инфильтрацией кожи или других тканей и органов. Синдром активации тучных клеток - это повышенная и неадекватная активация тучных клеток без... Прочитайте дополнительные сведения Мастоцитоз и синдром активации тучных клеток ); лимфаденопатия (вирусные заболевания, рак, сывороточная болезнь); острая или хроническая диарея (вирусный или паразитарный энтероколит); лихорадка, ночная потливость, снижение веса (рак).

Сведения о ранее перенесенных заболеваниях должны включать детально собранный аллергоанамнез, в т.ч. данные об атопии (например, аллергиях, астме, экземе) и возможных заболеваниях (например, аутоиммунных болезнях, онкопатологии). Необходимо проверить все препараты, которые принимал пациент, включая безрецептурные и препараты растительного происхождения, особенно те, что, по имеющимся данным, могут вызвать крапивницу (Некоторые причины крапивницы Некоторые причины крапивницы Некоторые причины крапивницы ). При сборе семейного анамнеза следует выявлять отягощенность ревматоидными и аутоиммунными заболеваниями, а также онкопатологией. Социальный анамнез должен включать сведения о совершенных в недавнее время поездках и любых факторах риска передачи инфекций (например, гепатита, ВИЧ).

Объективное обследование

При физикальном обследовании следует выявлять наличие брадикардии или тахикардии и тахипноэ. Общий осмотр должен сразу давать сведения о проявлениях дыхательной недостаточности, а также признаках кахексии, желтухи, ажитации.

При обследовании головы необходимо обращать внимание на отечность лица, губ, языка; иктеричность склер; сыпь в области скул; болезненность и увеличение щитовидной железы; лимфаденопатию; сухость слизистых глаз и ротовой полости. Необходимо обследовать ротоглотку, пальпировать и выполнить просвечивание синусов на предмет острой инфекции (например, синусита, зубного абсцесса).

При обследовании области живота необходимо выявление новообразований в брюшной полости, гепатомегалии, спленомегалии или болезненности. При неврологическом обследовании следует искать тремор, гипер- или гипорефлексию. При осмотре опорно-двигательного аппарата необходимо обратить внимание на воспаление или деформацию суставов.

При осмотре кожного покрова необходимо отметить локализацию и распространенность крапивницы, а также наличие других дерматологических проявлений – изъязвлений, гиперпигментации, мелких папул или желтухи. Сыпь при крапивнице обычно представлена хорошо отграниченными волдырями, распространяющимися на дерму. Такие волдыри в типичных случаях имеют красный цвет и варьируют в размере от точечных до диффузных, распространяющихся на значительные участки кожи. Некоторые высыпания могут быть очень обширными. В некоторых случаях происходит слияние более мелких высыпаний. Однако кожная сыпь в момент врачебного визита может и отсутствовать. В таких случаях можно прибегнуть к методам диагностики, основанным на индукции механической крапивницы, с помощью вибрации (камертон), тепла (камертон, нагретый под горячей водой), холода (стетоскоп или охлажденный камертон), воды или давления, также можно осторожно почесать с помощью ногтя участок чистой кожи.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

Интерпретация результатов

Острая крапивница практически всегда является следствием воздействия определенного вещества, физического фактора или инфекционного заболевания. Однако при сборе анамнеза триггер не всегда очевиден, поскольку аллергия может развиться внезапно после воздействия ранее хорошо переносимого вещества.

В большинстве случаев хроническая крапивница является идиопатической. Следующей наиболее частой причиной такой крапивницы являются аутоиммунные заболевания. Такое причинное аутоиммунное заболевание иногда является клинически очевидным. Иногда уртикарный васкулит ассоциирован с поражением соединительной ткани (особенно при СКВ и синдроме Шёгрена). При уртикарном васкулите, крапивница сопровождается признаками кожного васкулита; его следует предполагать в тех случаях, когда крапивница в большей степени сопровождается болью, нежели зудом, длиться более 48 часов, не бледнеет или сопровождается образованием пузырьков или пурпуры.

Обследование

Обычно при изолированном эпизоде крапивницы необходимости в дополнительном обследовании не возникает, только если не возникает подозрения в отношении обусловливающего сыпь специфического заболевания (например, инфекции).

Обычно в случаях рецидивирующей или персистирующей крапивницы требуется более детальное обследование. Должны быть проведены кожные аллергические пробы, а рутинные лабораторные исследования должны включать в себя развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, печеночные пробы и определение уровня тиреоидстимулирующего гормона (TSH). Дальнейшие исследования должны проводиться с учетом симптомов и признаков заболевания (например, аутоиммунных заболеваний) и любых отклонений в скрининговых тестах (например, серологические тесты на гепатит и УЗИ печени при аномальных печеночных пробах; обследование на яйца глистов и паразитов при эозинофилии; титр криоглобулина при повышенных печеночных пробах или повышенном креатинине; аутоантитела к щитовидной железе при аномальном уровне ТТГ).

Врачам необходимо проявлять осторожность, рекомендуя пациенту проведение эмпирических провокативных проб с целью выявления вызывающих крапивницу факторов (например, "Попробуйте еще раз такой-то и такой-то препарат и посмотрите, будет ли у вас реакция"), поскольку последующие реакции могут быть гораздо тяжелее предыдущих.

Лечение крапивницы

Любые выявленные причины подлежат лечению или устранению. Необходимо прекратить употребление провоцирующих крапивницу препаратов и пищевых продуктов.

Эффективными могут быть неспецифические симптоматические методы лечения (например, прохладные ванны, избегание горячей воды и расчесывания, ношение свободной одежды).

Лекарственные препараты

Основным средством остаются антигистаминные препараты. Их следует принимать постоянно, вместо того, чтобы принимать по мере необходимости. Новым пероральным антигистаминным препаратам часто отдают предпочтение из-за возможности принимать их раз в сутки и в связи с меньшим седативным эффектом. Подходящие варианты включают:

  • Цетиризин 10 мг 1 раз/день

  • Фексофенадин 180 мг 1 раз/день

  • Дезлоратадин 5 мг 1 раз/день

  • Левоцетиризин 5 мг 1 раз/день

Более ранние пероральные антигистаминные средства (например, гидроксизин 10–25 мг каждые 4–6 часов; дифенгидрамин 25–50 мг каждые 6 часов) обладают выраженным седативным эффектом, однако они менее дорогие и иногда достаточно эффективны.

Системные кортикостероиды (например, преднизолон 30–40 мг перорально 1 раз/день) следует назначать в тяжелых случаях, однако в течение непродолжительного времени. Наружные кортикостероидные или наружные антигистаминные средства малоэффективны.

Пациенты с хронической идиопатической крапивницей часто не реагируют на антигистаминные или другие лекарственные препараты, которые применяются в установленном порядке. Омализумаб – моноклональное антитело, которое может подавить определенные аллергические реакции и облегчить симптомы, но опыт его применения невелик.

Ангионевротический отек

Пациентам с ангионевротическим отеком, затрагивающим ротоглотку или любой другой участок респираторного тракта, необходимо ввести адреналин 0,3 мл 1:1000 раствора подкожно и доставить больного в стационар. При выписке пациентов нужно снабжать шприц-ручкой с адреналином, предварительно обучив ее использованию.

Основные положения гериатрии

Старые пероральные антигистаминные препараты (гидроксизин, дифенгидрамин) обладают седативным эффектом, могут вызывать спутанность, задержку мочи и помрачение сознания (делирий). У пожилых пациентов их следует использовать с осторожностью.

Основные положения

  • Крапивница может развиваться как по аллергическим, так и по неаллергическим механизмам.

  • Большинство случаев острой крапивницы представляют собой аллергическую реакцию на специфические вещества.

  • Большинство случаев хронической крапивницы являются идиопатическими или развиваются как проявление аутоиммунных заболеваний.

  • Подход к терапии зависит от тяжести проявлений; прежде всего показано использование неседативных антигистаминных средств и избегание факторов, провоцирующих крапивницу.

  • Наружные кортикостероидные и наружные антигистаминные средства малоэффективны.

  • Сопутствующие системные симптомы требуют дополнительного обследования с целью выяснения этиологии.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ