Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Пролежни

(Пролежни, декубитальные язвы)

Авторы:

Ayman Grada

, MD, MS, Department of Dermatology, Boston University School of Medicine;


Tania J. Phillips

, MD, Boston University School of Medicine

Последнее изменение содержания сен 2019
Ресурсы по теме

Пролежни – это участки некроза и изъязвления, возникающие в местах, где мягкие ткани сдавливаются между костными выступами и внешними твердыми поверхностями. Они возникают по причине постоянного механического давления в сочетании с трением, силами смещения и влажностью. Факторами риска являются возраст > 65 лет, нарушение циркуляции крови и тканевой перфузии, иммобилизация, недоедание, снижение чувствительности, а также недержание мочи и кала. Тяжесть поражения кожи варьирует от не бледнеющей при надавливании эритемы кожи до отторжения кожного покрова на всю толщину с формированием некроза мягких тканей на всю толщину. Диагноз ставится на основе клинических данных. На ранней стадии пролежня прогноз является благоприятным; при запущенных и глубоких пролежнях существует риск развития серьезных инфекций, которые трудно поддаются терапии. Терапия состоит из уменьшения давления, исключения трения и силы смещения, а также надлежащего ухода за ранами. Иногда для облегчения заживления необходима трансплантация кожи или кожно-мышечных лоскутов.

В 1993–2006 гг. количество госпитализированных пациентов с пролежнями увеличилось более чем на 75%; этот показатель более чем в 5 раз превышает общее количество случаев госпитализации. Уровень увеличился в основном за счет пациентов, у которых пролежни появились во время госпитализации. По оценкам, ежегодно в США в учреждениях неотложной помощи подлежат лечению 2,5 миллиона случаев возникновения пролежней, что приводит к значительным расходам как со стороны пациентов, так и медицинских учреждений.

Травмы в результате сдавления – это терминология, рекомендованная Национальной консультативной группой по борьбе с пролежнями (NPUAP). Для описания хронических ран этот термин используется вместо выражения пролежневые язвы, потому что меньшие степени повреждения кожи в результате сдавления могут и не вызывать изъязвления.

Этиология

Выделяют следующие факторы риска развития пролежней:

Several scales (see table The Norton Scale for Predicting Pressure Ulcer Risk and the Braden Scale) have been developed to predict risk. Хотя использование этих шкал считается стандартом клинической практики, оно не привело к большему уменьшению случаев пролежней, чем использование только квалифицированной клинической оценки. Тем не менее рекомендуется использование шкалы оценки риска наряду с квалифицированной клинической оценкой.

Таблица
icon

Шкала Нортона для прогнозирования риска развития пролежней*

Критерий

Баллы

Физическое состояние

4 = Хорошее

3 = Удовлетворительное

2 = Плохое

1 = Очень плохое

Психическое состояние

4 = Ясное сознание

3 = Апатия

2 = Спутанное сознание

1 = Ступор

Активность

4 = Свободно передвигается

3 = Передвигается с помощью

2 = Передвигается на инвалидном кресле

1 = Лежачий больной

Подвижность

4 = Полная

3 = Незначительно ограничена

2 = Значительно ограничена

1 = Полная неподвижность

Недержание

4 = Нет

3 = Иногда

2 = Обычно/Мочи

1 = Мочи и кала

* Рассчитывается как сумма баллов для всех 5 категорий. Количество балов < 14 свидетельствует о высоком риске развития пролежней.

По материалам Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale. Decubitus 2(3):24–31, 1989.

Патофизиология

Основными факторами, способствующими появлению пролежней, являются

  • Давление: Когда мягкие ткани оказываются сдавленными в течение длительного периода между костными выступами и внешними поверхностями, возникает микрососудистая окклюзия с ишемией и гипоксией тканей. Давление, превышающее нормальное капиллярное давление (диапазон от 12 до 32 мм рт. ст.), приводит к снижению оксигенации и нарушению микроциркуляции в пораженной ткани. Если компрессия не уменьшается, пролежень может развиться в течение 3-4 часов. Чаще всего этот процесс наблюдается в области крестцового отдела, седалищных бугров, вертлугов, лодыжек и пяток, но пролежни могут образоваться в любом месте.

  • Трение: Трение (об одежду или постельное белье) может способствовать повреждению кожи, вызывая местные эрозии и разрывы эпидермиса и поверхностного слоя дермы.

  • Сдвигающие силы: сдвигающие силы (например, когда пациент находится на наклонной поверхности) подвергают напряжению и повреждают опорные ткани, заставляя мышцы и подкожные ткани смещаться вниз под действием силы тяжести, в то время как более поверхностные ткани, контактирующие с внешними поверхностями, остаются неподвижными. Сдвигающие силы способствуют появлению пролежней, но не являются их прямой причиной.

  • Влажность: влага (например, пот, моча) приводит к повреждению тканей и их мацерации, которые могут инициировать или усугублять пролежни.

Поскольку мышцы при компрессии являются более восприимчивыми к ишемии, чем кожа, мышечные ишемии и некрозы могут быть причиной пролежней от длительной компрессии.

Клинические проявления

Пролежни на любой стадии могут сопровождаться болезненностью или зудом, но могут оставаться незамеченными у пациентов со сниженным уровнем сознания или чувствительности.

Системы определения стадии

Существует несколько систем определения стадии. Наиболее широко используется система Национальной ассоциации по борьбе с пролежнями (National Pressure Ulcer Advisory Panel - NPUAP), которая классифицирует пролежни на четыре стадии (от 1 до 4) в зависимости от величины повреждения мягких тканей. Тем не менее, численное стадирование не подразумевает линейную прогрессию травм от сдавливания. То есть, пролежни не всегда проявляются в виде 1-й и прогрессируют до следующих стадий. Иногда, первым проявлением является глубокая некротическая язва 3-4 стадии. При быстром развитии пролежня подкожная ткань может некротизироваться еще до появления эрозии в эпидермисе. Таким образом, небольшая язва может быть внешним проявлением обширного подкожного некроза и повреждения. Аналогично, шкала не подразумевает, что заживление прогрессирует от стадии 4 до стадии 1. Обновленная система стадирования, разработанная Национальной ассоциацией по борьбе с пролежнями (NPUAP), также включает определения для не подлежащих стадированию глубоких поражений тканей, связанных с применением медицинского оборудования, а также повреждений слизистой оболочки от сдавливания (1).

Стадия I пролежней начинается с интактной кожи с не бледнеющей при надавливании эритемой, обычно в области костных выступов. Изменения цвета могут быть незаметными на пигментированной коже. Очаг поражения также может быть более теплым или холодным, более твердым или мягким, более болезненным, чем прилежащие или контралатеральные области. Самой язвы (дефекта кожи до уровня дермы) еще нет. Тем не менее, изъязвление произойдет, если процесс не остановлен и не обращен вспять.

II стадия пролежня проявляется как поверхностное отслоение эпидермиса (эрозия или волдыри) с/без истинной язвы (дефекта, выходящего за пределы эпидермиса); подкожная клетчатка при этом не повреждается. Поверхностная язва, с дном от красного до розового цвета. На дне её отсутствует слизь или некротические массы. На 2 стадии также формируются целые или частично лопнувшие волдыри, вторичные по отношению к давлению. (ПРИМЕЧАНИЕ: эрозии, язвы или волдыри, не обусловленные давлением, такие как порезы, ожоги, мацерация и экскориация, исключены из описания II стадии пролежней).

Стадия 3. Пролежни проявляются в виде полного отслоения эпидермиса с повреждением подкожной клетчатки, которое распространяется вниз к подкожной фасции, но не затрагивает ее. Кратероподобные язвы, которые не затрагивают подлежащих мышц или костей.

Стадия 4. Пролежни проявляются в виде полного отслоения эпидермиса с обширным разрушением, некрозом тканей и повреждением низлежащих мышц, сухожилий, костей или других открытых поддерживающих структур.

При оценке глубины пролежня для определения стадии важно учитывать его анатомическое расположение, особенно в случае пролежней 3 стадии. Например, переносица, ухо, затылок и лодыжка не имеют подкожной клетчатки, и, следовательно, пролежни в этих местах будут очень неглубокими. Тем не менее, они классифицируются как 3 стадия, потому что они столь же выражены, как и более глубокие пролежни 3 стадии в местах со значительной подкожной клетчаткой (например, в крестцовой области).

Нестадируемые пролежни характеризуются полной утратой эпидермиса и тканей, при которой степень повреждения ткани не может быть определена, так как она скрыта продуктами разложения, омертвевшими тканями или струпами. При удалении омертвевшей ткани и струпов выявляется 3 или 4 стадия пролежней. Однако стабильные, без флуктуации, поражения с сухим струпом никогда не следует очищать с целью определения стадии.

Повреждение глубоких тканей давлением характеризуется поврежденной или неповрежденной кожей с локализованным участком повреждения подлежащих тканей, что связано с давлением и/или силой трения. Признаки включают в себя стойкое, не светлеющее изменение цвета интактной кожи до фиолетового или бордового оттенка и наличие заполненных кровью везикул или булл. Область поражения может быть более плотной, дряблой, теплой или холодной по сравнению с окружающими тканями. В этом контексте термин глубокое повреждение тканей в результате сдавливания не следует использовать для описания сосудистых, травматических, невропатических или дерматологических состояний.

Пролежни, вызванные использованием медицинских изделий, возникают в результате использования изделий, разработанных и применяемых для терапевтических целей (например, гипса, шин). Травма, как правило, соответствует рисунку или форме устройства. Травма должна быть стадирована с использованием системы стадирования.

Повреждение слизистой оболочки в результате сдавливания появляется на слизистых оболочках, в местах, где использовались медицинские устройства (например, неправильно установленные зубные протезы, эндотрахеальные трубки). Из-за анатомии этих тканей данные повреждения не могут быть стадированы.

Симптомы проявления травмы от сдавления и язвенной стадии от 1 до 4

Здравый смысл и предостережения

  • У пациентов с пролежнями клинически очевидным является подозрение на глубокое поражение тканей.

Справочные материалы по стадированию

  • 1. Editors of Nursing2017: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b.

Осложнения

Пролежни являются резервуарами для внутрибольничных антибиотикорезистентных микроорганизмов. Высокое количество бактерий в ране может препятствовать заживлению тканей. Если наблюдается медленное заживление ран, несмотря на надлежащее лечение, стоит подозревать остеомиелит подлежащих костей (развивается примерно у 32% пациентов) или в редких случаях плоскоклеточную карциному внутри язвы (язва Маржолина).

К другим локальным осложнениям незаживающих пролежней относятся свищевые ходы, которые могут располагаться поверхностно или соединять язву с более глубокими структурами (например свищи, соединяющие пролежни крестцового отдела с толстым кишечником), флегмона и кальцификация мягких тканей. Системные или метастатические инфекционные осложнения могут включать бактериемию, менингит и эндокардит.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Оценка питания

Диагноз пролежней основан на клинической оценке. Травма, возникающая в результате сдавливания, обычно определяется по ее характерному внешнему виду и расположению над костным выступом. Крестец является наиболее распространенным местом, за которым следуют пятки. Язвы, вызванные артериальной и венозной недостаточностью или диабетической невропатией, могут имитировать пролежни, особенно на нижних конечностях, а также могут усугубляться теми же факторами, которые вызывают пролежни.

Глубина и степень распространения пролежня иногда сложно поддается определению. Стадирование и фотографирование ран необходимо для мониторинга прогрессирования или заживления язвы. Существуют различные шкалы мониторинга заживления. Шкала оценки эффективности лечения пролежней (Pressure Ulcer Scale for Healing [PUSH]), которая была разработана как дополнение к системе определения стадий пролежней NPUAP, применяется во многих учреждениях.

Ведение пролежня как обычной раны не рекомендуется, поскольку все пролежни значительно колонизированы бактериями.

Для пациентов с пролежнями показана оценка питания, особенно для пациентов с 3 или 4 стадиями. Рекомендуемые тесты включают определение гематокрита, трансферрина, преальбумина, альбумина, а также общего количества лимфоцитов, и CD4+ лимфоцитов. Недостаточность питания требует дальнейшей оценки и лечения.

Язвы могут не заживать по причине неадекватного лечения, но в таких случаях следует подозревать осложнение. Болезненность, эритема окружающей кожи, экссудация и гнилостный запах указывают на наличие подлежащей инфекции. При повышении температуры тела и лейкоцитозе высока вероятность флегмоны, бактериемии или остеомиелита подлежащих костей. При подозрении на остеомиелит рекомендуется проведение общего анализа крови, посева крови и определение СОЭ или С-реактивного белка. Наиболее точно остеомиелит подтверждается биопсией кости и посевом, но это не всегда практически осуществимо. Визуальные методы диагностики не обладают достаточным сочетанием высокой чувствительности и специфичности. МРТ является чувствительным, но не специфичным методом, и может быть полезна при определении степени распространения пролежня. МРТ с гадолинием может помочь определить дренирующие или cообщающиеся свищевые ходы.

Прогноз

Прогноз на ранней стадии пролежней благоприятный при вовремя начатом адекватном лечении, но процесс выздоровления обычно длится несколько недель. После 6 месяцев лечения заживление наблюдается в > 70% пролежней II стадии, 50% пролежней III стадии, и 30% пролежней IV стадии. Пролежни часто возникают у пациентов, получающих ненадлежащий уход и/или имеющих выраженные расстройства, нарушающие заживление ран (например, диабет, недоедание, периферическое артериальное заболевание). Если уход за язвой и ведение сопутствующих нарушений не могут быть улучшены, то долгосрочный прогноз является сомнительным даже при быстром заживлении раны.

Лечение

  • Устранение давления

  • Уход за раной

  • Облегчение боли

  • Инфекционный контроль

  • Оценка потребностей в питании

  • Дополнительная терапия или хирургическое вмешательство

По материалам руководства Американской коллегии врачей по профилактике и лечению пролежневых язв [American College of Physicians' guidelines for preventing and treating pressure ulcers]).

Устранение давления

Устранение давления достигается путем тщательной укладки пациента, использования защитных приспособлений и противопролежневых покрытий.

Частая смена положения (и выбор удобного положения) является самым важным методом лечения. Следует применять письменный график для выбора и документирования смены положения. Лежачих пациентов необходимо переворачивать минимум каждые 2 часа; также их следует укладывать под углом 30° к матрасу, на боку (положение лёжа на боку), чтобы избежать прямого давления вертела бедренной кости. Во избежание последствий действия сдвигающих сил, подъем головного конца кровати должен быть минимальным. Во время смены положения для пациента следует использовать подъемники (например, раму Страйкера) или льняное постельное белье, вместо перетаскивания пациента, с целью избежать излишнее трение. Следует изменять положение пациентов в инвалидных креслах каждый час, и рекомендовать им самостоятельно изменять положение каждые 15 минут.

Когда пациент находится на спине или на боку, между его коленей, лодыжек и пяток можно помещать защитные средства, такие как подушки, губчатые прокладки и протекторы для пятки. У пациентов, иммобилизированных в результате переломов, в гипсовых повязках следует делать окна над местами давления. У пациентов, способных сидеть в кресле, следует использовать мягкие сидячие подушки.

Лечебные матрасы пациентам, прикованым к постеле, можно заменить для уменьшения давления. Их часто комбинируют с другими мероприятиями при лечении пролежней.

Противопролежневые покрытия классифицируются на основе того, требуется ли электричество для их работы. Для статических покрытий не требуется электричество, в отличие от динамических. Хотя для более тяжелых пролежней обычно рекомендуются динамические покрытия, не существует убедительных доказательств преимущества динамических покрытий над статическими.

Статические покрытия содержат воздух, пеноматериалы, гель, водные прослойки и матрацы. Использование ячеистых матрасов не показало преимуществ. В целом, статические покрытия увеличивают площадь опорной поверхности и уменьшают давление и сдвигающие силы. Статические покрытия традиционно используются для профилактики пролежней или лечения пролежней 1-й стадии.

Динамические покрытия включают многосекционные матрацы, матрацы с низким давлением и воздушно-жидкостные матрацы. Альтернативно-воздушные матрасы имеют воздушные ячейки, которые попеременно надуваются и сдуваются с помощью насоса, поэтому изменяют поддерживающее давление от области к области. Маловоздушные матрасы являются гигантскими воздухопроницаемыми подушками, которые постоянно надуваются воздухом; воздушный поток оказывает подсушивающее действие на кожу. Эти специализированные матрасы показаны пациентам с пролежнями 1 стадии, у которых развивается гиперемия на статических покрытиях, а также пациентам с пролежнями 3 и 4 стадий. Флюидизированные воздушные матрасы (с большой пропускной способностью для воздуха) содержат силиконовые шарики, которые перетекают, когда воздух прокачивается сквозь кровать. Преимущества включают уменьшение влажности и охлаждение. Эти матрацы рекомендованы для пациентов с незаживающими пролежнями 3 и 4 стадии или многочисленными язвами туловища ({blank} Варианты лечебных покрытий).

Таблица
icon

Варианты лечебных покрытий

Статический

Динамический

Стандартный больничный матрац

Пена

Статическая флотация (воздух или вода)

Многосекционные матрацы

Матрацы с низким давлением

Воздушные матрацы (на основе сжатого воздуха)

Support area increase (Увеличение поддерживающей площади)

Нет

Да

Да

Да

Да

Да

Устранение давления

Нет

Да

Да

Да

Да

Да

Уменьшение сдвига

Нет

Нет

Да

Да

Неизвестно

Да

Уменьшение нагревания

Нет

Нет

Нет

Нет

Да

Да

Пониженное удержание влаги

Нет

Нет

Нет

Нет

Да

Да

Стоимость лечения

Низкая

Низкая

Низкий

Умеренный

Высокий

Высокий

По материалам Bergstrom N et al: US Agency for Health Care Policy and Research. Pressure Ulcer Treatment (Quick Reference Guideline Number 15). AHCPR Publication No. 95-0653, December 1994.

Уход за раной

Надлежащий уход за раной состоит из промывания раны, санации и перевязки.

Промывание должно проводится изначально и при каждой смене повязки. Физиологический раствор обычно является лучшим выбором. Промывание часто включает орошение под давлением, необходимое для удаления бактерий без травмирования мягких тканей; для этого можно использовать шприцы, пластиковые бутыли или электрические системы распыления. Орошение также может помочь удалить некротизированные ткани (санация раневой полости). В качестве альтернативы могут быть использованы 35-мл шприцы и 18-калиберные катетеры IV. Орошение может продолжаться до тех пор, пока не перестанет отделяться детрит. Антисептики (йод, перекись водорода) и антисептические жидкости могут уничтожить здоровую грануляционную ткань, поэтому их применения следует избегать.

Санация раневой полости необходима для удаления некротических тканей. Некротическая ткань служит средой для роста бактерий и блокирует нормальное заживление раны. Методы включают в себя

  • Механическая санация: Этот метод включает в себя водолечение (вихревые ванны) и в большинстве случаев наложение влажно-высыхающей повязки. Механическая санация также может осуществляться путем промывания раны путем орошения при достаточном давлении. Механическая санация удаляет некротический дебрис с поверхности раны; этот метод должен применяться только для ран с очень рыхлым экссудатом. При влажно-высыхающих повязках экссудат и некротическая ткань прилипают к высыхающей марлевой повязке, поэтому удаление марли разрушает рану; этот метод должен использоваться осторожно, потому что снятия повязки болезненны и могут удалить основную здоровую грануляционную ткань.

  • Острая (хирургическая) санация: Этот метод предполагает использование стерильного скальпеля или ножниц для удаления струпа и плотного некроза. Умеренно развитый струп или ткань могут быть удалены у пациента на месте, но обширные или глубокие очаги (например если задета подлежащая кость, связка или сустав) должны быть удалены в операционной. При прогрессирующей флегмоне или поражениях, угрожающих развитием сепсиса, в срочном порядке следует выполнить хирургическую обработку.

  • Аутолитическое очищение раны: Синтетические закрытые (гидроколлоидные/гидрогелевые) повязки или полузакрытые (прозрачная пленка) повязки используются для обеспечения растворения некротических тканей ферментами, обычно присутствующими в ране. Аутолитическое очищение раны может применяться для небольших ран со скудным экссудатом. Этот метод не следует применять при подозрении на раневую инфекцию.

  • Ферментное очищение раны: Эта методика (с применением коллагеназы, папаина, фибринолизина, дезоксирибонуклеазы или стрептокиназы/стрептодорназы) может быть использована у пациентов с наличием в ране мягкой фиброзной или некротической ткани. Она также может быть использована для пациентов, за которыми осуществляет уход персонал, не обученный методике механической санации или для пациентов, которые не могут перенести хирургическое вмешательство. Процедура наиболее эффективна после осторожного и адекватного рассечения раны скальпелем для улучшения проникновения лекарства.

  • Биохирургия: терапия с использованием специальных личинок применяется для селективного удаления некротической ткани; опарыши (личинки мух) питаются только омертвевшими тканями. Этот метод показан пациентам, у которых поражение затрагивает кости, сухожилия и суставы, где хирургическая обработка раны противопоказана.

Повязки используются для защиты раны и облегчают процесс заживления ({blank} Варианты повязок при пролежнях).

Повязки применяют для лечения пролежней 1 стадии на фоне трения или недержания мочи и кала, а также для всех остальных видов пролежней ({blank} Варианты повязок при пролежнях).

Для лечения пролежней 1-й стадии в областях повышенного трения используют прозрачные пленки. Для травмах с минимальным количеством экссудата используют прозрачные пленки или гидрогели в виде повязок из поперечно связанных полимеров, доступных в виде салфеток или гелей; такие повязки защищают раны от инфекции и создают влажную среду. Прозрачные пленки или гидрогелевые повязки следует менять каждые 3–7 дней.

Гидроколлоиды, сочетающие желатин, пектин и карбоксиметилцеллюлозу, доступны в виде пластин и порошков и предназначены для пролежней с легкой и умеренной экссудацией; их следует менять каждые 3 дня.

Альгинаты (продукты из полисахаридов, полученных из морских водорослей, содержащие альгиновую кислоту) в виде тампонов, жгутов и лент используются для абсорбции избыточного экссудата и для контроля кровотечения после хирургической обработки пролежня. Альгинаты можно накладывать на срок до 7 дней, но их необходимо сменить ранее, если они пропитываются экссудатом.

Пенистые повязки могут использоваться для лечения ран с различным уровнем экссудата и обеспечивают влажную среду для их заживления. Пенистые повязки необходимо менять каждые 3-4 дня. Водонепроницаемые повязки защищают кожу от мочи и кала.

Таблица
icon

Варианты повязок при пролежнях

Тип пролежней*

Описание

Цели применения

Применение

Особенности

Неглубокий (2 стадия)

Сухие с минимальным количеством экссудата

Доставка или удержание влаги

Защита от инфекции

Прозрачные пленки или гидрогели

Покрытие: Прозрачная пленка, тонкий слой гидроколлоида или полиуретановая пена

Оболочка: Неприлипающая марлевая повязка

Мокрые с умеренным или обильным экссудатом

Поглощение экссудата

Обеспечение автолиза

Поддержание влажности

Защита от инфекции

Гидроколлоидные (при количестве экссудата от малого до умеренного) или пенистые повязки

Покрытие: Альгинаты (при обильном количестве экссудата), гидроколлоид (с/без пасты или порошка) или полиуретановая пена

Оболочка: Неприлипающая марлевая повязка или абсорбирующий контактный слой

Глубокие (стадии 3-4 )

Сухие с минимальным количеством экссудата

Заполнение полостей

Создание или поддержание влажности

Защита от инфекции

Гидроколлоиды, гидрогели или пенистые повязки

Наполнение: Сополимер крахмала, гидрогель или увлажненная марля

Покрытие: Прозрачная тонкая пленка, полиуретановая пена или марлевый тампон

Мокрые с умеренным или обильным экссудатом

Заполнение полостей

Поглощение экссудата

Поддержание влажности

Защита от инфекции

Альгинаты или пеные повязки

Наполнение: Сополимер крахмала, гранулы декстраномера, альгинат кальция, гидроволокно, гидроцеллюлозная повязка или пена

Оболочка: Прозрачная тонкая пленка или полиуретановая пена

* Повязки обычно не требуются для лечения пролежней I стадии, за исключением случаев, когда происходит трение или недержание мочи или кала.

Облегчение боли

Пролежни могут вызвать сильную боль. Боль подлежит регулярному мониторингу с применением шкалы оценки боли. Основу терапии боли составляет собственно лечение травмы, но при легкой и умеренной боли эффективны нестероидный противовоспалительный препарат или ацетаминофен (в РФ не зарегистрирован). Применения опиоидов по возможности следует избегать, поскольку седация способствует усилению обездвиженности. Тем не менее, при смене повязки и санации могут потребоваться опиоиды или местные неопиоидные препараты, такие как смеси анестетиков местного применения. У пациентов с психическими нарушениями изменения основных показателей жизнедеятельности могут расцениваться как индикаторы боли.

Инфекционный контроль

Следует постоянно отслеживать наличие симптомов бактериальной инфекции в пролежнях, таких как усиление эритемы, гнилостный запах, местное повышение температуры, экссудация, лихорадочное состояние и повышение уровня лейкоцитов в крови. При медленном заживлении ран также следует подозревать инфекцию. Эти признаки указывают на необходимость выполнения посева раневого материала. Тем не менее, поскольку все пролежни колонизированы микроорганизмами, результаты следует интерпретировать с осторожностью; при назначении лечения стоит руководствоваться количеством бактерий, а не наличием их в ране.

Неосложненную раневую инфекцию можно лечить местно с использованием таких препаратов, как сульфадиазин серебра, мупироцин, полимиксин В и метронидазол. Сульфадиазин серебра и подобные непрозрачные препараты местного применения следует применять с осторожностью, поскольку они могут снижать визуализацию раны и их бывает сложно удалить. Для всех чистых пролежней, не заживающих в течение 2-4 недель надлежащей противопролежневой терапии, рекомендуется пробное 2-недельное лечение местными антибиотиками. При флегмоне, бактериемии или остеомиелите следует назначать системные антибиотики; выбор антибиотика определяется культуральным исследованием крови и/или раневых тканей, а также клиническими признаками системной инфекции; метод поверхностной культуры при этом не используют.

Оценка потребностей в питании

У пациентов с пролежнями часто наблюдается недоедание, которое является фактором риска медленного заживления раны. К маркерам недоедания относится уровень альбумина < 3,5 г/дл (< 35 г/л) или масса тела < 80% от идеальной. Для оптимального заживления желательно употребление белка в количестве 1,25-1,5 г/кг/деньки; при этом иногда применяют пероральное, назогастральное или парентеральное введение. По последним данным, дополнительное введение витаминов или калорий у пациентов, не имеющих признаков дефицита питательных веществ, не является оправданным.

Дополнительная терапия

Исследовались различные виды множественной дополнительной терапии для улучшения заживления:

  • Терапия ран отрицательным давлением: Лечение отрицательным давлением (VAC - вакуумное закрытие раны) применяет принцип "высасывания" к ранам. Этот вид терапии можно использовать для очищения ран. Убедительные доказательства эффективности в настоящее время отсутствуют, но терапия отрицательным давлением продемонстрировала многообещающие результаты в небольших исследованиях.

  • Местные рекомбинантные факторы роста: Некоторые данные свидетельствуют о том, что применение местных рекомбинантных факторов роста (например, фактор роста нервов, тромбоцитарный фактор роста) и заменителей кожи облегчает заживление ран.

  • Терапия электростимуляцией: Электростимуляция в сочетании со стандартной терапией предположительно улучшает заживление ран.

  • Лечение ультразвуком: Иногда применяется лечение ультразвуком; тем не менее, отсутствуют убедительные доказательства его пользы или вреда.

  • Лечение с применением электромагнитного излучения, фототерапия (лазер), массаж и гипербарическая оксигенация: отсутствуют доказательства эффективности этих методов лечения.

Хирургическое лечение

Крупные раны, особенно с обнажением мышечно-скелетных структур, требуют хирургического закрытия. Для больших, поверхностных ран применяются кожные лоскуты. Однако в связи с тем, что лоскуты не кровоснабжаются, необходимо принять меры для профилактики давления и развития ишемии и последующего отторжения. Мышечно-кожные лоскуты, благодаря распределению давления по толщине и обильной васкуляризации, являются одним из методов выбора при закрытии крупных костных выступов (обычно крестца, седалищной кости и больших вертелов). Хирургическое вмешательство может резко улучшить качество жизни пациентов с пролежнями. Эффективность хирургического вмешательства является более высокой, если ей предшествует оптимальное лечение недоедания и сопутствующих заболеваний.

Профилактика

К мерам профилактики относятся:

  • Выявление пациентов с высоким риском

  • Изменение положения

  • Адекватный уход за кожей и гигиена

  • Избежание обездвиженности

Риск для пациента должен определяться на основе оценки квалифицированного специалиста и использования оценочных шкал ({blank} Шкала Нортона для прогнозирования риска развития пролежней* и Braden Scale).

Лечение и профилактика в значительной мере являются взаимно налагаемыми. Главным в профилактике является частое изменение положения тела. Давление над любым костным выступом не должно длиться > 2 часов. Пациентов, которые не могут самостоятельно двигаться, необходимо поворачивать и обкладывать подушками. Пациентов необходимо поворачивать, даже при использовании матрацев с низким давлением. Области тела, подверженные давлению, необходимо проверять на наличие эритемы или травмы как минимум 1 раз в день при достаточном освещении. Пациенты и члены семьи должны быть обучены ежедневному визуальному осмотру кожи и пальпации участков, где возможно развитие пролежней.

Ежедневное внимание к гигиене и сухости кожи необходимо для профилактики мацерации и вторичной инфекции. Защитные набивки, подушки и овчина могут использоваться для разделения прилежащих поверхностей кожи. Следует часто менять постельное белье и одежду. У пациентов с недержанием мочи и кала язвы необходимо защищать от контаминации; может помочь использование синтетических повязок. Повреждение кожи можно предотвратить тщательным мытьем и просушиванием (при этом кожу следует промакивать, но не тереть), применением противогрибковых кремов и кремов, защищающих кожу от влаги, либо защитных влажных салфеток для кожи. Использование пластырей следует минимизировать, поскольку они могут раздражать и даже травмировать кожу со сниженным тургором. Области, подверженные трению, можно присыпать обычным тальком. Применение крахмала не рекомендуется, поскольку он может способствовать росту микроорганизмов.

Особенно важно избегать обездвиживания пациентов. Применение седативных средств должно быть сведено к минимуму. Пациенты должны возобновлять двигательную активность настолько быстро и безопасно, насколько это возможно.

Основные положения

  • Пролежни могут развиваться вследствие иммобилизации и госпитализации, особенно у пациентов пожилого возраста, страдающих недержанием или недоеданием.

  • Риск развития пролежней определяют как на основе стандартизированных шкал, так и на основе оценки квалифицированных врачей.

  • Стадии пролежневых язв классифицируют в зависимости от глубины поражения, но повреждение ткани может быть более глубоким и серьезными, чем это видно при визуальном осмотре.

  • Для пациентов с пролежнями следует проводить оценку наличия местной раневой инфекции (иногда проявляющейся как длительно незаживающая рана), свищевых ходов, флегмоны, бактериемии (например, в виде эндокардита или менингита), остеомиелита и недоедания.

  • Лечение и предотвращение пролежней осуществляют путем снижения давления, частого изменения положения тела, применением защитных средств, а также лечебных покрытий, которые могут быть динамическими (электрическими) или статическими (не требуют электричества).

  • При пролежнях необходимо часто очищать рану и сменять повязки, чтобы уменьшить количество бактерий и способствовать заживлению.

  • Следует применять прозрачные пленки или гидрогели (при минимальном количестве экссудата), гидроколлоиды (от умеренного до обильного количества), альгинаты (при обильном экссудате), или пенистые повязки (при различном количестве экссудата).

  • Боль облегчают использованием анальгетиков, раневую инфекцию пролечивают местными антибиотиками, а флегмону или системные инфекции - системными антибиотиками.

  • При крупных поражениях требуется хирургическое вмешательство, особенно в случаях, когда поражение достигает структур опорно-двигательного аппарата.

  • Перед хирургическим вмешательством необходимо провести лечение недоедания и сопутствующих заболеваний.

  • Профилактика пролежней у пациентов, находящихся в группе риска, включает надлежащий уход за ранами, снижение давления и избегание излишнего обездвиживания.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ