Принципы местного лечения в дерматологии

Инертные пудры могут быть смешаны с активными веществами (например, противогрибковыми) для придания им терапевтического эффекта. Эти средства назначают для применения при высыпаниях в зонах раздражения или на участках кожи с повышенной влажностью.

Жидкие среды включают:

• Ванны и примочки

• Пены

• Растворы

• Лосьоны

• Гели

Ванны и примочки применяются при необходимости нанесения препарата на большие площади кожного покрова, как, например, при распространенном контактном дерматите или атопическом дерматите.

Пены – это аэрозольные препараты на основе спирта или эмолентов. Они, как правило, быстро всасываются и используются преимущественно на покрытых волосами участках тела.

Растворы представляют собой лекарственные препараты, растворенные в растворителе, которым обычно являются этиловый спирт, пропиленгликоль, полиэтиленгликоль или вода. Растворы удобны для нанесения (особенно на кожу волосистой части головы при таких заболеваниях, как псориаз или себорея), но они оказывают подсушивающий эффект. Одним из распространенных растворов является раствор ацетата алюминия.

Лосьоны представляют собой водную эмульсию. Они легко наносятся на участки кожи с ростом толстых волос. Лосьоны охлаждают и подсушивают участки с острым воспалением и экссудацией, такие как при контактном дерматите, дерматофитии стоп и паховом дерматомикозе.

Гели – это взвесь препарата в растворителе, загущенном полимерами. Гели часто более эффективны для контролируемого высвобождения действующих веществ в наружных препаратах. Они часто используются при акне, розацеа и псориазе волосистой части головы.

Комбинации включают:

• Кремы

• Мази

Комбинированные основы обычно содержат масло и воду, но также могут содержать пропилен или полиэтиленгликоль.

Кремы – это полутвердая эмульсия масла и воды. Кремы применяются для увлажнения и охлаждения, а также при наличии экссудации. Они впитываются в кожу при втирании.

Мази в своей основе имеют масло (например, вазелин) с небольшим количеством воды или даже без нее. Мази являются хорошими смазочными веществами и улучшают проникновение препарата в кожу за счет своих окклюзионных свойств; определенная концентрация препарата, как правило, обладает более выраженным эффектом при введении в мазевую основу. Применение мазей предпочтительно при лихенифицированных высыпаниях и очагах поражения, покрытых толстыми корками или скоплениями чешуек, включая псориаз и простой хронический лишай. При эрозиях и язвах мази меньше раздражают кожу, чем крема. Их, как правило, лучше наносить после купания или увлажнения кожи водой.

Чаще всего из неокклюзионных повязок используются марлевые. Они максимально проницаемы для воздуха, что иногда предпочтительно для скорейшего заживления, и позволяют подсыхать очагам поражения.

Влажно-высыхающие повязки являются неокклюзионными повязками, увлажненными раствором, обычно физиологическим, которые применяются для очищения очагов от омертвевших тканей и толстых корок. Повязки накладываются во влажном виде и удаляются после испарения раствора (т.е., влажно-высыхающие повязки); в этом случае ткани кожи прилипают к высохшей повязке.

Окклюзионные повязки повышают абсорбцию и эффективность наружной терапии. Наиболее часто применяются прозрачные пленки из полиэтилена (бытовые пластиковые пакеты) либо мягкие прозрачные полупроницаемые повязки. Гидроколлоидные повязки впитывают избыточную жидкость с кожи с образованием геля и их можно использовать под марлевую повязку у пациентов с язвами на коже. Цинк-желатиновая повязка (сапожок Унна) является эффективной окклюзионной повязкой для пациентов с застойным дерматитом и язвами. Пластиковая лента, импрегнированная флурандренолидом, глюкокортикостероидом, может использоваться для лечения изолированных или резистентных очагов поражения.

Наложение окклюзионных повязок поверх наружных глюкокортикостероидов для усиления абсорбции иногда используется при лечении псориаза, атопического дерматита, кожных поражений вследствие системной красной волчанки и хронического дерматита кистей, а также других заболеваний. Может наблюдаться системная абсорбция местных кортикостероидов, приводящая к угнетению функции надпочечников. Местные побочные эффекты местных кортикостероидов включают развитие потницы, атрофии кожи, стрий, бактериальных или грибковых инфекций и акнеформных высыпаний.

Другие окклюзионные повязки используются для защиты и лечения открытых ран, таких как ожоги; специальные силиконовые повязки иногда используют для лечения келоидов.

Основными очищающими средствами являются мыла, поверхностно-активные вещества и моющие средства. Мыло – это самое широко используемое средство для очищения кожи, но также применяются и синтетические детергенты. Детские шампуни обычно хорошо переносятся при применении в области глаз и очищении ран и ссадин; они помогают удалять корки и чешуйки при псориазе, экземе и других формах дерматита. Но при остром воспалении, экземе и мокнутии высыпания лучше всего очищать с помощью воды или физиологического раствора.

Вода является главным растворителем для очищения кожи. Органические растворители (например, ацетон, производные углеводородов, пропиленгликоль) сильно сушат кожу и могут вызвать раздражение или реже – аллергический контактный дерматит. Для удаления застывшего дегтя и высохшей краски с кожи может потребоваться мазь на вазелиновой основе или безводное моющее средство, имеющееся в продаже.

Увлажняющие средства (эмоленты) восстанавливают содержание воды и жиров в коже и помогают поддерживать ее гидратацию. Они обычно содержат глицерин, минеральное масло либо вазелин и выпускаются в виде лосьонов, кремов, мазей и масла для ванн. Более сильные увлажняющие средства содержат 2%-ную мочевину, 5-12%-ную молочную кислоту и 10%-ную гликолевую кислоту (более высокие концентрации гликолевой кислоты применяются в качестве кератолитиков, например, при ихтиозе). Они наиболее эффективны при нанесении на уже увлажненную кожу (т.е., после ванны или душа). Холодные кремы - это безрецептурные (OTC) увлажняющие эмульсии жиров (например, пчелиного воска) и воды.

Избыточное содержание влаги в интертригинозных областях (межпальцевые складки, ягодичная складка, подмышечные области, паховые складки, воспаленные участки) может вызвать раздражение и мацерацию.

Пудры подсуживают мацерированную кожу и уменьшают трение благодаря поглощению жидкости. Тем не менее некоторые пудры могут скатываться в шарики и вызывать раздражение, если они становятся влажными. Наиболее часто используются кукурузный крахмал и тальк. Хотя тальк более эффективен, он может вызывать образование гранулем при попадании в легкие, поэтому больше не применяется в составе детских присыпок. Кукурузный крахмал может провоцировать рост грибков. Сверхпоглощающие порошки (абсорбирующие порошки) в некоторых случаях используются для подсушивания сильно мокнущих участков кожи (напр., для лечения интертриго).

Еще одним подсушивающим средством является раствор хлорида алюминия (часто применяется при гипергидрозе).

К местным противовоспалительным средствам относятся глюкокортикостероидные и нестероидные препараты.

Глюкокортикостероиды составляют основу терапии большинства неинфекционных воспалительных дерматозов. Лосьоны применяются в зонах, склонных к раздражению, и на лице. Гели эффективны при нанесении на кожу волосистой части головы и при лечении контактного дерматита. Крема наносят на лицо и в опрелых областях, а также для лечения воспалительных дерматозов. Мази эффективны при сухих шелушащихся высыпаниях и при необходимости повышения эффективности лечения. Пластырь, импрегнированный кортикостероидом, защищает кожу от расчесов. С его помощью также повышается всасывание глюкокортикостероида и,следовательно, увеличивается активность препарата.

Наружные глюкокортикостероиды имеют разную активность: от низкой (класс VII) до очень высокой (класс I— see table Сравнительная характеристика некоторых местных кортикостероидов). Принципиальные различия в эффективности обусловлены фторированием или хлорированием (галогенизацией) действующего вещества.

Наружные кортикостероиды обычно наносятся 2–3 раза в день, но высокопотентные препараты могут ограничиваться однократным применением в день или даже еще реже. Большинство дерматозов лечат средне- и высокоактивными средствами; мягкие препараты лучше применять при легком воспалении и для нанесения на область лица либо участки опрелости, где наиболее высока вероятность попадания препарата в системный кровоток и развития местных побочных эффектов. Все препараты при использовании в течение > 1 месяца могут вызывать местную атрофию кожи, появление стрий и акнеформной сыпи. Этот эффект особенно выражен на более тонкой коже лица, подмышечных впадин или половых органов. Глюкокортикостероиды также могут способствовать росту грибков. Также часто развивается контактный дерматит в ответ на консерванты и дополнительные компоненты препарата, особенно при длительном использовании. Возможно развитие контактного дерматита на сами глюкокортикостероиды. Периоральный дерматит развивается при использовании средств средней и высокой активности на коже лица, но нехарактерен для слабых глюкокортикостероидов. Высокоактивные средства могут подавлять функцию коры надпочечников при лечении детей, нанесении на большие участки кожи, под герметичные повязки или при использовании в течение длительного времени. Относительные противопоказания включают состояния, в развитии которых играет роль инфекция, а также акнеформные заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства включают препараты дегтя. Деготь представляет собой продукт сухой перегонки древесины или продукт коксования каменного угля, и его применение показано при псориазе. Побочные эффекты: раздражение, фолликулит, окрашивание одежды и мебели, фотосенсибилизация. Противопоказания: инфекционные заболевания кожи. Ряд растительных препаратов широко используется в составе коммерческих продуктов, однако их эффективность недостаточно изучена. Среди них наиболее популярны ромашка и календула. При атопическом дерматите могут быть использованы ингибиторы кальциневрина пимекролимус и такролимус, а также ингибитор фосфодиэстеразы-4 кризаборол (все местно).

Местные противомикробные средства включают:

• Антибиотики

• Противогрибковые препараты

• Инсектициды

• Неспецифические антисептики

Антибиотики имеют несколько показаний к применению. Наружные формы клиндамицина и эритромицина применяются в качестве основной или дополнительной терапии обыкновенных угрей у пациентов с непереносимостью пероральных форм антибиотиков. Для лечения розацеа местно применяется метронидазол, а иногда и сульфацетамид, клиндамицин или эритромицин. Мупироцин обладает выраженным действием на грамположительные (в основном Staphylococcus aureus и стрептококки) микроорганизмы и может быть использован для лечения импетиго, если не повреждены глубокие слои кожи. Другими топическими антибиотиками, которые применяют для лечения импетиго, являются ретапамулин и озеноксацин.

Местные антибиотики, отпускаемые без рецепта, такие как бацитрацин и полимиксин, были заменены на петролатум местного применения в послеоперационном периоде после биопсии кожи, а также для профилактики инфицирования царапин, небольших ожогов и расчесов. Местное использование петролатума является столь же эффективным, как и вышеуказанные антибиотики, но в отличие от них (особенно, неомицина), не вызывает контактный дерматит. Использование местных антибиотиков и промывание кожи антисептическим мылом при лечении эрозий и язв также может замедлить заживление.

Противогрибковые средства применяются для лечения кандидоза, широкого спектра дерматофитий и других грибковых инфекций ( see table Способы лечения поверхностных грибковых инфекций*).

Инсектициды (например, перметрин, малатион) используются для лечения чесоточныхвшей ( see table Способы лечения поверхностных грибковых инфекций*).

Неспецифические антисептики включают растворы йода (повидон йод, клиохинол), генциановый синий, препараты серебра (нитрат серебра, сульфадиазин серебра) и пиритион цинка. Йод назначается для обработки кожи перед хирургическим вмешательством. Генцианвиолет используется, когда нужен химически и физически стабильный антисептик/антимикробный препарат, который при этом должен быть ещё и очень дешевым. Препараты с серебром эффективны при лечении ожогов и язв, имеют выраженные антимикробные свойства; существует ряд раневых повязок, импрегнированных серебром. Пиритион цинка является противогрибковым средством и является частым компонентом шампуней для лечения перхоти на фоне псориаза или себорейного дерматита. Заживающие раны не следует лечить местными антисептиками, за исключением препаратов серебра, поскольку они обладают раздражающим эффектом и могут уничтожить хрупкую грануляционную ткань. В последние несколько лет гипохлорит натрия использовался в качестве антисептика в форме растворов и спреев.

Кератолитики смягчают и очищают кожу от отшелушившихся эпидермальных клеток. Примером являются 3% и 6% салициловая кислота и мочевина. Салициловая кислота применяется для лечения псориаза, себорейного дерматита, угрей и бородавок. Побочными эффектами являются жжение и системная токсичность, если препарат наносится на большую площадь кожи. У детей и младенцев её не следует применять часто. Мочевина используется для лечения подошвенной кератодермии и ихтиоза. Побочными эффектами являются раздражение и стойкое жжение. Ее нельзя наносить на крупные участки кожного покрова.

Вяжущие средства (подсушивающие средства, которые осаждают белки экссудата, способствуют сокращению и стягиванию кожи). В качестве вяжущего средства чаще всего применяется раствор алюминия ацетата. Обычно наносимые под повязку или в виде примочек, вяжущие средства используются для лечения инфекционной экземы, экссудативных высыпаний и мокнущих пролежней. Популярным вяжущим средством, отпускаемым без рецепта, является гаммамелис виргинский.

Доксепин (не зарегистрирован в РФ) является местным антигистаминным средством, эффективным при лечении зуда на фоне атопического дерматита, хронического дерматита при простом лишае и нумуллярного дерматита. Наружные формы бензокаина и дифенгидрамина (имеются в определенных лосьонах, отпускаемых без рецепта) повышают чувствительность кожи и не рекомендуются к применению. Другие противозудные средства включают камфору 0,5–3%, ментол 0,1–0,2%, прамоксина гидрохлорид (не зарегистрирован в РФ) и эвтектическую смесь локальных анестетиков (ЭМЛА), которая содержит равные части лидокаина и прилокаина в масляно-водной среде. Наружные противозудные средства предпочтительнее системных препаратов (пероральные антигистаминные средства) при поражении меньших поверхностей кожи и резистентном зуде. Лосьон каламина скорее успокаивающий, чем противозудный.