Алопеция

Волосы растут циклами. Каждый цикл состоит из следующих этапов:

• Анаген: длительная (2-6 лет) фаза роста

• Катаген: Короткая (3 недели) переходная апоптическая фаза

• Телоген: короткая (от 2 до 3 месяцев) фаза покоя

В конце фазы покоя волос выпадает (экзоген). В норме каждый день на голове достигают окончания фазы покоя и выпадают приблизительно 50–100 волос. Когда в фолликуле начинает расти новый волос, цикл начинается снова.

Нарушения цикла роста включают

• Анагеновая алопеция — нарушение фазы роста, которое вызывает аномальную потерю волос в анагене

• Телогеновая алопеция —значительно больше 100 волос в день, входящих в фазу покоя

Алопецию можно разделить на очаговую или диффузную, а также по наличию или отсутствию рубцевания.

Рубцовая алопеция является результатом активного разрушения волосяного фолликула. Фолликул необратимо повреждается и замещается фиброзной тканью. При ряде заболеваний волос наблюдается двухфазное течение, когда в начале течения болезни развивается нерубцовая алопеция, а затем она сменяется рубцовой алопецией и постоянной утратой волос. Рубцовая алопеция, в свою очередь, может быть классифицирована на первичные формы, когда воспаляется сам фолликул, и вторичные формы, когда фолликул разрушается в результате неспецифического воспаления (см. таблицу Некоторые причины облысения).

Нерубцовая алопеция вызвана процессами, которые подавляют или замедляют рост волос без необратимого повреждения волосяного фолликула. Расстройства, которые первично поражают волосяной стержень (триходистрофии), также относятся к нерубцовой алопеции.

1. 1. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054

Анамнез заболевания должен включать сдедующее: когда началась и сколько продолжалась потеря волос, усилилось ли выпадение волос и является ли потеря волос генерализованной или локализованной. Следует отметить сопутствующие симптомы, например, зуд и шелушение. Пациента нужно расспрашивать о том, как он обычно ухаживает за волосами, о заплетании кос, об использовании резинок, бигудей и фена, а также о том, происходит ли частое натяжение или скручивание волос.

Общий осмотр должен включать воздействие болевых раздражителей (например, лекарств, токсинов, радиации) и стрессовых факторов (например, операции, хронические заболевания, лихорадка, психологические стрессы). Следует обращать внимание на симптомы, связанные с возможными причинами (например, слабость и непереносимость холода [гипотиреоз], и гирсутизм у женщин, снижение тембра голоса и повышенное либидо [вирилизация]). Необходимо отметить другие признаки, в т. ч. резкую потерю веса, диету (например, различные ограничительные диеты) и обсессивно-компульсивное поведение. У женщин нужно собирать эндокринологический/гинекологический/акушерский анамнез.

Анамнез жизни должен включать возможные причины потери волос, включая эндокринные и кожные заболевания. Лекарственные препараты, что принимаются в текущее время и принимались недавно, должны быть пересмотрены на наличие провоцирующих веществ (см. таблицу Некоторые причины облысения). Следует собирать семейный анамнез, касающийся потери волос.

При обследовании волосистой части головы следует отметить распространение потери волос, наличие и характеристики любой сыпи и наличие рубцов. Нужно измерить размеры очагов. Следует отметить нарушения строения стержней волос.

Необходимо провести полное обследование кожи, чтобы оценить потерю волос на всем теле (например, бровей, ресниц, предплечий, голеней), а также сыпь, которая может быть связана с определенными видами алопеции (например, дискоидную волчаночную сыпь, признаки вторичного сифилиса или других бактериальных или грибковых инфекций), и признаки вирилизации у женщины (например, гирсутизм, акне, понижение голоса, клиторомегалию). Следует искать признаки возможных системных расстройств и проводить обследование щитовидной железы.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Вирилизация у женщин

• Признаки системных заболеваний или сочетание неспецифических признаков, указывающих на отравление

Для мужчин типична потеря волос, которая начинается на висках и/или на макушке головы и развивается до диффузного поредения или практически полной утраты волос. Поредение волос в области лба, темени или макушки типично для потери волос по женскому типу (см. изображение Выпадение волос по мужскому и женскому типу (андрогенная алопеция)). При андрогенной алопеции величина площади облысения на макушке больше, чем на затылке.

Выпадения волос по мужскому и женскому типу (андрогенная алопеция)

Потеря волос, которая происходит через 2–4 недель после химиотерапии или лучевой терапии (анагеновая алопеция), обычно объясняется этими причинами. При потере волос, которая происходит через 3–4 месяца после тяжелого стресса (беременности, серьёзных фебрильных заболеваний, операции, изменения терапии или тяжелого психологического стресса), вероятен диагноз телогеновой алопеции.

Другие результаты обследования помогают предположить альтернативные диагнозы (см. таблицу Интерпретация физикальных данных при алопеции).

Признаки выпадения волос

Анагеновая алопеция вследствие химиотерапии

Анагеновая алопеция является следствием физиологического нарушения фазы анагена (роста). Она возникает обычно спустя н... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Склерозирующий фолликулит затылка

На фотографии показаны типичные акнеформные поражения и глубокая келоидная рубцовая алопеция у молодого мужчины со скл... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Трихотилломания

На этой фотографии вырывание волос ограничивается зоной досягаемости правой руки человека.

© Springer Science+Business Media

Анагеновая алопеция вследствие химиотерапии

Анагеновая алопеция является следствием физиологического нарушения фазы анагена (роста). Она возникает обычно спустя н... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Склерозирующий фолликулит затылка

На фотографии показаны типичные акнеформные поражения и глубокая келоидная рубцовая алопеция у молодого мужчины со скл... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Трихотилломания

На этой фотографии вырывание волос ограничивается зоной досягаемости правой руки человека.

© Springer Science+Business Media

Другие симптомы на волосистой части головы, кроме потери волос (например, зуд, жжение, покалывание), часто отсутствуют и, если они есть, не специфичны для какой-либо причины.

Другие признаки потери волос в сочетаниях, не указанных выше, не помогают в диагностике, и для постановки диагноза может потребоваться микроскопическое исследование волос или биопсия кожи головы.

На основании клинических предположений (например, эндокринологических, аутоиммунных, токсических) следует провести обследование на предмет причины алопеции.

Потеря волос по мужскому типу обычно не требует проведения анализов. При выпадении волос по женскому типу обычно проводят обследование функции щитовидной железы. Если это наблюдается у молодого мужчины с неотягощенным семейным анамнезом, врач должен спросить пациента об употреблении стероидных анаболиков и других препаратов. Кроме вопросов об употреблении рецептурных или запрещенных лекарств у женщин со значительной потерей волос и признаками вирилизации следует провести анализ на уровни соответствующих гормонов (например, тестостерона и дигидроэпиандростерона-сульфата [ДГЭАС]) (см. Гирсутизм).

Тест натяжения волос позволяет оценить состояние при диффузной потере волос на голове. Прядь волос (приблизительно 40) подвергают легкому натяжению не менее, чем на 3 различных участках головы, и считают число выпавших волос, которые обследуют микроскопически. В норме при каждом натяжении должно выпадать < 3 волос в фазе телогена. Если при каждом натяжении выпадают > 4-6 волос, тест натяжения считают положительным, и это признак телогеновой алопеции.

Тест на выдергивание волос состоит в последовательном, но резком вытягивании приблизительно 50 волос пациента ("с корнями"). Корни выдернутых волос обследуют микроскопически, чтобы определить фазу роста и установить дефект телогена или анагена или скрытое системное заболевание. У волос в анагене стержень прикреплен к корню; у волос в телогене на корнях есть маленькие пузырьки без стержня. В норме 85–90% волос находятся в фазе анагена, приблизительно 10–15% – в фазе телогена и < 1% – в фазе катагена. При телогеновой алопеции повышена доля волос в фазе телогена при микроскопическом исследовании (обычно > 20%), тогда как при анагеновой алопеции снижается количество волос в фазе телогена и повышается количество сломанных волос. Первичные нарушения волосяного стержня обычно очевидны при микроскопическом исследовании.

Биопсия кожи волосистой части головы показана при персистирующей алопеции и сомнительном диагнозе. Биопсия позволяет отличить рубцовые формы от нерубцовых. Пробы нужно брать в областях активного воспаления, лучше всего на границе очага алопеции. Посев грибковых и бактериальных культур может быть полезным.

Ежедневный подсчет волос может проводить сам пациент, чтобы количественно оценить потерю волос при отрицательном тесте натяжения. Волосы, выпавшие при первом расчесывании утром или во время мытья, собираются в прозрачные полиэтиленовые пакеты ежедневно в течение 14 дней. Затем подсчитывают количество волос в каждом пакете. Количество выпавших волос > 100/день считается повышенным, однако после использования шампуня может быть нормальным количество до 250 волос. Пациент может принести волосы для микроскопического исследования.

Миноксидил работает по механизмам, которые не до конца понятны, сокращая фазу телогена, удлиняя фазу анагена и способствуя росту диаметра и длины волосяного фолликула. Нанесение топического миноксидила (2% для женщин, 2% или 5% для мужчин) 1 мл 2 раза в день на кожу головы наиболее эффективно при алопеции макушки при мужском типе или при женском типе потери волос. Тем не менее, обычно только у 30-40% пациентов наблюдается значительный рост волос, и миноксидил в целом неэффективен и не показан при других причинах алопеции, за исключением, возможно, гнездной алопеции. Рост волос может занять 8–12 месяцев. Лечение продолжается непрерывно, потому что при его отмене потеря волос возобновляется. Наиболее частые нежелательные эффекты – легкое раздражение кожи головы, аллергический контактный дерматит и повышенный рост волос на лице. Низкие дозы миноксидила внутрь в дозах от 0,25 до 5 мг 1 раз/день иногда используются оф-лейбл (по показаниям, не утверждённым в инструкции по применению), но опасения по поводу сердечно-сосудистых побочных эффектов ограничивают их использование (1, 2).

Финастерид ингибирует 5-альфа-редуктазу, за счет чего блокирует превращение тестостерона в дигидротестостерон и помогает в лечении при потере волос по мужскому типу. Финастерид 1 мг перорально 1 раз/день может остановить потерю волос и стимулировать их рост. Эффект обычно проявляется в течение 6–8 месяцев лечения. Побочные эффекты включают снижение либидо, эректильную и эякуляторную дисфункции, которые могут сохраняться даже после окончания лечения (см." Мужская половая дисфункция"), реакции гиперчувствительности, гинекомастию, миопатию и редко симптомы депрессии. У пожилых мужчин может снизиться уровень простат-специфического антигена (ПСА), что следует учитывать, если этот тест используется для скрининга рака. Обычно препарат продолжают принимать, пока сохраняется положительный эффект. Если лечение прекратить, потеря волос вернется к прежнему уровню. Иногда у женщин, неспособных к деторождению, финастерид используется не по прямым показаниям; препарат противопоказан беременным женщинам из-за тератогенного эффекта у животных.

Дутастерид – препарат, используемый для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, является более сильным ингибитором 5-альфа-редуктазы, чем финастерид, и иногда используется для лечения андрогенетической алопеции.

Гормональные модуляторы, например пероральные контрацептивы или спиронолактон, могут быть полезны при потере волос по женскому типу.

Низкоуровневая лазерная световая терапия представляет собой альтернативный или дополнительный вид лечения андрогенетической алопеции, способствующий росту волос. Доступны рецептурные и безрецептурные устройства.

Считается, что аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма, которая вводится в кожу головы, содержит факторы роста, которые способствуют росту и укреплению волосяного фолликула (3).

Хирургическое лечение включает трансплантацию фолликулов, лоскуты кожи головы и уменьшение алопеции. Научные исследования проводились лишь по немногим из этих методик, однако пациенты, обеспокоенные потерей волос, могут рассмотреть возможность их применения (4).

Проводится лечение первичного заболевания.

Методы лечения гнездной алопеции включают: наружные кортикостероиды локально или внутрь очага или в тяжелых случаях системные кортикостероиды, миноксидил местно, антралин местно, местная иммунотерапия (дифенилциклопропенон или дибутиловый эфир скваровой кислоты) или метотрексат.

Лечение тракционной алопеции – устранение физического натяжения или нагрузки на кожу головы.

Для лечения микоза волосистой части головы используют пероральные противогрибковые препараты.

Трихотилломания трудно поддается лечению, однако эффективными могут быть модификация поведения, кломипрамин или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС – например, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам).

Рубцовую алопецию, как и центральную центробежную рубцовую алопецию или абсцедирующий подрывающий фолликулит, лучше всего лечить пероральными тетрациклинами в сочетании с мощными местными кортикостероидами. Тяжелый или хронический склерозирующий фолликулит затылка можно лечить аналогично или с внутриочаговым триамцинолоном; при легкой форме достаточно местного применения ретиноидов, антибиотиков и/или перекиси бензоила.

Плоский фолликулярный лишай; его вариант, фронтальную фиброзную алопецию и хронические очаги кожной волчанки можно лечить такими препаратами, как пероральные противомалярийные, кортикостероиды для наружного или внутриочагового применения, топические или пероральные ретиноиды, такролимус для наружного применения или пероральные иммуносупрессанты.

Потеря волос в результате химиотерапии (аногенное выпадение волос) временна и лучшим средством коррекции является ношение парика; когда волосы отрастают, они могут изменить исходный цвет и структуру. Потеря волос вследствие телогеновой алопеции обычно преходяща и заканчивается после устранения причины.

1. 1. Randolph M, Tosti A: Oral minoxidil treatment for hair loss: A review of efficacy and safety. J Am Acad Dermatol 84(3):737–746, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2020.06.1009

2. 2. Gupta AK, Venkataraman M, Talukder M, Bamimore MA: Relative efficacy of minoxidil and the 5-α reductase inhibitors in androgenetic alopecia treatment of male patients: A network meta-analysis. JAMA Dermatol 158(3):266–274, 2022. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.5743

3. 3. Hesseler MJ, Shyam N: Platelet-rich plasma and its utilities in alopecia: A systematic review. Dermatol Surg 46(1):93–102, 2020. doi: 10.1097/DSS.0000000000001965

4. 4. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054