Контактный дерматит - это воспаление кожи, вызванное непосредственным контактом с раздражающими веществами (ирритантный контактный дерматит) или аллергенами (аллергический контактный дерматит). Симптомы включают зуд и иногда жгучую боль. Изменения кожи включают эритему, шелушение, отек кожи, иногда появление волдырей и изъязвления. Локализация зависит от места контакта. Диагноз устанавливается на основании анамнестических сведений о контакте, данных обследования и иногда накожных аппликационных проб. Лечение включает местное применение кортикостероидов, противозудных средств и исключение раздражителей и аллергенов.
(См. также Определение дерматита).
Патофизиология контактного дерматита
Контактный дерматит вызывают аллергены или раздражающие вещества.
Контактный дерматит от раздражения (КДР)
Это неспецифическая воспалительная реакция на вещества, контактирующие с кожей. Многочисленные вещества могут раздражать кожу, в том числе:
Химические (например, кислоты, щелочи, растворители, соли металлов)
Мыла (например, абразивные средства, детергенты)
Растения (например, пуансетия, перцы)
Постоянная влага (например, из жидкостей организма, мочи и слюны)
Свойства раздражающего вещества (например, высокие или низкие показатели рН, растворимость в липидной пленке кожи), условия окружающей среды (например, низкая влажность, высокая температура, интенсивное трение) и состояние пациента (например, очень молодой или пожилой) влияют на вероятность развития КДР. Часто ИКД можно разделить на категории:
Острый ИКД: мощные раздражители, такие как едкие химические вещества, могут немедленно повредить кожу, обычно проявляясь острой жгучей болью.
Хронический или нарастающий ИКД: менее мощные раздражители требуют более длительного (хронического) или повторяющегося (накапливающегося) контакта с кожей, чтобы вызвать ИКД; такие формы заболевания обычно проявляются зудом.
Профессиональный контактный дерматит является контактным дерматитом, вызванным одним или более из многих возможных раздражителей кожи, связанных с профессиональной деятельностью. Он может быть острым, хроническим или кумулятивным.
Атопические расстройства увеличивают риск развития ИКД из-за нарушения барьерной функции кожи и более низкого порога раздражения кожи.
Фототоксический дерматит ( see page Химическая фоточувствительность) является вариантом, при котором местное (например, духи, каменноугольная смола) или проглоченное (например, псоралены) вещество становится токсином для кожи только после воздействия ультрафиолетового света, чаще всего длинноволнового ультрафиолетового света (УФ-А). Таким образом, фототоксический дерматит возникает только на коже, подвергшейся воздействию ультрафиолета и, как правило, имеет четкие границы.
Аллергический контактный дерматит (АКД)
АКД является опосредованной Т-клетками реакцией гиперчувствительности замедленного действия IV типа на аллергены из окружающей среды, которая имеет 2 фазы:
Сенсибилизация к аллергену
Аллергическая реакция, развивающаяся после повторного контакта
В фазе сенсибилизации аллергены захватываются клетками Лангерганса (дендритные эпидермальные клетки). При активации каскадами реакций клеток врожденного иммунитета эти клетки мигрируют в региональные лимфатические узлы, где они обрабатывают и представляют антиген наивным, антиген-специфическим Т-клеткам. Когда наивная Т-клетка распознает свой антиген посредством связывания с ее Т-клеточным рецептором, она клонально размножается и дифференцируется в эффекторные Т-клетки или клетки памяти. Фаза сенсибилизации асимптоматична и может быть короткой (6–10 дней при контакте с сильными сенсибилизаторами, например ядовитый плющ) или пролонгированным (годы при контакте со слабыми сенсибилизаторами, такими как солнцезащитные препараты, отдушки и глюкокортикоиды). Во время дифференцировки сенсибилизированные Т-клетки способны экспрессировать кожные хоуминг антигены (например, кожные лимфоцитарные антигены), которые не позволяют им мигрировать из капилляров кожи в эпидермис. Когда антиген содержащие клетки встречаются с сенсибилизированными Т-клеткам, последние могут активировать и запустить воспалительную реакцию в этом месте (фаза индукции АКД), что приводит к развитию характерным симптомов и признаков АКД.
Множественные аллергены могут вызывать аллергический контактный дерматит (АКД) (см. таблицу Причины аллергического контактного дерматита). Самым распространенным контактным аллергеном среди большей части населения остается сульфат никеля. Представители рода Toxicodendron (например, сумах ядовитый, сумах укореняющийся, сумах лаковый) ответственны за значительную долю АКД, включая тяжелые и среднетяжелые случаи. Аллерген, ответственный за развитие реакции, – урушиол.
Фотоаллергический контактный дерматит является вариантом АКД, при котором вещество становятсяся сенсибилизаторами только после того, как подвергнутся структурным изменениям под действием ультрафиолетового света. Реакции могут распространяться на закрытые участки кожного покрова. Типичные причины включают запахи (например, амбровый мускус, сандаловое дерево), нестероидные противовоспалительные препараты и солнцезащитные фильтры.
Симптомы и признаки контактного дерматита
Контактный дерматит вследствие раздражения
Острый ИКД более болезненный, чем зудящий. Симптомы варьируют от эритемы, шелушения и отеков до эрозий, корок и пузырей. Хронический и кумулятивный ИКД чаще более зудящий.
Аллергический контактный дерматит
АКД более зудящий, чем болезненный. Изменения кожи варьируют от эритемы, шелушения и отеков, переходя в везикулярную сыпь и до выраженного отека с буллами. Высыпания часто характеризуются определенной группировкой или локализацией (или имеют оба указанные характерные признаки), что указывает на специфическое воздействие, например, линейная полоса на коже руки или ноги (например, в результате контакта с сумахом ядовитым) или кольцевидная полоса эритемы (под браслетом от часов или поясом). Линейные полосы почти всегда указывают на воздействие экзогенного аллергена или раздражающего вещества.
Место контакта - это участок кожи с которым контактировал аллерген; очень часто им являются руки, так как они касаются очень многих веществ. Не смотря на то, что ладони и ладонные стороны пальцев больше всего контактируют с аллергеном, АКД часто начинается в межпальцевых пространствах, потому что толстый роговой слой на ладонях и ладонных сторонах пальцев (также на подошвах) предотвращает или задерживает проникновение аллергена При аэрогенном контакте (например, с парфюмированными аэрозолями) поражаются преимущественно открытые участки кожного покрова. Хотя АКД, как правило, ограничивается местом контакта, он может позже распространяться из-за расчесывания и аутоэкзематизации (id-реакция, дерматит в местах, удаленных от места первичного воспалительного процесса или инфекции). Из-за времени, необходимого для вовлечения в процесс и размножения Т-клеток в эпидермисе, обычно нужно ≥ 1 дня, чтобы АКД манифестировал, и 2–3 дня, чтобы процесс ещё более усугубился (реакция крещендо). (ИКД, напротив, снижает интенсивность [декрещендо-реакция] через 1 или 2 дня).
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика контактного дерматита
Клиническая оценка
Иногда накожные аппликационные пробы
Контактный дерматит можно часто установить на основании клинической картины высыпаний на коже и анамнестических сведений о контакте с раздражителем. Следует учитывать данные о профессии пациента, его хобби, бытовых обязанностях, последней поездке, одежде, применении наружных лекарственных средств, косметики.
Проведение кожно-аллергической пробы показано при подозрении на АКД и отсутствии эффекта от лечения, предположительно из-за того, что не удалось определить раздражитель. При накожном аппликационном тесте стандартные контактные аллергены наносятся на кожу верхней части спины путем наклеивания пластыря, содержащего минимальные количества стандартных контактных аллергенов, или пластиковых камер (Finn камер®), содержащих аллергены, которые удерживаются на месте пористой пленкой. Стандартная серия контактных аллергенов состоит из тех аллергенов, которые наиболее распространены в определенном географическом регионе (см. таблицу Распространенные аллергены, используемые в аппликационных кожных пробах). Она может быть расширена включением дополнительных веществ по показаниям (например, серия тестов для профессий, связанных с металлообработкой, серия тестов для парикмахеров). Накожное аппликационное патч-тестирование (T.R.U.E. TEST®) это простой и легкий в использовании тест-набор из 36 самых распространенных контактных аллергенов, которые может использовать и интерпретировать любой врач. Тем не менее он выявляет только около 50% клинически значимых контактных аллергенов. Если это возможно, рекомендуется патч-тестирование с использованием более обширных тест-панелей.
Стандартная процедура состоит в том, что на кожу спины прикрепляют пластыри с аллергеном, оставляют на 48 часов, а затем снимают. Кожу под пятнами на степень эритемы, величину реакции, отек и образование пузырьков/корок оценивают через 48 часов и через 72 или 96 часов после нанесения. Реакция "крещендо" (увеличение реакции от первого до второго осмотра) типична для положительной реакции. Ложноположительные результаты возникают, когда применяемая концентрация вещества скорее провоцирует раздражение, а не вызывает аллергическую реакцию. Но определяются они часто, поскольку, как правило, вызывают реакцию декрещендо (затухание реакции от первого до второго осмотра). Ложноположительные результаты могут также возникать когда реакция на один антиген провоцирует неспецифическую реакцию на другие или перекрестно реагирующие антигены. Ложноотрицательные реакции развиваются при отсутствии специфического антигена в накожном петч-аллергене или у пациентов, которые прежде получали иммуносупрессивную терапию. Для постановки окончательного диагноза необходимо получить положительный результат теста и наличие в анамнезе дерматита, возникшего в месте контакта тестируемого аллергена с кожей.
Лечение аллергического контактного дерматита
Исключение контакта с провоцирующими веществами
Поддерживающая терапия (например, холодные компрессы, повязки, антигистаминные препараты)
Глюкокортикостероидные препараты (чаще всего наружные, но иногда системные для приема внутрь)
Профилактика контактного дерматита проводится путем исключения контакта с кожей раздражителя или аллергена; пациентам с фоточувствительным контактным дерматитом следует избегать инсоляции.
Местное лечение включает холодные компрессы (физиологический раствор или раствор Бурова) и кортикостероиды. Пациентам с легкой или средней степенью АКД назначают наружные кортикостероиды от средней до высокой степени эффективности (напр., мазь триамцинолона 0,1% или крем бетаметазона валерата 0,1%).
В тяжелых случаях с выраженным образованием пузырей или распространенном процессе можно назначать кортикостероидные препараты для приема внутрь (например, преднизон в дозе 60 мг 1 раз в день в течение 7–14 дней).
Системные антигистаминные препараты (например, гидроксизин, дифенгидрамин) помогают уменьшить зуд; антигистаминные препараты со слабым антихолинергическим эффектом, например H1-блокаторы с меньшим седативным действие, менее эффективны.
Влажно-высыхающие повязки могут улучшить состояние при мокнущих пузырях, подсушить кожу и ускорить заживление.
Прогноз при аллергическом контактном дерматите
Нормализация состояния кожи может занять до 3 недель после прекращения воздействия. Реактивность обычно пожизненная, поэтому выявленных аллергенов следует избегать в течение всей жизни.
Хотя и очень редко, при условии инсоляции пациенты с фотоаллергическим контактным дерматитом в течение многих лет страдают от обострений (персистирующая фотореакция).
Основные положения
Причинами контактного дерматита могут быть раздражающие вещества (например, растения, мыла, химические вещества, жидкости организма) или аллергены.
Наиболее частым симптомом является боль (при контактном дерматите от раздражения) или зуд (при аллергическом контактном дерматите).
Диагноз обычно ставится на основе клинических данных.
При подозрении на аллергический контактный дерматит, при котором не определен инициирующий фактор, могут быть информативны аппликационные пробы.
Терапия часто включает холодные компрессы, наружные глюкокортикостероидные препараты и системные антигистаминные препараты при необходимости для уменьшения зуда.
