honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

Авторы:

Mercedes E. Gonzalez

, MD, University of Miami Miller School of Medicine

Последнее изменение содержания июл 2017
Ресурсы по теме

Синдром Стивенса–Джонсона (СДС) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) – это тяжелые кожные реакции гиперчувствительности. Наиболее частой причиной является прием лекарственных препаратов, в особенности содержащих сульфа-группу, противоэпилептические и антибактериальные средства. Пятнистые высыпания быстро распространяются и сливаются с последующим образованием эпидермальных пузырей, некрозом и отторжением поверхностных слоев. Диагноз обычно очевиден по клинической картине исходных высыпаний и клиническому синдрому. Лечение состоит из поддерживающей терапии; используют циклоспорин, плазмаферез или иммуноглобулин и назначаемую в начальном периоде болезни пульс-терапию кортикостероидами. Смертность может достигать 7,5% у детей и 20-25% у взрослых, но снижается при раннем начале лечения.

Синдром Стивена-Джонса и токсический эпидермальный некролиз клинически сходны, за исключением распространенности высыпаний. Согласно одному широко используемому определению, поражение < 10% площади поверхности тела наблюдается при CДС и > 30% поверхности тела – при ТЭН; поражение от 15 до 30% поверхности тела рассматривается как перекрестный синдром CДC/ТЭН.

Это заболевание поражает от 1 до 5 чаловек на миллион населения. Частота развития, степень тяжести или оба эти показателя могут быть повышены у реципиентов трансплантата костного мозга, у инфицированных Pneumocystis jirovecii больных с ВИЧ-инфекцией, у пациентов с системной красной волчанкой и у больных с другими хроническими ревматологическими заболеваниями.

Этиология

Прием лекарственных препаратов обусловливает более 50% случаев CДC и до 95% случаев ТЭН. Чаще всего развитие заболевания обусловлено приемом следующих препаратов:

  • Препараты, содержащие сульфо-группу (например, котримоксазол, сульфасалазин)

  • Другие антибиотики (например, аминопенициллины [обычно ампициллин или амоксициллин], фторхинолоны, цефалоспорины)

  • Противоэпилептические препараты (например, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, вальпроат, ламотриджин)

  • Различные другие препараты (например, пироксикам, аллопуринол, хлормезанон)

Случаи заболевания, не связанные с приемом лекарственных препаратов, рассматриваются как обусловленные:

  • Инфекционным процессом (главным образом при инфицировании Mycoplasma pneumoniae)

  • Вакцинация

  • Реакцией ТПХ ("трансплантат против хозяина")

Изредка причину не могут выявить.

Патофизиология

Точный механизм развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза неизвестен; однако, согласно одной из теорий считается, что измененный метаболизм лекарственного препарата (например, неспособность выводить реактивные метаболиты) у некоторых пациентов является триггером цитотоксической реакции в кератиноцитах на антигены лекарственных средств, опосредованной Т-клетами. CD8 + T-клетки были идентифицированы как важные медиаторы в образовании волдырей.

Недавно полученные данные указывают на то, что гранулизин, высвобождаемый цитотоксическими Т-клетками и натуральными киллерными клетками, может играть роль в гибели кератиноцитов; концентрация гранулизина в жидкости волдыря коррелирует с тяжестью заболевания. Другая теория состоит в том, что взаимодействие между Fas (рецептор на поверхности клеток, участвующий в апоптозе) и его лигандами, в частности растворимой формой Fas-лиганда, высвобождаемой мононуклеарными клетками, ведет к гибели клеток и формированию волдырей. Предполагается возможность наличия генетической предрасположенности к СШД/TЭН.

Клинические проявления

В течение 1–3 недель после начала приема препарата, вызывающего заболевание, у больных начинается продромальный период в виде недомогания, лихорадки, головной боли, кашля и кератоконъюнктивита. Затем внезапно на коже лица, шеи и верхней части туловища появляются пятна, часто мишеневидные. Эти пятна одновременно появляются на разных участках тела, сливаются с образованием крупных плоских пузырей, покрышка которых отторгается в течение 1–3 дней. Ногти и брови могут отторгаться вместе с эпителием. Могут быть вовлечены ладони и ступни. Характерны болезненность кожи, слизистых оболочек и глаз. В некоторых случаях диффузная эритема является первым патологическим состоянием кожи при токсическом эпидермальном некролизе.

При тяжелом токсическом эпидермальном некролизе крупные пласты эпителия отслаиваются со всей поверхности тела в местах давления (симптом Никольского), обнажая влажные болезненные участки кожи красного цвета. У почти 90% больных, помимо отслаивающегося эпидермиса отмечаются болезненные корки и эрозии в ротовой полости, кератоконъюнктивит и высыпания на гениталиях (например, уретрит, фимоз, синехии влагалища). Эпителий бронхов может также отслаиваться, вызывая кашель, диспноэ, пневмонию, отек легких и гипоксию. Могут развиваться гломерулонефрит и гепатит.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Часто биопсия кожи

Диагноз часто очевиден по внешнему виду высыпаний и быстрому прогрессированию симптомов. При гистологическом исследовании отслоившейся кожи выявляется характерный признак – некротические изменения эпителия.

Дифференциальная диагностика синдрома Стивенса–Джонсона и раннего токсического эпидермального некролиза включает мультиформную эритему, вирусные экзантемы и другие высыпания вследствие приема лекарственных средств; СДС/TЭН обычно дифференциируют по клиническим признакам, таким как развитие расстройства, они характеризуются значительной болью и шелушением кожи. На поздних стадиях ТЭН дифференциальный диагноз следует проводить с:

У детей ТЭН возникает реже и его следует отличать от стафилококкового синдрома "ошпаренной кожи", как правило, отметив умеренное вовлечение слизистых оболочек и факторы риска, такие, как история приема лекарственных средств и клиническое подозрение на стафилококковую инфекцию.

Прогноз

Тяжелый токсический эпидермальный некролиз сходен с обширными ожогами; пациенты остро больны, могут быть не способны открыть глаза или принять пищу и страдают от массивной потери жидкости и электролитов. Они подвержены высокому риску присоединения вторичной инфекции, развития мультиорганной недостаточности и смерти. При раннем начале терапии выживаемость достигает 90%. Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза ({blank} Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза (SCORTEN)) предлагает систематическую оценку 7 независимых факторов риска в течение первых 24 ч после госпитализации пациента для определения риска летального исхода для конкретного больного.

Таблица
icon

Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза (SCORTEN)

Фактор риска*

Баллы

0

1

Возраст

< 40 лет

40 лет

Сопутствующее онкологическое заболевание

Нет

Да

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

< 120

120

Уровень азота мочевины крови, мг/дл (ммоль/л)

28 (10)

> 28 (10)

Площадь поражения тела в первый день осмотра

< 10%

10%

Уровень бикарбоната в сыворотке, мЭкв/л (ммоль/л)

≥ 20 (20)

< 20 (20)

Уровень глюкозы в сыворотке, мг/дл (ммоль/л)

250 (14)

> 250 (14)

*Другие факторы риска указывают на более высокие баллы и более высокий уровень смертности (%) следующим образом:

  • 0–1 = 3,2% (ДИ: от 0,1 до 16,7)

  • 2 = 12,1% (ДИ: от 5,4 до 22,5)

  • 3 = 35,3% (ДИ: от 19,8 до 53,5)

  • 4 = 58,3% (ДИ: от 36,6 до 77,9)

  • 5 => 90% (ДИ: от 55,5 до 99,8)

ДИ = доверительный интервал.

Данные из Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al: SCORTEN: A severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. Journal of Investigative Dermatology 115:149–153, 2000.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

  • Циклоспорин

  • Возможно использование плазмафереза или внутривенного введения иммуноглобулинов (ВВИГ)

Лечение наиболее эффективно при распознавании синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза на ранних стадиях и проведении лечения в условиях дерматологического стационара или отделения интенсивной терапии; при тяжелом заболевании может понадобиться лечение в ожоговом отделении. Больным с поражением глаз требуется консультация офтальмолога и специализированный уход за глазами. Прием препарата, который может являться причиной заболевания, следует немедленно прекратить. Больных изолируют для минимизации контакта с инфекционными агентами, вводят жидкости, электролиты, препараты крови и при необходимости препараты для искусственного питания. Уход за кожей включает немедленное лечение вторичной бактериальной инфекции и ежедневный уход за раной, как при тяжелых ожогах. Профилактическое применение системных антибиотиков является дискутабельным и редко используется.

Медикаментозное лечение синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза является спорным. Циклоспорин (3–5 мг/кг перорально 1 раз/день) подавляет CD8-клетки и продемонстрировал способность уменьшать длительность активной фазы заболевания на 2–3 дня при некоторых условиях и, возможно, снижает уровень смертности. Использование системных кортикостероидов является дискутабельным, поскольку, как полагают многие эксперты, они увеличивают смертность из-за повышения риска инфицирования и маскировки сепсиса. Тем не менее, недавние отчеты показали улучшение исхода со стороны зрения при ранней пульс-терапии кортикостероидами.

Замещение плазмы может удалить реактивные метаболиты или антитела и может рассматриваться как вариант лечения. Раннее лечение высокими дозами ВВИГ в дозе 2,7 г/кг в течение 3 дней блокирует антитела и Fas-лиганды. Тем не менее, несмотря на некоторые впечатляющие начальные результаты, полученные при использование высоких доз ВВИГ при ТЭН, дальнейшие клинические испытания с участием небольших когорт продемонстрировали противоречивые результаты, при этом ретроспективный анализ показал отсутствие улучшений и даже более высокую смертность, чем ожидалось (1).

Справочные материалы по лечению

  • Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al: Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol 71(5):941-947, 2014. doi: 10.1016/j.jaad.2014.07.016.

Основные положения

  • Лекарственные средства вызывают > 50% случаев СДС и до 95% случаев ТЭН, однако инфекция, вакцинация и реакция "трансплантат против хозяина" также являются потенциальными причинами.

  • Подтверждают диагноз с помощью биопсии (обнаружение некротического эпителия), если клинические характеристики (например, кольцевидные поражения прогрессируют в буллы, вовлечение глаз и слизистых оболочек, положительный симптом Никольского, шелушение кожи) не являются убедительными.

  • Раннее лечение позволяет снизить высокий уровень смертности, о котором часто сообщают в литературе.

  • За исключением легких случаев лечение СДC/ТЭН проводится в ожоговом отделении и отделении интенсивной терапии.

  • Если поражены глаза, требуется консультация офтальмолога.

  • В тяжелых случаях рассматривают возможность использования циклоспорина и замещения плазмы.

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ