Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Эндометриоз

Авторы:

James H. Liu

, MD, UH Cleveland Medical Center, Case Western Reserve University

Последнее изменение содержания фев 2019
Ресурсы по теме

При эндометриозе функционирующая ткань эндометрия имплантируется в таз за пределами полости матки. Симптомы зависят от локализации и могут включать дисменорею, диспареунию, бесплодие, дизурию и боль при дефекации. Тяжесть симптомов не связана со стадией заболевания. Диагностируется с помощью прямой визуализации, иногда - биопсии, обычно - методом лапароскопии. Лечение включает противовоспалительные средства, средства для подавления роста эндометрия и функции яичников, хирургическую аблацию и иссечение эндометриоидных имплантатов и, при тяжелой форме заболевания и если не планируется рождение ребенка, только гистеректомию или гистерэктомию с двусторонним удалением яичников.

Обычно эндометриоз поражает перитонеальные или серозные поверхности органов таза, как правило, яичники, широкие связки, заднее дугласово пространство и крестцово-маточные связки.

Более редкие области – маточные трубы, серозные поверхности тонкой и толстой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалище, шейка матки, послеоперационные рубцы, и, еще более редкие – легкие, плевра и перикард.

Кровотечение из перитонеальных имплантатов способствует развитию асептического воспаления, сопровождаемого отложением фибрина, формированием спаек, что приводит впоследствии к образованию рубцов, деформирующих перитонеальные поверхности органов, причиняет боль и изменяет строение органов малого таза.

Распространенность заболевания варьирует, но, вероятно, составляет

  • от 6 до 10% у всех женщин

  • от 25 до 50% у бесплодных женщин

  • от 75 до 80% у женщин с хронической тазовой болью

Средний возраст пациенток, страдающих эндометриозом, 27 лет, но это заболевание может встречаться и у подростков.

Этиология и Патофизиология

Наиболее широкое распространение получила гипотеза о патофизиологии эндометриоза: во время менструации клетки эндометрия переносятся из полости матки с последующей эктопической имплантацией. Ретроградный ток менструальной ткани через маточные трубы является обычным и может транспортировать клетки эндометрия в брюшную полость; лимфатическая и кровеносная системы также могут транспортировать клетки эндометрия к отдаленным местам (например, к плевральной полости).

Существует также гипотеза целомической метаплазии: Преобразование целомического эпителия в железы, подобные эндометрию.

Микроскопически эндометриоидные имплантаты состоят из желез и стромы, идентичной эндометрию. Эти ткани содержат рецепторы эстрогена и прогестерона и поэтому растут, дифференцируются и кровоточат в ответ на гормональные изменения в течение менструального цикла. Кроме того, эти ткани могут производить эстроген и простагландины. Имплантаты могут стать самоподдерживающими или регрессировать, как это может произойти во время беременности (вероятно, из-за высоких уровней прогестерона). В конечном итоге, имплантаты вызывают воспаление и увеличение количества активированных макрофагов и выработку провоспалительных цитокинов.

Рост заболеваемости у родственников 1-ой степени родства женщин с эндометриозом позволяет предположить, что важным фактором является наследственность.

У больных с тяжелой формой эндометриоза и искаженной тазовой анатомией уровень бесплодия высок, возможно, потому, что искаженная анатомия и воспаление мешают механизмам захвата и оплодотворения яйцеклеток, а также транспортирования в маточных трубах.

Некоторые пациентки с минимальными проявлениями эндометриоза и нормальной анатомией органов малого таза также страдают бесплодием; причины нарушения репродуктивной фунции не ясны,но могут включать в себя следующее:

  • Повышенную частоту синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула (ооциты "в ловушке")

  • Повышенное образование простагландинов в перитонеальной жидкости или активность перитонеальных макрофагов, которые могут повлиять на функцию сперматозоидов и ооцитов

  • Невосприимчивый эндометрий (из-за недостаточности лютеиновой фазы или других нарушений)

К потенциальным факторам риска развития эндометриоза относятся:

  • Семейный анамнез эндометриоза у родственников первой степени родства

  • Поздние роды или отсутствие родов в анамнезе

  • Раннее начало менструаций

  • Поздняя менопауза

  • Короткие менструальные циклы (< 27 дней) с тяжелыми и длительными менструациями (> 8 дней)

  • Дефекты мюллеровых протоков

  • Воздействие диэтилстилбестрола в утробе

К потенциальным защитным факторам относятся:

  • Многоплодные роды

  • Продолжительный период лактации

  • Позднее начало менструаций

  • Применение низких доз оральных контрацептивов (продолжительное или циклическое)

  • Регулярные физические упражнения (особенно при начале их выполнения до 15-летнего возраста, или при общей их продолжительности > 4 часов/неделю, или оба варианта)

Клинические проявления

Типичной является циклическая боль в области срединной линии таза, в частности боль до или во время менструации (дисменорея) и во время полового акта (диспареуния), которая может прогрессировать и перейти в хроническую фазу (продолжительностью > 6 месяцев). Также типичными симптомами являются новобразования в эндометрии и бесплодие. Интерстициальный цистит с болью в надлобковой или тазовой областях, учащенное мочеиспускание и недержание мочи – обычные явления. Возможны межменструальные кровотечения.

У некоторых пациенток даже с наличием обширного эндометриоза заболевание может протекать бессимптомно, а у пациенток с минимальными проявлениями заболевания могут быть изнуряющие боли. Дисменорея является важным диагностическим критерием,особенно если ее проявление начинается после нескольких лет относительно безболезненныхменструаций. Во время беременности происходит облегчение симптомов или их исчезновение.

Симптомы могут варьироваться в зависимости от места имплантации.

  • Толстая кишка: Боли при дефекации, вздутие живота, диарея или запор, или ректальное кровотечение во время менструации

  • Мочевой пузырь: дизурия, гематурия, боли в надлобковой области или тазовые боли (в частности, во время мочеиспускания), учащенное мочеиспускание, недержание мочи или их комбинация

  • Яичник: Формирование эндометриомы (объемного кистозного образования в яичнике размерами 2–10 см), с которой иногда происходит разрыв или перфорация, что приводит к появлению острых болей в животе и развитию перитонеальных симптомов

  • Придатки матки: Формирование придаточных спаек, в результате чего возникает опухолевидное образование в малом тазу или боль

  • Внетазовые образования: Неопределенные боли в животе (иногда)

При осмотре органов малого таза анатомические изменения могут не выявляться; иногда можно определить фиксированный загиб матки назад, увеличение или болезненность яичников, ограниченные в подвижности опухолевидные образования яичников, утолщение ректовагинальной перегородки, индурацию маточно-прямокишечного пространства, узелки в области крестцово-маточных связок и/или опухолевидные образования придатков. В редких случаях, очаги эндометриоза могут быть обнаружены на вульве, шейке матки, во влагалище, в пупке или в послеоперационных рубцах.

Диагностика

  • Прямая визуализация, как правило, во время тазовой лапароскопии

  • Иногда биопсия

Диагноз эндометриоза ставится на основании типичных симптомов. Распространенным ошибочным диагнозом являются воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции мочевыводящих путей или синдром раздраженного кишечника. Отрицательные результаты посева материала, взятого из шейки матки, и/или мочи указывают на диагноз эндометриоз. Но диагноз эндометриоза должен быть подтвержден методом непосредственной визуализации и иногда биопсией, как правило, путем лапароскопии, но иногда путем лапаротомии, влагалищного осмотра, сигмоидоскопии или цистоскопии. Биопсия необязательна, но результаты могут помочь в диагностике.

Макроскопические проявления (прозрачные, красные, коричневые, черные имплантаты) и размер имплантов могут изменяться в течение менструального цикла. Тем не менее, наиболее типичны очаги эндометриоза на тазовой брюшине, в виде красных, синих или багряно-коричневых пятен размером > 5 мм, часто называемые «пороховыми ожогами». При микроскопической диагностике обычно присутствуют эндометриальные железы и строма. Стромальные элементы при отсутствии железистых элементов указывают на редкий вариант эндометриоза – так называемого стромального эндометриоза.

Средства визуализации (например, ультрасонография) не предоставляют определенных и достаточных для постановки диагноза данных. Тем не менее, они иногда указывают на степень эндометриоза и, таким образом, могут быть использованы для мониторинга болезни сразу, как только будет поставлен диагноз.

Концентрация ракового антигена 125 в сыворотке крови может повышаться, но установление этого уровня, как правило, не является ни полезным, ни специфическим в диагностике или лечении.

Здравый смысл и предостережения

  • Если у женщина жалуется на постоянные циклические боли в области таза, особенно при отрицательных результатах посева мочи и/или материала, взятого из шейки матки, следует рассмотреть диагноз эндометриоз.

Могут быть показаны тесты на другиенарушения фертильности.

Стадирование эндометриоза помогает врачам составить план лечения и оценить ответ на терапию. По данным Американского общества репродуктивной медицины, эндометриоз может быть классифицирован по стадиям: I – минимальный, II – легкий, III – умеренный, IV – тяжелый, в зависимости от:

  • Количества, расположения и толщины имплантатов

  • Наличия эндометриом и тонких или плотных спаек (см. таблицу Стадии эндометриоза)

Таблица
icon

Стадии эндометриоза

Стадия

Классификация

Описание

I

Минимальный

Несколько поверхностных имплантов

II

Легкий

Более многочисленные и глубокие импланты

III

Умеренный

Много глубоко проникающих имплантов, небольшие эндометриомы в одном или обоих яичниках, имеются рыхлые спайки

Внутривенно

Тяжелый

Много глубоких имплантов, большие эндометриомы в одном или обоих яичниках и много плотных спаек, иногда сращение прямой кишки с задней поверхностью матки

Индекс фертильности при эндометриозе (EFI), был разработан для распределения на стадии связанного с эндометриозом бесплодия; эта система может использоваться для предсказания частоты наступления беременности после различных методов лечения. Факторы, используемые для оценки индекса фертильности (EFI), включают в себя:

  • Возраст женщины

  • Продолжительность периода бесплодия

  • Историю предыдущих беременностей или их остутствие

  • Оценку наименьшей функции обеих фаллопиевых труб, фимбрии и яичников

  • Оценку эндометриоза (повреждающего и общего) Американским обществом репродуктивной медицины

Лечение

  • НПВС для снятия неприятных ощущений

  • Средства для подавления функции яичников

  • Консервативная хирургическая резекция или аблация эндометриоидной ткани, с приемом лекарственных препаратов или без них

  • Тотальная абдоминальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомией или без неё при тяжелой форме заболевания, и если пациентка не планирует беременность

Симптоматическое лечение начинается с анальгетиков (обычно НПВП) и гормональных контрацептивов. Более дифференцированное лечение должно проводить­ся индивидуально с учетом возраста пациентки, ее желания сохранить репродуктивную функцию, симптомов и стадии заболевания.

Консервативным хирургическим лечением эндометриоза является иссечение или иссечение эндометриоидных имплантатов и устранение тазовых спаек во время лапароскопии.

Медикаменты и консервативная хирургия используются в основном для контроля симптомов. У большинства пациенток эндометриоз рецидивирует в течение 6 мес до 1 года после прекращения лечения, кроме тех случаев, когда функция яичников окончательно и полностью подавляется. Эндометриоз также может рецидивировать после консервативной хирургии.

Общая абдоминальная гистерэктомия с или без билатеральной сальпингоофорэктомии считается окончательным лечением эндометриоза. Это помогает предотвратить возникновение осложнений и изменить ход болезни, а также облегчить симптомы; однако эндометриоз может рецидивировать.

Медикаментозная терапия

Препараты, подавляющие функцию яичников, угнетают рост и активность эндометриоидных имплантатов. Обычно используется следующее:

Следующие препараты обычно используются только в том случае, если женщина не может принимать комбинированные оральные контрацептивы или если лечение комбинированными оральными контрацептивами является неэффективным:

  • Прогестины

  • Агонисты и антагонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ)

  • Даназол

Таблица
icon

Препараты, используемые для лечения эндометриоза

Лекарственный препарат

Дозировка

Побочные эффекты

Комбинированные эстроген/прогестиновые пероральные контрацептивы

Этинил эстрадиол 20 мкг плюс прогестин

Этинилэстрадиол 10 мкг плюс прогестин

Непрерывное длительное применение (1 таблетка в день, в течение 3–4 циклов, затем перерыв в течение 4 дней) или циклическое применение (как показано для контрацепции; как правило, не принимается от нескольких дней до недели каждый мес.)

Вздутие живота, болезненность молочных желез, повышение аппетита, отеки, тошнота, прорывные кровотечения, глубокий венозный тромбоз, инфаркт миокарда, инсульт, заболевание периферических кровеносных сосудов, перепады настроения

Прогестины

Внутриматочная левоноргестрел-высвобождающая гормональная спираль (ВМС)

Около 20 мкг/день, с постепенным снижением дозы поступления в течение 5 лет до 10 мкг (высвобождается из ВМС)

Нерегулярные маточные кровотечения, иногда аменорея (развивается с течением времени)

Медроксипрогестерона ацетат

20-30 мг перорально 1 раз/день 6 месяцев; затем введение 100 мг внутримышечно каждые 2 недели в течение 2 месяцев; затем по 200 мг внутримышечно 1 раз/месяц 4 месяца

Прорывные кровотечения, эмоциональная неустойчивость, депрессия, атрофический вагинит, увеличение массы веса

Норэтиндрона ацетат (в РФ не зарегистрирован)

2,5-5 мг перорально перед сном

Нерегулярные маточные кровотечения, эмоциональная неустойчивость, депрессия, увеличение массы тела и запор

Андроген

Даназол

100-400 мг перорально 2 раза в день 3-6 мес.

Увеличение массы тела, акне, огрубение голоса, гирсутизм, приливы, атрофический вагинит, отеки, мышечные спазмы, прорывные кровотечения, уменьшение молочных желез, эмоциональная лабильность, дисфункция печени, кистевой туннельный синдром, неблагоприятное воздействие на уровень содержания липидов

ГнВГ агонисты*

Лейпрорелин

1 мг подкожно 1 раз/день

Приливы, атрофический вагинит, деминерализация костей, эмоциональная лабильность, тугоподвижность суставов, головные боли, слабость, миалгии, снижение либидо

Лейпрорелин депо

3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней

  • или

11,25 мг внутримышечно каждые 3 мес., не более 6 мес.

Так же, как и для подкожного введения

Нафарелин (в РФ не зарегистрирован)

200–400 мкг интраназально 2 раза в день

Приливы, атрофический вагинит, деминерализация костей, эмоциональная неустойчивость, головные боли, угревая сыпь, снижение либидо, тугоподвижность суставов, сухость влагалища

Антагонист ГнРГ*

Элаголикс

150 мг/день на срок до 24 месяцев или 200 мг два раза в день на срок до 6 месяцев

Приливы, атрофический вагинит, деминерализация костей, эмоциональная лабильность, головные боли, тугоподвижность суставов, снижение либидо, миалгии

*Лечение ограничено 6 мес.ми.

Лейпрорелин часто применяется с прогестином, например, норэтиндрона ацетат (2,5-5 мг перорально 1 раз/день), для предотвращения потери костной массы и уменьшения приливов во время лечения.

ГнВГ = гонадотропин-высвобождающий гормон

Агонисты ГнВГ временно подавляют выработку эстрогена яичниками; тем не менее лечение ограничено до 6 месяцев, т. к. длительное их применение может привести к потере костной массы. Если лечение длится > 4-6 месяцев, одновременно можно использовать прогестин или бисфосфонаты (в качестве терапии прикрытия), чтобы свести к минимуму потерю костной массы. В случае возникновения рецидива эндометриоза женщине может потребоваться повторное лечение.

Антагонист ГнРГ элаголикс также подавляет выработку эстрогена яичниками. Доступен в 2 разных дозировках; более высокая доза применяется для лечения диспареунии, а также других симптомов эндометриоза. Долговременное использование может привести к потере костной массы. Если лечение длится > 6 месяцев, одновременно можно использовать прогестин (в качестве терапии прикрытия), чтобы свести к минимуму потерю костной массы.

Даназол является синтетическим андрогеном и антигонадотропином, ингибирует овуляцию. Однако, андрогенные неблагоприятные эффекты препарата ограничивают его использование.

После применения даназола или агонистов ГнВГ назначаются комбинированные оральные контрацептивы в циклической или непрерывной комбинации; они могут замедлить прогрессирование болезни и обеспечить контрацептивный эффект для женщин, которые желают отложить беременность.

Медикаментозное лечение не изменяет показатели фертильности у женщин с минимальным или умеренным эндометриозом.

Хирургическое лечение

Случаи умеренного и тяжелого эндометриоза наиболее эффективно лечат аблацией или иссечением как можно большего количества имплантатов, при этом восстанавливая анатомию малого таза и максимально сохраняя репродуктивную функцию. Поверхностные эндометриоидные имплантаты могут подвергаться аблации. Глубокие, большие имплантаты необходимо иссекать.

Специфическими показаниями к лапараскопической хирургии и гистерэктомии могут быть:

  • Умеренная и острая тазовая боль, которая не купируется медикаментозно

  • Наличие эндометриом

  • Значительные тазовые спайки

  • Непроходимость фаллопиевых труб

  • Желание поддерживать репродуктивную функцию

  • Болезненные ощущения во время полового акта

Очаги поражения обычно удаляются методом лапароскопии; перитонеальные или яичниковые очаги эндометриоза могут быть удалены путем электрокаутеризации, иссечения или в редких случаях - путем вапоризации с помощью лазера. Эндометриома должна быть удалена хирургическим способом, так как ее оперативное удаление предотвращает повторение и является более эффективным, чем проведение дренажа. После этого лечения коэффициент фертильности обратно пропорционален тяжести эндометриоза. Если резекция является не полной, иногда назначают агонисты ГнВГ в течение периоперативного периода, но могут ли эти препараты повысить коэффициенты рождаемости, остается неясным. Лапароскопическая резекция крестцово-маточных связок электрокаутеризацией или лазером может уменьшить срединные боли.

Ректовагинальный эндометриоз, наиболее тяжелую форму заболевания, можно лечить с помощью обычных методов лечения эндометриоза; однако для предотвращения обструкции толстой кишки может потребоваться колоноскопическая резекция или операция.

Гистерэктомию с сохранением или без сохранения яичников выполняют пациенткам с умеренной или сильной тазовой болью, выполнившим репродуктивную функцию и которые предпочитают перенести наиболее полную операцию. Для удаления спаек или имплантатов, которые прилипают к матке или к дугласову пространству, проводится гистерэктомия. Если женщинам старше 50 лет требуется проведение гистерэктомии с двусторонней салпинго-овариоэктомией, следует рассматривать дополнительное применение эстрогена (например, для предотвращения симптомов менопаузы). Также часто рекомендуется сопутствующая непрерывная терапия прогестином (например, медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг перорально 1 раз/день), поскольку, если эстроген используется в качестве монотерапии, остаточная ткань может расти, что приводит к рецидивам. Если симптомы сохраняются после проведения сальпинго-овариэктомии у женщин > 50 лет, можно попробовать применить непрерывную монотерапию прогестином (норэтиндрона ацетат 2,5-5 мг, медроксипрогестерона ацетат 5 мг перорально 1 раз/день, микронизированный прогестерон от 100 до 200 мг перорально перед сном).

Ключевые моменты

  • Эндометриоз является частой причиной циклической и хронической тазовой боли, дисменореи, диспареунии и бесплодия.

  • Стадия эндометриоза не коррелирует с тяжестью симптомов.

  • Обычно диагноз подтверждают используя метод лапароскопии; биопсия не является обязательной, но может помочь в диагностике.

  • Снятие болевого синдрома (например, НПВС) и, в зависимости от пожеланий относительно репродуктивной функции пациентки, как правило, употребляют лекарственные препараты, которые подавляют функцию яичников, чтобы ингибировать рост и активность эндометриоидных имплантатов.

  • В случае умеренно-тяжелых стадий эндометриоза следует рассмотреть целесообразность абляции или хирургического удаления как можно большего числа имплантатов с восстановлением норсмальной анатомии таза.

  • Гистерэктомия с сохранением яичников для женщин, которые больше не планируют иметь детей, или тех, кто предпочел эту процедуру.

Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Проведение самостоятельных родов
Видео
Проведение самостоятельных родов
3D модель
Посмотреть все
Вагинальные роды
3D модель
Вагинальные роды

Последнее

НАВЕРХ