Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Влагалищный зуд и выделения

Авторы:

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Последнее изменение содержания мар 2020
Ресурсы по теме

Влагалищный зуд и/или выделения – результат инфекционного или неинфекционного воспаления слизистой оболочки влагалища (вагинит), часто с воспалением наружных половых органов (вульвовагинит). Симптомы могут также включать раздражение, жжение, покраснение, а иногда дизурию и диспареунию. Симптомы вагинита являются одним из наиболее распространенных гинекологических жалоб.

Патофизиология

Небольшое количество влагалищных выделений является нормальным явлением, особенно при высоком уровне эстрогена. Высокий уровень эстрогена наблюдается в следующих ситуациях:

  • За несколько дней до овуляции

  • В течение первых 2 недель жизни (потому что материнские эстрогены передаются еще до рождения)

  • За несколько месяцев до менархе и во время беременности (когда повышается уровень выработки эстрогена)

  • При использовании препаратов, содержащих эстроген или тех, что увеличивают уровень выработки эстрогена (например, некоторые лекарства от бесплодия)

Тем не менее раздражение, жжение и зуд не должны сопровождать выделения.

Обычно у женщин репродуктивного возраста бактерии виды Lactobacillus являются основной составляющей нормальной вагинальной флоры. Эти бактерии поддерживают вагинальный рН в пределах нормы (3,8-4,2), тем самым предотвращая чрезмерный рост патогенных бактерий. Также, высокий уровень эстрогена обеспечивает местную защиту и нормальную толщину слизистой оболочки влагалища.

Факторами, предрасполагающими к чрезмерно быстрому росту бактериальных вагинальных патогенов, являются:

  • Антибиотики (которые могут уменьшить количество лактобактерий)

  • Щелочная рН влагалища вследствие загрязнения менструальной кровью, спермой, или снижения количества лактобактерий

  • Плохое соблюдение личной гигиены

  • Частое спринцевание

  • Беременность

  • Сахарный диабет

  • Посторонние предметы во влагалище (например, забытый тампон или вагинальный пессарий)

Этиология

Наиболее распространенные причины вагинальных выделений и зуда варьируют в зависимости от возраста (см. таблицу Некоторые причины вагинальных выделений и зуда [Some Causes of Vaginal Pruritus and Discharge]).

Дети

У детей вагиниты обычно развиваются вследствие инфицирования желудочно-кишечной (ЖК) флорой (неспецифический вульвовагинит). У девочек в возрасте от 2 до 6 лет причиной может стать недостаточная гигиена промежности (например, ее вытирание от ануса к промежности после дефекации, несоблюдение гигиены рук после дефекации).

Химические вещества, содержащиеся в пене или мыле, могут вызвать воспаление и зуд вульвы.

Инородные тела могут вызывать неспецифический вагинит, часто сопровождающийся кровомазанием.

Чаще всего вагинальные выделения у детей являются результатом сексуального насилия.

Женщины репродуктивного возраста

Вагиниты также часто встречаются и у женщин репродуктивного возраста; такие вагиниты обычно имеют инфекционное происхождение. Самые распространенные типы:

Иногда причиной выделений могут быть другие инфекции (например, гонорея, хламидийная инфекция). Эти инфекции также часто вызывают воспалительные заболевания органов малого таза.

В некоторых случаях генитальный герпес вызывает вагинальный зуд, но обычно проявляется болью и образованием язв.

Вагиниты также могут быть вызваны наличием инородных тел (забытый тампон). Воспалительные неинфекционные вагиниты крайне редки.

Женщины в постменопаузе

У женщин в постменопаузе атрофический вагинит является распространенной причиной.

Другие причины появления выделений включают рак влагалища, рак шейки матки, рак эндометрия и вульвит, вызванный химическими раздражителями, у женщин, страдающих недержанием мочи или у лежачих пациенток.

Женщины всех возрастов

Условия, предрасполагающие к вагинальным и вульварным инфекциям в любом возрасте, включают:

  • Фистулы между кишечником и половыми органами (способствующие обсеменению последних кишечной микрофлорой)

  • Лучевое воздействие на органы малого таза или опухоли (разрушающие ткани и, таким образом, ослабляющие иммунную защиту организма)

Свищ, как правило, возникает как акушерское осложнение родовых травм или как результат инфицирования при эпизиотомии, но иногда как следствие воспалительных заболеваний кишечника или наличия опухоли в полости таза, или как осложнение после операции на органах таза (например, гистерэктомии, хирургического вмешательства на прямой кишке).

Неинфекционный вульвит составляет до 30% случаев вульвовагинита. Он может возникнуть вследствие гиперчувствительности или реакции на различные вещества, в том числе гигиенические спреи или духи, прокладки, мыло, отбеливатели, смягчители ткани, а иногда и спермициды, вагинальные кремы или лубриканты, латексные презервативы, противозачаточные вагинальные кольца и диафрагмы.

Таблица
icon

Некоторые причины вагинального зуда и выделений

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм*

Дети

Недостаточная гигиена промежности

Зуд, вульвовагинальная эритема, неприятный запах, иногда дизурия, без выделений

Диагноз исключения

Инородные тела (часто, туалетная бумага)

Выделения из влагалища, как правило, со зловонным запахом и кровянистые выделения

Клиническая оценка (может потребоваться местный анестетик или медикаментозная седация)

Зуд и выделения из влагалища, эритема и отек вульвы, часто с дизурией

Усиление зуда в ночное время (предположительно, острицы)

Значительные эритема и отек вульвы с выделениями (предположительно, стрептококковая или стафилококковая инфекции)

Микроскопические исследования выделений из влагалища на дрожжевые грибы и гифы

Обследование вульвы и ануса на наличие остриц

Вульвовагинальная болезненность, кровянистые или зловонные выделения из влагалища

Часто расплывчатые и неспецифические жалобы (например, усталость, боль в животе) или изменения в поведении (например, приступы гнева)

Клиническая оценка

Применение бактериального посева или ПЦР при определении заболеваний, передающихся половым путем

Меры по обеспечению безопасности ребенка и сообщение в органы государственной власти при подозрении на насилие

Женщины репродуктивного возраста

С неприятным запахом ("рыбный"), скудные, серые выделения из влагалища, сопровождающиеся зудом и раздражением

Редко эритема и отек

Критерии диагноза (3 из 4):

  • Выделения серого цвета

  • pH >4,5

  • "Рыбный" запах выделений

  • Ключевые клетки видны при микроскопическом исследовании

Раздражение, отек, зуд вульвы и влагалища

Творожистые выделения на стенках влагалища

Иногда ухудшение симптомов после полового акта или перед месячными

Прием антибиотиков, либо наличие сахарного диабета

Клиническая оценка, а также

  • рН вагинальной среды < 4,5

  • Дрожжи или гифы при микроскопии во влажном препарате или с помощью КОН-теста

  • Иногда посев культуры

Желто-зеленые, пенистые вагинальные выделения, часто с рыбным запахом

Часто болезненность, эритема, отек вульвы и влагалища

Иногда дизурия и диспареуния

Иногда точечные, красные «клубникообразные» пятна на стенках влагалища или шейке матки

Небольшая болезненность при смещении шейки матки во время бимануального осмотра

Подвижные, грушевидные жгутиковые организмы обнаруживаемые при микроскопии

Необходим срочный анализ на трихомонадный вагинитTrichomonas, если это доступно

Инородные тела (часто забытый тампон)

Чрезвычайно зловонные, часто обильные выделения из влагалища, часто в сочетании с вагинальной эритемой, дизурией, а иногда с диспареунией

Объекты, видимые при осмотре

Клиническая оценка

Боли в брюшной полости или в области таза

Слизисто-гнойные выделения

Лихорадка

Болезненность шейки матки и/или придатков при движении

Применение бактериального посева или ПЦР при определении заболеваний, передающихся половым путем

Женщины в постменопаузе

Атрофический (воспалительные) вагинит

Диспареуния, скудные выделения, тонкая и сухая слизистая влагалища

Клиническая оценка, а также

  • рН вагинальной среды > 6

  • Выделения без "рыбного" запаха

  • Во время микроскопического исследования наблюдается увеличение числа нейтрофилов, парабазальных клеток, и кокков и снижение количество бацилл

Постепенно нарастающие боли, водянистые или кровянистые выделения из влагалища (которые предшествует кровотечению), аномальные влагалищные кровотечения (например, кровотечения в постменопаузе, предклиматерическая возвратная метроррагия)

Часто во время развития рака не наблюдается никаких других симптомов

Иногда снижение массы тела

Редко объемное образование в малом тазу

УЗИ органов малого таза или иногда МРТ или КТ

Биопсия

Химический вульвит - раздражение от мочи и кала

Диффузное покраснение

Факторы риска (например, недержание мочи, постельный режим)

Клиническая оценка

Все возрастные группы

Гиперчувствительность

Эритема вульвы и влагалища, отек, зуд (часто интенсивный), выделения из влагалища

Недавнее использование гигиенических спреев или духов, средства для ванн; местное лечение кандидозных инфекций, кондиционеров, отбеливателей или мыла

Клиническая оценка

Выявление раздражителей путем исключения

Воспалений (например, тазовое облучение, удаление яичников, химиотерапия)‡

Гнойные выделения из влагалища, диспареуния, дизурия, раздражение

Иногда зуд, эритема, жгучая боль, умеренное кровотечение

Тонкая, сухая ткань влагалища

Диагноз исключения на основании анамнеза и факторы риска

рН вагинальной среды > 6

Отрицательный KOH-тест на запах

Во время микроскопического исследования видны гранулоциты и парабазальные клетки

Кишечные свищи (послеродовые осложнения, опухоли в полости таза, хирургическое вмешательство в полости таза или воспалительное заболевание кишечника)

Выделения из влагалища с неприятным запахом, выделением кала из влагалища

Прямая визуализация или пальпация свища в нижней части влагалища

КТ с контрастированием

Эндоскопия

Кожные заболевания (например, псориаз, склерозирующий лишай, отрубевидный лишай)

Характеристика поражений кожи генитальной и экстрагенитальной локализации

Клиническая оценка

Биопсия

*При наличии выделений проводят микроскопическое исследование влажных анатомических препаратов, приготовленных с использованием физиологического растворе или раствора KOH, и бактериологическим посевом или ПЦР возбудителей, передающихся половым путем (исключая случаи, когда очевидны неинфекционные причины, такие, как аллергическая реакция или присутствие инородного тела).

†При подозрении на сексуальное насилие над ребенком может использоваться структурированное судебно-медицинское интервью, основанное на Протоколе национального института детского здравоохранения и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol).

‡ Такие воспалительные заболевания редко являются причинами вагинитов.

КОН = гидроксид калия; ПЦР = полимеразная цепная реакция.

Обследование

Анамнез

История настоящего заболевания включает в себя симптомы (зуд, жжение, боль, выделения), их длительность и интенсивность. При наличии вагинальных выделений необходимо спросить пациентку о цвете и запахе выделений и о факторах, вызывающих усиление или ослабление вышеперечисленных симптомов (особенно связанных с менструацией и половым контактом). Также следует спросить об использовании гигиенических спреев или духов, спермицидов, вагинальных кремов или лубрикантов, латексных презервативов, противозачаточных вагинальных колец и диафрагм.

Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:

  • Лихорадка или озноб, абдоминальная боль или боль в надлобковой области: Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) или цистит

  • Полиурия и полидипсия: Впервые выявленный сахарный диабет

Прошлый медицинский анамнез должен включать информацию о факторах риска, связанных со следующими состояниями:

  • Кандидозная инфекция (например, недавнее использование антибиотиков, диабет, ВИЧ-инфекция, другие иммунодепрессивные расстройства)

  • Свищи (например, болезнь Крона, урогенитальный или желудочно-кишечный рак, тазовое или ректальное хирургическое вмешательство, разрывы во время родов)

  • Заболевания, передаваемые половым путем (например, при незащищенном половом контакте, при наличии половых контактов с многочисленными партнерами)

При подозрении на сексуальное насилие над ребенком может использоваться структурированное судебно-медицинское интервью, основанное на Протоколе национального института детского здравоохранения и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol). Оно помогает ребенку сообщать информацию о прошедших событиях и повышает качество получаемой информации.

Объективное обследование

Физикальное исследование сфокусировано на тазовой области.

Наружные половые органы осматривают на предмет эритем, ссадин и отеков. Для осмотра стенок влагалища на наличие эритемы, выделений и свищей используется увлажненное зеркало. Шейку матки исследуют на предмет наличия воспаления (например, трихомониаз) и выделений. Измеряют влагалищный рН и берут образцы выделений для анализа. Проводят бимануальное исследование, чтобы определить болезненность придатков или матки, а также шейки матки (что указывает на ВЗОТ) при смещении.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Трихомонадный вагинит у детей (предполагает сексуальное насилие)

  • Выделение кала (предполагают свищи, даже если они не видны)

  • Повышение температуры и боли в тазовой полости

  • Кровянистые выделения у женщин в постменопаузе

Интерпретация результатов

История болезни и объективное обследование часто помогают поставить правильный диагноз (см. таблицу Некоторые причины вагинальных выделений и зуда [Some Causes of Vaginal Pruritus and Discharge]), хотя может быть много совпадений.

У детей вагинальные выделения могут свидетельствовать о наличии инородного тела во влагалище. В случае отсутствия инородных тел, вероятнее всего, причиной явилось сексуальное насилие. При наличии выделений из влагалища, цервицита, необходимо провести обследование на наличие венерических заболеваний. Неспецифический вульвовагинит является диагнозом исключения.

У женщин репродуктивного возраста выделения при вагините следует отличать от нормальных выделений:

  • Нормальные выделения из влагалища обычно молочно-белые или слизистые, без запаха и не вызывают раздражения; могут увлажнять нижнее белье.

  • При бактериальном вагинозе наблюдаются жидкие, серого цвета выделения с рыбным запахом.

  • Трихомонадная инфекция вызывает пенистые, желто-зеленые выделения из влагалища и провоцирует вульвовагинальное раздражение.

  • Кандидозный вагинит – белые, творожистые выделения, часто усиливающиеся за неделю до менструации, симптомы усугубляются после полового акта.

Аллергические реакции вызывают значительное раздражение и воспаление при относительно незначительных выделениях.

Выделения из-за цервицита (из-за инфекционных заболеваний тазовых органов) могут быть похожими на выделения при вагините. Боли в животе, болезненность при смещении шейки, воспаление шейки матки предполагают инфекционные заболевания тазовых органов.

У женщин всех возрастов влагалищный зуд и выделения могут возникнуть в результате заболевания кожи (например, псориаз, склерозирующий лишай, опоясывающий лишай), которые обычно несложно дифференцировать по анамнезу и осмотру кожного покрова.

Водянистые и кровяные выделения могут возникнуть в результате рака вульвы, рака влагалища или рака шейки матки; раковые заболевания можно отличить от вагинита с помощью исследований и биопсии.

При атрофическом вагините выделения скудные и могут быть водянистыми и прозрачными или густыми и иметь желтоватый оттенок. Часто развивается диспареуния, а ткани влагалища становятся истонченными и сухими.

Обследование

Всем пациенткам необходимо сдать следующие анализы:

  • рН

  • Приготовление влажного анатомического препарата

  • Тест с гидроксидом калия (КОН)

Анализ на гонорею и хламидиоз выполняют, если неинфекционные причины (например, аллергия, инородное тело) неочевидны.

Влагалищное отделяемое анализируют с помощью индикаторной бумаги от 4,0 до 6,0 pH с интервалом 0,2 pH. Затем ватным тампоном помещают материал на 2 стекла; на одном стекле материал разбавляют 0,9% хлоридом натрия (влажный препарат в солевом растворе), на другом – 10% КОН (КОН-тест).

С помощью КОН-теста пытаются выявить «рыбный» запах, являющийся признаком наличия аминов, продуцируемых при трихомонадном вагините и бактериальном вагинозе. Препараты микроскопируют; КОН растворяет большинство клеточного материала, за исключением гифов дрожжей, что упрощает идентификацию.

Материал рассматривают в физиологическом растворе сразу же с помощью микроскопа с целью обнаружения подвижных трихомонад, которые быстро становятся неподвижными и трудно идентифицируемыми уже в течение нескольких минут после того, как был взят мазок.

Если клиническая картина и результаты анализа однозначны, влагалищные выделения могут быть культивированы на грибы и трихомонады.

Лечение

Необходимо проводить лечение любой специфической причины зуда или выделений.

Необходимо соблюдать гигиену и содержать в чистоте половые органы. Следует отказаться от применения мыла и ненужных препаратов для местного применения (например, женские гигиенические спреи). Следует воспользоваться гипоаллергенным мылом, если необходимо его применение. Периодическое использование пакетов со льдом или теплые сидячие ванны (с пищевой содой или без нее) могут уменьшить боль и зуд. Обмывание области гениталий водой комнатной температуры также может принести облегчение. Если причиной хронического воспаления вульвы стало недержание или лежачее положение, лучшая терапия – соблюдение гигиены.

Женщинам следует рекомендовать не использовать душ.

Если симптомы умеренные или тяжелые, или перечисленные выше меры неэффективны, необходимо применение препаратов. Для лечения зуда кортикостероиды (например, 1% гидрокортизона 2 раза в день при необходимости) могут быть нанесены на вульву, но не во влагалище. Антигистаминные препараты уменьшат зуд и вызовут сонливость, помогая пациенткам заснуть.

Девочек в препубертате нужно научить основам гигиены промежности (например, правильно вытирать промежность спереди назад после дефекации и мочеиспускания, мыть руки, избегать прикосновений к промежности).

Важные положения в гериатрии

У женщин в постклимактерическом периоде, существенное снижение уровня эстрогена является причиной истончения слизистой влагалища (атрофический вагинит), повышенной уязвимости к инфекциям и воспалениям. Другие распространенные причины снижения уровня эстрогена у пожилых женщин включают в себя удаление яичников, облучение таза и некоторые химиотерапевтические препараты.

При атрофическом вагините воспаление часто приводит к патологическим скудным выделениям, которые могут быть водянистыми и прозрачными либо густыми и желтоватыми. Часто развивается диспареуния, а ткани влагалища становятся истонченными и сухими.

Недостаточная гигиена (например, у пациенток, которые страдают недержанием) может привести к хроническому воспалению вульвы за счет химического раздражения мочой или калом.

Бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит, трихомонадный вагинит редки у женщин в постменопаузе, но могут возникнуть у пациенток с факторами риска.

Риск развития рака возрастает после наступления менопаузы, поэтому кровянистые или водянистые выделения часто могут свидетельствовать о наличии онкологического заболевания; таким образом, любые выделения из влагалища у женщин в постменопаузе должны исследоваться незамедлительно.

Ключевые моменты

  • Симптомы со стороны влагалища, связанные с зудом и/или выделениями, часто неспецифичны.

  • Причины вагинального зуда и жжения варьируются в зависимости от возраста пациенток.

  • Большинству пациенток измеряют рН влагалища и берут образец выделения для микроскопического исследования и тестирования; при необходимости проводится бактериальный посев на наличие возбудителей заболеваний, передающихся половым путем.

  • У женщин в постменопаузе необходимо незамедлительно сделать обследование любых влагалищных выделений.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ