Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак молочной железы

Авторы:

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Последнее изменение содержания июл 2019
Ресурсы по теме




Рак молочной железы в большинстве случаев поражает железистые клетки протоков или долек молочной железы. У большинства пациенток имеется бессимптомное объёмное образование, которое обнаруживается при осмотре или скрининговой маммографии. Диагноз подтверждается результатами биопсии. Лечение обычно включает хирургическое иссечение, часто с лучевой терапией, с адъювантной химиотерапией или без нее, гормональной терапией или и тем и другим.

В США рак молочной железы является 2-й ведущей причиной смерти от рака у белых, чернокожих, азиатов/жителей тихоокеанских островов и американских индейцев/коренных жителей Аляски (после рака легких/бронхов), но является основной причиной смерти от рака среди латиноамериканских женщин (1). В 2019 году ожидаются примерно 268 600 новых случаев инвазивного рака молочной железы и около 41 760 смертей по причине этого заболевания. Кроме этого, в 2019 году ожидается около 62 930 новых случаев рака молочной железы (2).

Рак молочной железы составляет около 1% от общего числа случаев; в 2019 году ожидается около 2670 новых случаев инвазивного рака молочной железы и > 500 смертей (2). У мужчин проявления, диагноз и лечение аналогичные, хотя мужчины склонны к позднему проявлению.

Общие справочные материалы

  • 1. National Cancer Institute: Cancer Among Women. По состоянию на 27.06.2019 г.

  • 2. American Cancer Society: Breast Cancer Facts and Figures 2017–2018. Atlanta: American Cancer Society, Inc. 2017. По состоянию на 27.06.2019 г.

Факторы риска

У женщин в США кумулятивный риск развития рака молочной железы к возрасту 95 лет составляет 12% (1 из 8). Риск возникновения заболевания усиливается после достижения возраста 60 лет (см. таблицу Риск постановки диагноза инвазивного рака молочной железы). Эти статистические данные могут вводить в заблуждение, т. к. продолжительность жизни большинства людей менее 95 лет и кумулятивный риск развития рака в каждом 20-летнем периоде значительно ниже. Риск смерти от рака молочной железы составляет около 10% в течении 5 лет после постановки диагноза (1).

Таблица
icon

Риск постановки диагноза инвазивного рака молочной железы

Возраст (лет)

Риск возникновения в течение 10 лет (%)

Риск возникновения в течение 20 лет (%)

Риск возникновения в течение 30 лет (%)

Пожизненный риск (%)

Пожизненный риск смерти от инвазивного рака молочной железы (%)

30

0,5

2.0

4,3

13.0

2,6

40

1,5

3,8

7.1

12,7

2,6

50

2,4

5,7

9.1

11,5

2,5

60

3,5

7.1

9.2

9,7

2,3

70

4,1

6,4

7.0

1.9

Данные за 2014–16. На основе seer.cancer.gov web site. По состоянию на 27.06.2019 г.

Факторы, влияющие на риск развития рака молочной железы:

  • Возраст: Наиболее сильным фактором риска развития рака молочной железы является возраст. Большинство случаев рака молочной железы встречается у женщин в возрасте старше 50 лет.

  • Семейный анамнез: наличие родственников 1-ой степени родства (мать, сестра, дочь) с раком молочной железы повышает риск рака в 2 или 3 раза, но наличие рака у более отдаленных родственников незначительно влияет на риск развития этого заболевания. Если у 2 ближайших родственников 1-ой линии имеется рак груди, риск заболевания может увеличиться в 5–6 раз.

  • Ген мутации рака молочной железы: от 5 до 10% женщин с раком молочной железы являются носителями мутации в одном из двух известных генов рака молочной железы – BRCA1 или BRCA2. Если родственники такой женщины также имеют эту мутацию, то пожизненный риск развития рака молочной железы составляет от 50 до 85%. У женщин с мутацией BRCA1 также на 20–40% в течение всей жизни повышается риск развития рака яичников; риск у женщин с мутацией гена BRCA2 возрастает незначительно. Женщины без семейной истории рака молочной железы по меньшей мере у 2 родственников первой степени родства, скорее всего не являются носителями данной мутации и им не требуется скрининг мутации генов BRCA1 и BRCA2. Мужчины – носители мутации BRCA2 также подвержены повышенному риску развития рака молочной железы. Эти мутации наиболее часто встречаются среди евреев ашкенази. Женщины с мутациями BRCA1 или BRCA2 могут нуждаться в более тщательном наблюдении или профилактике, например, путем приема тамоксифена или ралоксифена или двусторонней мастэктомии.

  • Личная история болезни: Преинвазивный рак молочной железы в анамнезе повышает риск. Риск развития контралатерального рака молочной железы после мастэктомии – приблизительно 0,5–1% в каждый год наблюдения.

  • Гинекологический анамнез: Раннее менархе, поздняя менопауза, поздняя первая беременность повышают риск. У женщин с первой беременностью после 30 лет риск выше, чем у нерожавших.

  • Изменения молочной железы: Наличие в анамнезе поражений, требующих проведения биопсии, немного повышает риск. Женщины с наличием множественных объемных образований без гистологического подтверждения высокого риска не могут быть отнесены к группе высокого риска. Доброкачественные изменения, такие как сложная фиброаденома, умеренная или выраженная гиперплазия (без атипии), склерозирующий аденоз или папиллома, могут незначительно увеличивать риск развития инвазивного рака молочной железы. Атипичная протоковая или дольковая гиперплазия увеличивают риск развития рака молочной железы в 4–5 раз; если этому сопутствует также наличие ближайших родственников с инвазивным раком молочной железы, риск возрастает приблизительно в 10 раз. Повышенная плотность тканей молочной железы, выявляемая при скрининговой маммографии, указывает на повышенный риск развития рака молочной железы.

  • Лобулярная карцинома in situ (ЛКИС): Наличие ЛКИС повышает риск развития инвазивной карциномы примерно в 25 раз для каждой молочной железы; инвазивная карцинома развивается примерно у 1-2% пациентов с ЛКИС ежегодно.

  • Прием пероральных контрацептивов: Их использование увеличивает риск рака очень незначительно (примерно до 5 случаев на 100 000 женщин). Риск возрастает в основном на протяжении лет использования противозачаточных средств и снижается в течение 10 лет после прекращения.

  • Гормональная терапия Постменопаузальная гормональная терапия (эстроген в сочетании с прогестином), судя по данным, незначительно увеличивает риск только после 3-х летнего применения (2). После 5 лет применения риск увеличивается на 7–8 случаев на 10 000 женщин на каждый год применения (повышение относительного риска составляет около 24%). Применение одного лишь чистого эстрогена, по-видимому, не увеличивает риск рака молочной железы (как сообщается в "Инициативе во имя здоровья женщины"). Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (например, ралоксифен) уменьшают риск развития рака молочной железы.

  • Лучевая терапия: Применение лучевой терапии в возрасте до 30 лет увеличивает риск. Применение лучевой терапии с большим полем покрытия при лимфоме Ходжкина увеличивает риск развития рака молочной железы в 4 раза в следующие 20–30 лет.

  • Питание: Особенности питания также могут способствовать развитию рака молочной железы, но окончательно подтвержденных данных о влиянии различных вариантов питания (например, богатого жирами) на вероятность развития рака недостаточно. Страдающие ожирением женщины в периоде постменопаузы являются группой повышенного риска, но нет никаких доказательств, что изменение режима питания уменьшит риск развития рака. У пациенток с ожирением с аномально поздней менструацией риск развития рака может быть ниже.

  • Факторы образа жизни: Курение и употребление алкоголя могут способствовать более высокому риску развития рака молочной железы. Женщинам предлагается бросить курить и сократить потребление алкоголя. В эпидемиологических исследованиях доказано, что потребление алкоголя связано с более высоким риском возникновения рака молочной железы; однако причинно-следственную связь установить трудно. Американское онкологическое общество (American Cancer Society) рекомендует женщинам употреблять не более одного алкогольного напитка в день.

Инструмент оценки риска рака молочной железы (Breast Cancer Risk Assessment Tool [BCRAT]), или модель Гейл, может использоваться для расчета 5-летнего и пожизненного риска развития рака молочной железы.

Справочные материалы по факторам риска

Патология

Большинство раков молочной железы является эпителиальными опухолями, развившимися из клеток, выстилающих протоки или дольки; менее распространенными являются неэпителиальные раковые опухоли поддерживающей стромы (например, ангиосаркома, первичные стромальные саркомы, филлоидная опухоль).

Выделяют рак in situ и инвазивный рак.

Преинвазивных рак – это пролиферация раковых клеток в протоках или дольках без внедрения в ткань стромы. Существует 2 типа:

  • Протоковая карцинома in situ (ПКИС): Около 85% карцином in situ принадлежат к этому типу. Карциномы ПКИС обычно обнаруживаются только при маммографии. Этот тип опухоли может поражать малую или обширную зону молочной железы; если в заболевание вовлечена обширная зона, со временем могут развиться микроскопические инвазивные очаги.

  • Лобулярная карцинома in situ (LCIS): часто бывает мультифокальной и двухсторонней. Есть 2 типа: классический и плеоморфный. Классическая лобулярная неоплазия не считается злокачественной, но увеличивает риск развития инвазивной карциномы обеих молочных желез. Это непальпируемое поражение обычно выявляют при помощи биопсии; оно редко визуализируется при маммографии. Плеоморфная лобулярная карцинома ведет себя как протоковая карцинома in situ; ее следует удалять вплоть до здоровой ткани.

Инвазивный рак преимущественно является аденокарциномой. Приблизительно в 80% случаев это инфильтративный протоковый рак; в большинстве остальных случаев – преимущественно дольковый рак. К редким формам относятся медуллярная, муцинозная, метапластическая и тубулярная карциномы. Слизистый рак молочной железы имеет тенденцию развиваться у женщин пожилого возраста и характеризуется медленным ростом. Женщины с этими редкими типами рака молочной железы имеют гораздо лучший прогноз, чем женщины с другими типами инвазивного рака молочной железы.

Воспалительный рак молочной железы – быстроразвивающийся вид рака, часто приводящий к смертельному исходу. Раковые клетки блокируют лимфатические сосуды в коже молочной железы; в результате этого молочная железа воспаляется, а кожа уплотняется, напоминая апельсиновую кожуру (peau d’orange). Обычно воспалительный рак молочной железы метастазирует в лимфатические узлы подмышечной впадины. Лимфоузлы при пальпации ощущаются как твердые уплотнения. Однако в молочной железе объемные образования сами по себе часто могут не ощущаться, поскольку этот вид рака распространяется по всей груди.

Болезнь Педжета соска (не следует путать с другим нарушением метаболизма костной ткани, также называемым болезнью Педжета) - это форма протоковой карциномы in situ, которая распространяется в кожу над соском и ареолу, проявляясь поражением кожи (например, экзематозным или псориатическим поражением). Характерные злокачественные клетки, называемые клетками Педжета, присутствуют в эпидермисе. У женщин с болезнью Педжета соска часто присутствует первичный инвазивный или in situ рак.

Патофизиология

Рак молочной железы начинается локально и распространяется через регионарные лимфатические узлы и/или кровоток. Метастатический рак молочной железы может поразить практически любой орган; наиболее часто поражаются легкие, печень, костная система, мозг и кожа.

Большинство метастазов кожи развивается в области хирургического лечения рака молочных желез; распространены также метастазы, поражающие кожу головы. Метастатический рак молочной железы часто проявляется через годы или десятилетия после первоначального диагноза и лечения.

Гормональные рецепторы

Рецепторы эстрогена и прогестерона, задействованные в некоторых формах рака молочной железы, являются ядерными гормональными рецепторами, вызывающими повторную репликацию ДНК и деление клеток, когда соответствующие гормоны связываются с ним. Таким образом, препараты, которые блокируют эти рецепторы, могут использоваться в лечении опухолей, в которых есть рецепторы. Около 2/3 пациенток в постменопаузальном периоде с раком имеют опухоль с позитивными эстрогеновымирецепторами (ER+). Встречаемость ER+ опухоли ниже среди пациенток в пременопаузе.

Другой клеточный рецептор – это рецептор человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2, HER2/neu или ErbB2); его наличие коррелирует с более негативным прогнозом на любой стадии развития рака. Примерно у 20% пациентов с раком молочной железы наблюдается сверхэкспрессия рецепторов HER2. Препараты, которые блокируют эти рецепторы, являются частью стандартного лечения для данных пациентов.

Клинические проявления

Многие случаи рака молочной железы обнаруживаются как объемные образования самим пациентом, или во время рутинного объективного обследования или маммографии. Реже, встречаются симптомы в виде болей, набухания или неясного уплотнения в молочных железах.

Болезнь Педжета (болезнь соска) характеризуется изменениями кожи, которые включают эритему, образование корочки, шелушение и выделения из сосков; обычно эти изменения кажутся доброкачественными, поэтому пациенты игнорируют их, откладывая диагностику на год или более. Около 50% пациентов с болезнью Педжета на момент обследования имеют пальпируемые новообразования.

У некоторых пациентов с раком молочной железы наблюдаются симптомы метастатической болезни (например, патологические переломы, изменения в легких).

Типичными признаками, обнаруженными во время физикального обследования, являлись асимметрия или доминирующее образование —это образование заметно отличалось от окружающей ткани молочной железы. Диффузные фиброзные изменения в квадрантах молочной железы, как правило, в верхнем наружном квадранте, характерны для доброкачественных изменений; более твердое уплотнение только в одной груди может быть признаком рака.

Раковые заболевания молочной железы на более поздних стадиях характеризуются одной или несколькими из следующих особенностей:

  • Фиксация опухоли к стенке грудной клетки или к вышерасположенной коже.

  • Сопутствующие узелки или язвы на коже

  • Приподнятость над поверхностью кожи в результате ее отека, вызванного инвазией в кожные лимфатические сосуды (так называемая «апельсиновая корка»)

Фиксированные или спаянные подмышечные лимфатические узлы указывают на распространение опухоли, как и надключичная и подключичная лимфаденопатия.

Воспалительный рак молочной железы характеризуется наличием «апельсиновой корки», эритемы и увеличением молочной железы, часто без наличия уплотнений. Выделения из соска являются типичными. Воспалительный рак молочной железы имеет особенно агрессивное течение.

Скрининг

Всем женщинам необходимо проходить обследования на выявление рака молочной железы (1). Все профессиональные общества и группы согласны с этой концепцией, хотя их мнение часто отличается относительно рекомендуемого возраста начала и точной частоты проведения скрининга.

Скриннинговые методы включают

  • Маммографию (в том числе цифровую и 3-мерную)

  • Клиническое обследование молочных желез (КОМЖ) практикующими клиницистами

  • Магнито-резонансная томография (МРТ) для пациентов с высоким риском

  • Ежемесячное самостоятельное обследование молочных желез (СОМЖ)

Маммография

При маммографии рентгенограммы обеих молочных желез с низкой дозой облучения выполняют в 2-х (косой и краниокаудальной) проекциях.

Результаты маммографии более точны у женщин старшего возраста, частично из-за того, что с возрастом фиброзно-железистая ткань молочных желез имеет тенденцию к замещению жировой тканью, которую легче отличить от патологической ткани. Маммография менее чувствительна у женщин с плотной тканью молочной железы; в некоторых штатах обязательным условием является информирование пациенток о наличии у них плотной ткани молочной железы, выявленной при маммографии. Женщинам с плотной тканью молочной железы могут потребоваться дополнительные методы визуальной диагностики (например, томосинтез молочных желез [трехмерная маммография], МРТ).

Рекомендации проведения скрининговой маммографии для женщин с средним уровнем риска различаются, но, как правило, скрининг начинается в возрасте 40, 45 или 50 лет и повторяется ежегодно или каждые два года до 75 лет или в случае ожидаемой продолжительности жизни не менее 10 лет (см. таблицу Рекомендации по скрининговой маммографии рака молочной железы у женщин со средним уровнем риска). Врачам следует убедиться, что пациенты понимают степень их индивидуального риска развития рака молочной железы, а также должны уточнить у пациентов их предпочтения по поводу обследования.

Таблица
icon

Рекомендации по скрининговой маммографии рака молочной железы у женщин со средним уровнем риска

Рекомендации

Американская рабочая группа по профилактическим заболеваниям

Американское общество по борьбе с раком

Американская коллегия терапевтов

Американская академия семейной медицины (AAFP)

Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG)

Американская коллегия радиологии (ACR)

Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений (NCCN)

Возраст инициации (лет)

50*

45

50*

50*

40

40

40

Частота (года)

2

Ежегодно до 54 лет, затем каждые 2 года

1–2

2

1

1

1

Возраст прекращения (лет)

75

При ожидаемой продолжительности жизни < 10 лет

75

75

75†

75†

75†

* Женщины в возрасте 40-50 лет: Рекомендуется консультирование относительно рисков и пользы маммографии, а обследование может проводиться с учетом возможных рисков и предпочтений пациентки.

†Женщины возрастом ≥ 75: Можно проводить скрининг с высокой ожидаемой продолжительностью жизни или при желании самой пациентки.

AAFP = Американская академия семейной медицины, ACOG = Американская коллегия акушеров-гинекологов, ACP = Американская коллегия терапевтов, ACR = Американская коллегия радиологии, ACS = Американское общество по борьбе с раком, NCCN = Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений, USPSTF = Американская рабочая группа по профилактическим заболеваниям.

Инструмент оценки риска рака молочной железы (Breast Cancer Risk Assessment Tool [BCRAT]), или модель Гейл, может использоваться для расчета 5-летнего и пожизненного риска развития рака молочной железы у женщин. Считается, что женщина имеет средний степень риска, если пожизненный риск развития рака молочной железы составляет < 15%.

Вопрос о сроках и частоте проведения скрининговой маммографии решается с учетом:

  • Точности

  • рисков и затрат

Только 10–15% выявленных при скрининговой маммографии изменений являются результатом рака, причем ложноположительные результаты могут достигать 85–90%. Ложнотрицательные результаты могут превышать 15%. Значительная часть ложноположительных результатов обусловлена доброкачественными изменениями (например, кисты, фиброаденомы), но есть новые опасения по поводу обнаружения изменений, которые соответствуют гистологическим характеристикам рака, но не развиваются в инвазивный рак в течение жизни пациента.

Точность маммографии частично зависит от используемых методик и опыта рентгенолога. Некоторые центры выполняют компьютерный анализ оцифрованных результатов маммографии (цифровая полноформатная маммография) для более точной постановки диагноза. Такие системы могут быть более чувствительны для выявления инвазивного рака у женщин < 50 лет, если результаты интерпретирует рентгенолог, но, вероятно, не так эффективны при интерпретации компьютерной программой.

Применение томосинтеза молочной железы (3-мерная маммография) с цифровой маммографией незначительно увеличивает частоту выявления рака и снижает скорость визуализации изображения (2); этот тест полезен для женщин с плотной тканью молочной железы. Тем не менее, тест подвергает женщин почти в два раза большей дозе радиации по сравнению с традиционной маммографией.

Хотя при маммографии используются низкие дозы радиации, радиоактивное облучение имеет кумулятивный эффект на риск развития рака. Начало проведения радиологического скрининга в раннем возрасте увеличивает риск развития рака.

Расходы включают в себя не только стоимость самой визуализации, но и затраты и риски при проведении диагностических тестов, необходимых для оценки ложноположительных результатов визуализации.

Обследование молочных желез

Спорным остается вопрос о значении рутинного клинического обследования или самостоятельного обследования молочных желез. Некоторые общества, такие как Американское общество борьбы с раком и Американская рабочая группа по профилактическим заболеваниям высказываются против применения любого метода визуализации в качестве рутинного скрининга у женщин со средним уровнем риска. Другие общества, включая Американскую коллегию акушеров и гинекологов, рассматривают проведение клинического обследования и самообследования молочных желез в качестве важных составляющих скринингового обследования на рак молочной железы.

Клиническое обследование молочных желез (КОМЖ) обычно является частью обычного ежегодного обследования женщин > 40 (1). В США, клинический осмотр молочных желез дополняет, но не заменяет скрининговую маммографию. Однако, в некоторых странах, где маммография считается слишком дорогой, клинический осмотр молочных желез является единственным методом диагностики; данные об эффективности клинического осмотра молочных желез расходятся.

Самообследование молочных желез (СОМЖ) само по себе не уменьшает смертность, данные о его эффективности противоречивы, и оно широко применяется на практике. Поскольку негативный результат самообследования может вызвать у некоторых пациенток искушение отказаться от маммографии или клинического осмотра молочных желез, то необходимо донести до пациенток важность этих процедур, когда их учат проводить самообследование. Следует рекомендовать пациенткам проводить самообследование в один и тот же день месяца. Для менструирующих женщин рекомендуется подождать 2 или 3 дня после окончания менструации, чтобы молочные железы стали менее болезненными и припухшими.

МРТ

Проведение МРТ считается более целесообразным, чем проведение самообследования или маммографии для обследования женщин с высоким (например, > 20%) риском развития рака молочной железы, в частности, имеющих мутацию гена BRCA. Для этих женщин обследование должно включать МРТ, а также маммографию и клиническое обследование молочных желёз. МРТ обладает более высокой чувствительностью, но может быть менее специфичной. В связи с пониженной специфичностью, МРТ не считается пригодным методом для скрининга женщин со средним или слегка повышенным риском развития заболевания.

Ссылки на скрининг

Диагностика

  • Скрининг проводят с использованием маммографии, обследования молочных желез, и визуализации (например, УЗИ)

  • Биопсия, включая анализ для определения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и белка HER2

Когда патология выявляется во время объективного обследования или при скрининговых процедурах, необходимо провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным образованием. Учитывая, что раннее обнаружение и лечение рака молочной железы улучшает прогноз, такая диагностика должна дать окончательный ответ для окончания обследования.

Если рак подозревается на основе объективного обследования, в первую очередь следует провести биопсию; в противном случае подход такой же, как при оценке новообразований в молочной железе, которая обычно включает УЗИ. Все патологические изменения, которые могут оказаться раком, подлежат биопсии. Выполнение двусторонней маммограммы перед биопсией может помочь в выявлении других участков, где нужно взять биопсию, а также помочь в определении стратегии лечения. Однако, результаты маммограммы не должны исключать выполнение биопсии, если для этого есть основания, полученные в результате объективного исследования.

Здравый смысл и предостережения

  • Результаты маммограммы не должны отменять решения о необходимости проведения биопсии, принятого на основании физических симптомов.

Биопсия

Чрескожная толстоигольная биопсия более предпочтительна, чем хирургическая биопсия. Для направления толстоигольной биопсии может использоваться визуализация или пальпация (вручную). Обычно для улучшения точности используют стереотаксическую биопсию (пункционную биопсию под контролем маммографии, проведенной в 2 плоскостях и проанализированной с помощью компьютера для получения трехмерного изображения) или биопсию под контролем УЗИ. В место биопсии помещают зажимы с целью его идентификации.

Если проведение толстоигольной биопсии не представляется возможным (например, при поражении задних отделов молочной железы), может использоваться хирургическая биопсия; введение проводника осуществляется с применением визуализации с целью определения места биопсии.

Участки кожи с биопсийным материалом также должны быть исследованы, потому что это позволит выявить раковые клетки в кожном лимфатическом сосуде.

Иссеченный образец необходимо исследовать методом рентгеноскопии; ее результаты должны сравниваться с маммографией перед проведением биопсии, с целью определить полноту удаления очагов поражений. Если исходный очаг содержал микрокальцификаты, маммографию повторяют, когда боли в груди прекращаются, обычно через 6–12 недель. после биопсии, чтобы проверить на остаточные микрокальцификаты. Если планируется лучевая терапия, маммография должна проводиться до ее начала.

Обследование после диагностики рака

После установки диагноза рак проводится мультидисциплинарная оценка для определения дальнейших методов исследования и лечения. Профильная мультидисциплинарная команда обычно включает в себя хирурга-онколога маммолога, медицинского онколога и онколога-радиолога, а также других специалистов в области рака (совет по вопросам опухолей).

Часть биоптата должна быть подвергнута анализу на наличие эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и белка HER2.

Необходимо исследовать клетки крови и слюны на наличие генов BRCA1 и BRCA2, в случае если:

  • Семейный анамнез рака включает множественные случаи рака молочной железы с ранним началом.

  • Рак яичников развивается у пациенток с наличием рака молочной железы или яичников в семейной истории болезни.

  • У той же пациентки наблюдается и рак молочной железы, и рак яичников.

  • В роду пациентки есть евреи Ашкенази.

  • Семейный анамнез включает единичный случай рака молочной железы у мужчины.

  • Рак молочной железы развивается в возрасте < 45 лет.

  • Рак без рецепторов эстрогена или прогестерона или гиперэкспрессии протеина HER2 («тройной негативный» рак молочной железы).

Некоторые эксперты рекомендуют предлагать генетическое тестирование всем пациенткам с раком молочной железы (1).

Для проведения этих тестов наилучшим подходом является направление пациентов к консультанту по вопросам генетики, который может документировать детальный семейный анамнез, выбрать наиболее подходящие тесты и помочь интерпретировать результаты.

Следует провести рентгенографию грудной клетки, клинический анализ крови (ОАК), функциональные пробы печени и измерение уровня кальция в сыворотке крови на предмет наличия метастатического заболевания.

Необходима консультация онколога для определения, следует ли измерять в сыворотке крови раково-эмбриональный антиген (РЭА), раковый антиген (СА) 15-3 или СА 27-29, или должно быть сделано сканирование костной системы.

Общими показаниями к остеосцинтиграфии являются следующие состояния:

  • Боли в костях

  • Повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови

  • III или IV стадии рака

Абдоминальная КТ выполняется, если у пациентки присутствует любое из следующих проявлений:

  • Нарушение функции печени

  • Отклонения в результатах абдоминального или гинекологического обследования

  • III или IV стадии рака

КТ грудной клетки выполняют при наличии у пациентки любого из следующих проявлений:

  • Симптомы легочных заболеваний, такие как одышка

  • III или IV стадии рака

МРТ часто используется хирургами для предоперационного планирования; она может точно определить размер опухоли, вовлечение грудной стенки и количество опухолей.

Градация и стадирование

Стадирование основано на результатах гистологического исследования биоптата. Степень злокачественности опухоли характеризует, как аномальные опухолевые клетки и ткань выглядят под микроскопом.

Стадии классифицируются по системе TNM (опухоль, узлы, метастазы) (см. таблицу Стадирование рака молочной железы). Поскольку клиническое обследование и томография имеют недостаточную чувствительность для определения поражений лимфоузлов, стадирование заболевания уточняется при хирургическом вмешательстве, когда можно провести оценку регионарных лимфоузлов. Однако при наличии у пациентов пальпируемых патологических подмышечных лимфоузлов, может быть проведена предоперационная тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ или толстоигольная биопсия:

  • При положительных результатах обычно проводят подмышечную лимфаденэктомию во время окончательного хирургического вмешательства.

  • При отрицательных результатах вместо этого может использоваться биопсия сторожевого лимфоузла, которая является менее агрессивной процедурой.

Стадии могут быть классифицированы согласно

  • Модели анатомического стадирования, основанной на анатомии опухоли, которая используется в тех регионах мира, где биомаркеры не могут определяться рутинно (см. таблицу Анатомическое стадирование рака молочной железы *)

  • Модели прогностического стадирования, которая основана на анатомии опухоли, а также на уровне биомаркеров и которая преимущественно используется в США.

Таблица
icon

Анатомическое стадирование рака молочной железы *

Стадия

Опухоль

Регионарный лимфоузел/Отдаленный метастаз†

0

Tis

N0/М0

IA

Т1‡

N0/М0

IB

T0

N1mi/М0

T1‡

N1mi/М0

IIA

T0

N1§M0

T1‡

N1§/M0

T2

N0/М0

IIB

T2

N1/М0

T3

N0/М0

IIIA

ТI‡

N2/М0

T2

N2/М0

T3

N1/М0

T3

N2/М0

IIIB

T4

N0/М0

T4

N1/М0

T4

N2/М0

IIIC

Любое значение T

N3/М0

Внутривенно

Любое значение T

Любые N/M1

*Для получения дополнительной информации см. Giuliano AE, Connolly JI, Edge SB, et al: Breast Cancer—Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 67 (4):290-303, 2017. doi: 10.3322/caac.21393 and the American Joint Committee on Cancer's 8th Edition Updates and Corrections

† Классификация состояния региональных лимфатических узлов (N) делится на клиническую (cN) и патологическую (pN), которые имеют несколько разные описания.

‡ T1 включает T1mi.

§ При этом N1 исключает N1mi.

Tis = протоковая карцинома in situ или рак Педжета соска без опухоли (рак Педжета с наличием опухоли классифицируется согласно размеру опухоли); Т1 = опухоль 2 см; T1mi = опухоль 0,1 см; Т2 = опухоль > 2, но 5 см; Т3 = опухоль > 5 см; Т4 = опухоль любого размера с распространением в грудную стенку и/или кожу и с образованием язв или кожных узелков либо воспалительного рака.

NX = данные для оценки состояния близлежащих лимфатических узлов отсутствуют (например, потому что они были удалены ранее); N0 = нет распространения на близлежащие лимфоузлы или только изолированные опухолевые клетки; N1 = распространение на 1-3 ипсилатеральных подвижных нижних или средних подмышечных лимфоузла и/или метастазы, выявленные биопсией сигнального лимфоузла в клинически отрицательных внутренних лимфоузлах молочной железы (pN1); N1mi = N1 лимфоузлы с микрометастазами (около 200 клеток > 0,2 мм, но не более 2 мм); N2 = любое из следующего:

  • Распространение в ипсилатеральные нижние или средние подмышечные лимфоузлы, неподвижные или спаянные между собой, обнаруженное путем клинического исследования (cN2)

  • Вовлеченность до 4-9 подмышечных лимфатических узлов, что определено во время исследованния (pN2)

  • Распространение во внутренние лимфоузлы молочной железы, но не в подмышечные лимфоузлы, обнаруженное при клиническом обследовании или при визуализации

N3 = любое из следующего:

  • Распространение в ипсалатеральные внутренние лимфоузлы молочной железы плюс в подмышечные лимфоузлы, обнаруженное при клиническом обследовании или при визуализации

  • Распространен на подключичные лимфоузлы

  • Распространен на надключичные лимфоузлы

  • Вовлеченность до ≥ 10 подмышечных лимфатических узлов

  • Вовлеченность > 3 подмышечных лимфатических узлов, что обнаружено при биопсии сигнального лимфатического узла во внутренних грудных лимфатических узлах при отсутствии клинических проявлений(pN3)

M0 = отсутствие метастазов, но может включать микрометастазы (cM0[i+]); M1 = наличие метастазов.

По материалам the American Joint Committee on Cancer, A JCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017). Springer New York, Inc.

Сохранение фертильности

Пациентки с раком молочной железы не должны беременеть в период лечения. Тем не менее, все пациентки, которые хотят сохранить фертильность, должны быть направлены к репродуктивному эндокринологу, чтобы обсудить сохранение фертильности до начала системной терапии.

Варианты сохранения фертильности включают:

  • Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) со стимуляцией яичников и криоконсервацией яйцеклеток и эмбрионов

  • Подавление функции яичников (например, с помощью лейпролида) для минимизации разрушения яйцеклеток при химиотерапии

Тип рака молочной железы, предполагаемое лечение и предпочтения пациента влияют на способ сохранения фертильности, который можно использовать. ВРТ могут иметь побочные эффекты у пациенток eстроген-рецептор-положительными опухолями.

Справочные материалы по диагностике

Прогноз

Долгосрочный прогноз зависит от стадии опухоли. Состояние лимфоузлов (их число и местоположение) коррелирует с общей выживаемостью без признаков заболевания больше, чем остальные прогностические факторы.

5-ти-летняя выживаемость (по данным программы SEER – течение, эпидемиология и исходы злокачественных новообразований Национального института рака Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) зависит от стадии рака:

  • Локализованная (ограничивается первичным очагом): 98,8%

  • Регионарная стадия (ограничивается регионарными лимфатическими узлами): 85,5%

  • Отдаленная стадия (метастазированная): 27,4%

  • Неизвестно: 54,5%

Неблагоприятный прогноз связан со следующими перечисленными факторами:

  • Молодой возраст: прогноз менее благоприятен для пациенток, у которых рак молочной железы диагностируется с 20 до 30 лет, чем для тех, у кого этот диагноз ставится в среднем возрасте.

  • Первичные опухоли большего размера: Опухоли большего размера чаще метастазируют в регионарные лимфатические узлы, а также связаны с более неблагоприятным прогнозом вне зависимости от состояния лимфоузлов.

  • Рак на поздней стадии: Для пациентов с низкодифференцированным раком прогноз менее благоприятен.

  • Отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона: Для пациентов с ER+ опухолями прогноз более благоприятный, а использование гормональной терапии более эффективно. Для пациентов с прогестероновыми рецепторами в опухоли прогноз также может быть более благоприятным. Для пациентов с эстрогеновыми и прогестероновыми рецепторами в опухоли прогноз может быть более благоприятным, чем для пациентов с одним видом рецепторов, но точные данные отсутствуют.

  • Наличие белка :HER2 Если HER2 ген (HER2/neu[erb-b2]) амплифицирован, начинается чрезмерная экспрессия белка HER2, что приводит к увеличению роста и деления клеток и соответственно, к появлению более агрессивных опухолевых клеток. Чрезмерная экспрессия белка HER2 может быть связана с более агрессивными гистологическими формами, ER-опухолями, значительной пролиферацией, большими размерами опухоли, что связано с плохим прогнозом.

  • Наличие мутаций генов BRCA: при любой указанной стадии рака прогноз для пациенток с мутацией гена BRCA1 менее благоприятен, чем для пациенток со спорадическими опухолями, что, вероятно, связано с тем, что эти больные имеют большее количество раковых клеток на поздней стадии с отсутствием гормональных рецепторов. Пациентки с мутацией в гене BRCA2, возможно, имеют такой же прогноз, как и пациентки без данной мутации, если опухоли имеют сходные характеристики. При наличии любой генной мутации риск развития вторичного рака в сохраненной ткани молочной железы повышается (предположительно до 40%).

Лечение

  • Хирургическое лечение

  • Как правило, лучевая терапия

  • Системная терапия: Гормональная терапия и/или химиотерапия

Более детальную информацию о лечении см. в NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.

Для большинства видов рака молочной железы, лечение состоит из хирургического вмешательства, лучевой и системной терапии. Выбор метода лечения зависит от состояния опухоли и пациента (см. таблицу Лечение по типу рака молочной железы). Рекомендации для применения хирургического вмешательства совершенствуются и включают раннее назначение пластической хирургии или применение онкопластической хирургии (при которой сочетается удаление опухоли с реконструкцией молочной железы).

Таблица
icon

Лечение по типу рака молочной железы

Тип

Возможное лечение

DCIS

Мастэктомия

Органосохраняющая хирургия у некоторых пациентов (при патологических изменениях, ограниченных одним сектором) с лучевой терапией или без* нее

Гормональная терапия для некоторых пациентов

Лобулярная карцинома in situ, классическая форма

Хирургическое вмешательство для исключения рака в определенных случаях

Если результат отрицательный – наблюдение с регулярными обследованиями и маммографией

Прием тамоксифена или – для некоторых женщин в период постменопаузы – ралоксифена, или ингибиторов ароматазы для снижения риска развития инвазивного рака

Двусторонняя профилактическая мастэктомия (редко)

Лобулярная карцинома in situ, плеоморфная форма

Хирургическое иссечение до здоровых тканей

Рассматривают химиопрофилактику тамоксифеном или ралоксифеном для некоторых групп пациентов

Рак ранней стадии (I и II)

Предоперационная химиотерапия применяется в случаях, если опухоль > 5 см или фиксирована к грудной стенке (для оптимизации шансов при консервативной хирургии груди у пациенток с раком груди стадии T2 или более высокой стадии)

Органосохраняющая хирургия с последующей лучевой терапией

Мастэктомия с или без реконструкции молочной железы

Системная терапия (например, послеоперационная химиотерапия, гормональная терапия, анти-HER2 препараты или их комбинация) основана на результатах исследования опухолей (например, анализ гормональных рецепторов и белка HER2) за исключением, возможно, терапии для некоторых женщин в постменопаузе с небольшими опухолями (< 0,5-1 см) и без вовлечения лимфатических узлов

Стадия III (местнораспространенная) рака, в том числе, воспалительного рака молочной железы

Предоперационная системная терапия, как правило, химиотерапия

Органо-сохраняющая операция или мастэктомия, если опухоль операбельна после предоперационной терапии

Мастэктомия при раке молочной железы с воспалением

Как правило, послеоперационная лучевая терапия

Послеоперационная химиотерапия и/или гормональная терапия

Рак IV стадии (метастатический)

Если рак является симптомным и многоочаговым - гормональная терапия, аблация яичников или химиотерапия

При чрезмерной экспрессии HER2 анти-HER2 препараты (трастузумаб, иногда с пертузумабом)

При метастазах в головной мозг, местных рецидивах на коже, или изолированных симптомных метастазах в костную ткань ─ лучевая терапия

При метастазах в костную ткань - IV бисфосфонаты для снижения потери костной массы и боли в костях

Болезнь Педжета (рак соска)

Обычно, исходя из типа основного рака молочной железы, если таковой имеется

В некоторых случаях, только локальное удаление опухоли

Локально рецидивирующий рак молочной железы

Иногда перед мастэктомией или хирургической резекцией (если мастэктомия уже была сделана) проводится химиотерапия или гормональной терапия

Лучевая терапия для некоторых пациентов

Химиотерапия или гормональная терапия

Филлоидная опухоль (если имеет карциноматозный характер)

Широкое иссечение

Иногда лучевая терапия

Мастэктомия при крупной опухоли или результатах гистологического исследования, предполагающих развитие рака

*Широкая эксцизия или органосохраняющая операция, проводимая при раке молочной железы, может применяться в качестве самостоятельного метода, особенно при размерах опухоли < 2,5 см и благоприятных гистологических характеристиках, или в сочетании с лучевой терапией при более крупных размерах опухоли и менее благоприятных гистологических характеристиках.

DCIS = протоковый рак in situ; HER2 = рецептор эпидермального фактора роста типа 2; LCIS = дольковый рак in situ.

Хирургическое лечение

Хирургия включает мастэктомию или операции по сохранению молочной железы в совокупности с лучевой терапией.

Мастэктомия представляет собой полное удаление молочной железы и включает в себя следующие виды:

  • Мастэктомия с сохранением кожи: сохраняет грудные мышцы и достаточное количество кожи для закрытия раны, что облегчает реконструирование молочной железы и сохраняет подмышечные лимфатические узлы

  • Мастэктомия с сохранением соска: То же, что мастэктомия с сохранением кожи плюс сохранение соска и ареолы

  • Простая мастэктомия: Сохраняет грудные мышцы и подмышечные лимфатические узлы

  • Модифицированная радикальная мастэктомия: Сохраняет грудные мышцы и удаляет некоторые подмышечные лимфатические узлы

  • Радикальная мастэктомия: Удаление подмышечных лимфатических узлов и грудных мышц

Радикальная мастэктомия выполняется редко, если только не произошло опухолевой инвазии в грудные мышцы.

Органосохраняющая хирургия молочной железы включает определение размера опухоли и необходимых отступов от края опухоли (в зависимости от размера опухоли относительно объема молочной железы), а затем хирургическое удаление опухоли с этими отступами. Различные термины (например, лампэктомия, широкое иссечение, квадрантэктомия) используются для описания того, сколько ткани молочной железы удалено.

Для пациентов с инвазивным раком выживаемость и частота рецидивов при мастэктомии существенно не отличаются от выживаемости при операции по сохранению груди плюс лучевая терапия до тех пор, пока не будет удалена вся опухоль.

Таким образом, до некоторой степени пациентка может участвовать в выборе метода лечения. Основными преимуществами органо-сохраняющей операции совместно с лучевой терапией считаются менее обширное хирургическое вмешательство и возможность сохранить молочную железу. В 15% случаев подобного лечения достигается прекрасный косметический результат. Тем не менее, необходимость полного удаления опухоли в пределах здоровой ткани должна преобладать над косметическими соображениями.

Некоторые врачи используют предоперационную химиотерапию для уменьшения размеров опухоли перед ее удалением и применением лучевой терапии; таким образом, это позволяет выполнить некоторым пациентам, нуждавшимся в мастэктомии, органо-сохраняющую операцию.

Оценка лимфатических узлов

Во время мастерэктомии и операции по сохранению груди, как правило, проводят оценку подмышечных лимфатических узлов. Методы включают в себя

  • Подмышечная лимфаденэктомия (ПЛЭ)

  • Биопсию сторожевого лимфотического узла (БСЛУ)

ПЛЭ является достаточно расширенной процедурой, которая предполагает удаление как можно большего количества подмышечных лимфоузлов, насколько это возможно; при этом часто наблюдаются нежелательные эффекты, особенно лимфедема. В настоящее время большинство практикующих врачей сначала делают БСЛУ кроме случаев, если при биопсии клинически подозрительных узлов не обнаруживают рак; при БСЛУ риск развития лимфэдемы меньший. Рутинное использование ПЛЭ не является обоснованным, поскольку основная значимость удаления лимфатических узлов является диагностической, а не терапевтической, поскольку БСЛУ имеет 95% чувствительность для определения вовлечения подмышечных лимфатических узлов.

При проведении БСЛУ в область вокруг молочной железы вводится синий краситель и/или радиоактивный коллоид, после чего для обнаружения лимфоузлов, в которых накопилось вещество, используется гамма-зонд (в случае применения красителя применяется прямой осмотр). Свое название сигнальные лимфоузлы получили по той причине, что они первыми получают маркеры, и считается, что наиболее вероятно они также первыми реагируют на проникновение в них любых метастатических клеток.

Если в каких-либо сигнальных лимфоузлах содержатся раковые клетки, может быть необходимым проведение ПЛЭ, исходя из многочисленных факторов, таких как

  • Стадия опухоли

  • Гормонально-рецепторный статус

  • Количество пораженных узлов

  • Экстранодальное распространение

  • Характеристики пациента (1)

Некоторые хирурги проводят анализ замороженных срезов при мастэктомии с БСЛУ и получают предварительное свидетельство необходимости ПЛЭ в случае, если лимфоузлы положительны; другие специалисты ожидают результатов стандартного патологического исследования и применяют ПЛЭ как процедуру второго порядка, если она является необходимой. После лампэктомии анализ замороженного среза обычно не проводится.

После удаления подмышечного лимфоузла или лучевой терапии часто возникает нарушение лимфатического дренажа в ипсилатеральной руке (БСЛУ или ПЛЭ), иногда приводящее к значительной отечности вследствие лимфедемы. Величина эффекта примерно пропорциональна числу удаленных узлов; таким образом, при БСЛУ возникает меньше лимфедем, чем при ПЛЭ. Пожизненный риск возникновения лимфедемы после ПЛЭ составляет около 25%. Однако даже при БСЛУ существует 6% пожизненного риска возникновения лимфедемы. Для снижения риска развития лимфедемы врачи-практики обычно избегают применения внутривенных инфузий на пораженной стороне. Важно носить компресионную одежду и предотвращать инфицирование пораженных конечностей (например, носить перчатки во время работы во дворе). Иногда также рекомендуется избегать ипсилатерального измерения АД и венопункции, хотя доказательства этого минимальны (2).

Если развивается лимфедема, терапию должен проводить специально обученный терапевт. Выполнение специального массажа 1 или 2 раза в день может способствовать дренированию жидкости из застойных областей к функционирующим лимфатическим сосудам; сразу после мануального дренажа накладывается слабоэластичная повязка; пациентка также ежедневно должна выполнять предписанные упражнения. После уменьшения лимфедемы, обычно в течение 1–4 недель, пациенты продолжают выполнять ежедневные упражнения и бинтовать пораженную конечность на ночь в течение неопределенного срока.

Реконструктивные процедуры

К реконструктивным процедурам относятся следующие:

  • Реконструкция протеза: Помещение силиконового или солевого импланта, иногда после использования расширителя тканей

  • Аутологичная реконструкция: Перемещение трансплантата мышечного лоскута (широчайшей мышцы спины, большой ягодичной мышцы или прямой мышцы живота) или перемещение безмышечного лоскута

Реконструкцию молочной железы можно провести во время первоначальной мастэктомии или органосохраняющей операции или позже в виде отдельной процедуры. Сроки проведения операции зависят от предпочтений пациента, а также от необходимости проведения адъювантной терапии, такой как лучевая терапия. Однако проведение лучевой терапии в первую очередь ограничивает типы возможной восстановительной хирургии. Таким образом, рекомендуется обратиться к пластическому хирургу в начале планирования лечения.

Преимущества реконструкции груди включают улучшение психического здоровья у пациентов с мастэктомией. К недостаткам можно отнести хирургические осложнения и возможные долгосрочные неблагоприятные последствия введения имплантатов.

Раннюю консультацию с пластическим хирургом также следует рассматривать при проведении лампэктомии (особенно лампэктомии нижней части или верхнего внутреннего квадранта молочной железы). Лучшие кандидаты на онкопластическую хирургию (которая сочетает в себе удаление рака с реконструкцией молочной железы) - это пациенты с птозом (провисаним) молочной железы. Контралатеральная мастопексия может улучшить симметричность.

Контрлатеральна профилактическая мастэктомия

Для некоторых женщин с раком молочной железы (например, для женщин с генетической мутацией, вызывающей высокий риск рака молочной железы [BRCA1 или BRCA2]) оптимальным вариантом является контралатеральная профилактическая мастэктомия.

У женщин с лобулярной карциномой in situ в одной молочной железе, вероятность развития инвазивного рака одинаковая в обеих молочных железах. Следовательно, единственным способом устранения риска развития рака молочной железы у этих женщин является двусторонняя мастэктомия. Некоторые женщины, особенно те, которые имеют высокий риск развития инвазивного рака молочной железы, выбирают этот вариант.

Преимущества профилактической контрлатеральной мастэктомии включают

  • Сниженный риск развития контралатерального рака молочной железы (особенно у пациенток с наличием рака молочной железы или яичников в семейной истории болезни).

  • Улучшение выживаемости у больных раком молочной железы с мутациями BRCA1 или BRCA2 и, возможно, у женщин с заболеванием диагностированным в возрасте < 50 лет

  • Снижение тревоги у некоторых пациентов

  • Сниженная потребность в последующих объемных визуализирующих исследованиях

Недостатки контрлатеральной профилактической мастэктомии включают

  • Почти двукратное увеличение частоты хирургических осложнений

Контралатеральная профилактическая мастэктомия не является обязательной даже для пациенток с очень высоким риском развития рака в контралатеральной молочной железе. Разумной альтернативой является тщательное наблюдение.

Лучевая терапия

Лучевая терапия показана после мастэктомии, если присутствует один из следующих факторов:

  • Первичная опухоль ≥ 5 см.

  • поражено ≥ 4 подмышечных лимфоузлов.

В таких случаях лучевая терапия после мастэктомии значительно снижает частоту локального рецидива на стенке грудной клетки и в региональных лимфатических узлах и улучшает общую выживаемость.

Лучевая терапия после операции по сохранению молочной железы значительно снижает частоту возникновения локального рецидива в молочной железе и в региональных лимфатических узлах и может улучшить общую выживаемость. Однако, если пациенты старше 70 лет и имеют ранний ER + рак молочной железы, добавление лучевой терапии к лампэктомии плюс тамоксифен могут не понадобиться; добавление лучевой терапии существенно не снижает частоту мастэктомии в случае локального рецидива или возникновение отдаленных метастазов, а также не увеличивает уровень выживаемости (3).

Неблагоприятные эффекты лучевой терапии (например, утомляемость, изменения кожных покровов) обычно являются временными и умеренными. Отдаленные побочные эффекты (например, лимфедема, плексопатия плечевого сустава, повреждения ребер, лучевой пневмонит, вторичный рак, кардиотоксичность) менее распространены.

Для улучшения метода лучевой терапии исследователи изучают несколько новых процедур. Многие из этих процедур направлены на то, чтобы точнее направить облучение на рак и избавить остальную часть молочной железы от воздействия радиации.

Вспомогательная системная терапия

Пациенткам с дольковым раком in situ часто назначают ежедневный прием тамоксифена перорально. Женщинам в период постменопаузы в качестве альтернативы назначают ралоксифен или ингибитор ароматазы.

Для пациентов с инвазивным раком химиотерапию обычно начинают вскоре после операции. Если системная химиотерапия не требуется (см. ниже), обычно вскоре после операции начинается гормональная терапия плюс лучевая терапия и их продолжают в течении многих лет. Данные виды терапии помогают отсрочить или предотвратить рецидивы почти у всех пациентов, некоторым – увеличить продолжительность жизни. Впрочем, некоторые эксперты считают, что эти методы не являются необходимыми для многих опухолей небольших размеров (от 0,5 до 1 см) без вовлечения лимфатических узлов (особенно у пациенток в постменопаузе), поскольку прогноз обычно отличный. Если опухоль > 5 см, вспомогательную системную терапию можно начать перед хирургическим вмешательством.

Относительное снижение риска рецидива и смерти при применении химиотерапии или гормональной терапии не зависит от клинико-патологической стадии рака. Таким образом, абсолютная польза выше для пациенток с более высоким риском рецидива или смерти (20%-ное относительное снижение риска понижает 10%-ную вероятность рецидива до 8%, но 50%-ную до 40%). Вспомогательная химиотерапия уменьшает ежегодную смертность (относительный риск) в среднем на 25–35% у пациенток в пременопаузальном периоде. У пациенток в постменопаузе снижение в 2 раза меньше (9–19%), а если брать показатели 10-летней выживаемости, абсолютная польза значительно меньше.

Пациентки в постменопаузе с ER-опухолями наиболее чувствительны к вспомогательной химиотерапии (см. таблицу Предпочтительная вспомогательная системная терапия при раке молочной железы). Все шире используется прогностическое геномное тестирование первичного рака молочной железы с целью разделения пациентов на группы риска и определения целесообразности назначения только лишь гормональной терапии или сочетанной химиотерапии. Общие прогностические тесты включают:

  • Оценку риска рецидива на основе анализа 21-го гена (основанный на Oncotype Dx™)

  • Профиль экспрессии 70 генов (MammaPrint®)

  • Риск рецидива 50 гена (анализ PAM50)

В США почти 50% женщин с раком молочной железы имеют ER+/PR+/HER- рак молочной железы без поражения подмышечных лимфатических узлов. У таких женщин низкий или средний балл по шкале оценки риска рецидивов на основе экспрессии 21-го гена предсказывает аналогичные показатели выживаемости как при проведении хемоэндокринной терапии, так и при проведении только одной эндокринной терапии. Следовательно, данной группе женщин с раком молочной железы неоадъювантная химиотерапия может не потребоваться.

Таблица
icon

Предпочтительная вспомогательная системная терапия при раке молочной железы*

Подмышечные лимфоузлы

ER + и/или PR +

ER- и PR-

Пременопауза

Негативный†

Тамоксифен в комбинации с химиотерапией или без нее

Трастузумаб при HER2 положительном РМЖ (иногда с пертузумабом)

Химиотерапия

Трастузумаб при HER2 положительном РМЖ (иногда с пертузумабом)

Положительный

Химиотерапия в комбинации с тамоксифеном

Трастузумаб плюс пертузумаб при положительном HER2

Химиотерапия

Трастузумаб плюс пертузумаб при положительном HER2

Постменопауза

Негативный†

Ингибитор ароматазы или тамоксифен (или ралоксифен) с химиотерапией или без нее

Трастузумаб при HER2 положительном РМЖ (иногда с пертузумабом)

Химиотерапия

Трастузумаб при HER2 положительном РМЖ (иногда с пертузумабом)

Положительный

Химиотерапия в комбинации с ингибитором ароматазы или тамоксифеном (или ралоксифеном)

Трастузумаб плюс пертузумаб при положительном HER2

Химиотерапия

Трастузумаб плюс пертузумаб при положительном HER2

* Для всех протоколов, содержащих химиотерапию, обычно рассматривается включение в клиническое исследование.

†Лечение опухолей, не затрагивающих лимфоузлы, также зависит от размера и стадии опухоли.

ER = рецептор эстрогена; HER2 = рецептор-2 к эпидермальному ростовому фактору человека; PR = рецептор прогестерона.

Применение сочетанной химиотерапии более эффективно, чем монотерапии. Предпочтительно применение уплотненной терапии продолжительностью от 4 до 6 месяцев; при уплотненной терапии интервал между дозами короче, чем при стандартной схеме лечения. Существует много схем лечения: широко используемой является ACT (доксорубицин плюс циклофосфамид с последующим введением паклитаксела). Острые побочные эффекты зависят от схемы лечения, но, как правило, включают тошноту, рвоту, воспаление слизистых оболочек, утомляемость, облысение, миелосупрессию, кардиотоксичность и тромбоцитопению. Стимуляторы роста костного мозга (например, филграстим, пэгфилграстим) часто используются для снижения риска лихорадки и инфекции, связанных с химиотерапией. Отдаленные неблагоприятные последствия при использовании большинства схем лечения отмечаются редко; также редко отмечается смерть из-за инфекции или кровотечения (< 0,2%).

Высокодозированная химиотерапия в сочетании с трансплантацией костного мозга или стволовых клеток не имеет терапевтического преимущества перед стандартной терапией, поэтому ее применение не рекомендуется.

Если у опухоли наблюдается сверхэкспрессия рецепторов HER2 (HER2+), можно использовать анти-HER2-препараты (трастузумаб, пертузумаб). Добавление гуманизированного моноклонального антитела, трастузумаба к химиотерапии имеет значительные преимущества. Прием трастузумаба обычно продолжается в течение года, хотя оптимальная длительность лечения не определена. Если вовлечены лимфатические узлы, добавление пертузумаба к трастузумабу улучшает безрецидивную выживаемость. Серьезным потенциальным побочным эффектом этих двоих анти-HER2 препаратов является снижение фракции выброса.

При гормональной терапии (например, тамоксифен, ралоксифен, ингибиторы ароматазы) преимущество зависит от экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону; преимущества:

  • Наибольшие преимущества при опухоли, экспрессирующей рецепторы к эстрогену и прогестерону

  • Почти столь же велики при наличии на опухолях рецепторов только к эстрогену

  • Минимальные, когда имеются только рецепторы к прогестерону

  • Отсутствуют преимущества, если опухоли не имеют каких-либо рецепторов

У больных с опухолями ER+, в частности с опухолями "низкого риска", вместо химиотерапии может применяться гормональная терапия.

  • Тамоксифен: Тамоксифен эффективно связывается с эстрогеновыми рецепторами. Вспомогательный прием тамоксифена в течение 5 лет уменьшает смертность примерно на 25% у женщин в пременопаузе и постменопаузе независимо от вовлечения подмышечных лимфатических узлов; лечение в течение 2 лет не столь эффективно. Если опухоли несут рецепторы к эстрогенам, применение лечения на протяжении 10 лет продлевает выживаемость и снижает риск рецидива по сравнению с 5-летним лечением. Тамоксифен может вызвать или усилить симптомы периода менопаузы, но уменьшает вероятность развития рака в контрлатеральной молочной железе и понижает содержание холестерина в сыворотке крови. Тамоксифен увеличивает плотность костной ткани у женщин в период постменопаузы и может понизить риск переломов и риск ишемической болезни сердца. Однако, прием тамоксифена значительно увеличивает риск развития рака эндометрия; по данным исследований, на 1% у женщин в периоде постменопаузы после 5 лет приема. Таким образом, при наличии мажущих выделений или кровотечения у женщин показано обследование на рак эндометрия. Тем не менее, повышение выживаемости у женщин с раком молочной железы значительно перевешивает риск смерти из-за рака эндометрия. Также повышается риск развития тромбоэмболии.

  • Ингибиторы ароматазы: Эти препараты (анастрозол, эксеместан, летрозол) блокируют периферическую продукцию эстрогенов у женщин в периоде постменопаузы. Т. к. ингибиторы ароматазы более эффективны, чем тамоксифен, их назначение становится предпочтительным при ранних стадиях рецептор-позитивного рака молочной железы у женщин в периоде постменопаузы. Летрозол может использоваться для женщин в постменопаузе, которые завершили терапию тамоксифеном. Оптимальная длительность терапии ингибиторами ароматазы не установлена. Недавнее исследование показало, что продление периода лечения до 10 лет привело к снижению частоты рецидивов рака молочной железы и увеличению частоты безрецидивной выживаемости. Не наблюдалось изменений уровня общей выживаемости и более высокого процента переломов и остеопороза у пациентов, получавших лечение в течение длительного времени.

Ралоксифен, хотя и показан для профилактики, не показан для лечения.

Метастатическая болезнь

При любом подозрении на наличие метастазов необходимо немедленно провести обследование. Лечение метастазов увеличивает среднюю выживаемость на 6 месяцев и более. Хотя лечение производится достаточно токсичными препаратами (например, химиотерапия), оно может смягчить симптомы и улучшить качество жизни пациентки. Поэтому, решение о применении данной терапии является сугубо индивидуальным.

Выбор терапии зависит от:

  • Гормонально-рецепторного статуса опухоли

  • Продолжительности периода без проявления заболевания (от ремиссии до появления метастазов)

  • Количества органов и участков, пораженных метастазами

  • Менопаузального статуса пациентки

Как правило, пациенткам с симптомной метастатической болезнью проводится системная гормональная терапия или химиотерапия. Первоначально пациенты с множественными метастазами за пределами ЦНС должны пройти курс системной терапии. Доказательства заметного повышения выживаемости в связи с данным лечением при бессимптомных метастазах отсутствуют, также оно может снижать качество жизни.

Гормональная терапия предпочтительнее химиотерапии при наличии у пациентов любого из следующих проявлений:

  • Опухоли ER +

  • Безрецидивный период > 2 лет

  • Болезнь, не представляющая непосредственной угрозы для жизни

Часто при лечении пациенток в периоде пременопаузы сначала используется тамоксифен. Приемлемые альтернативы включают хирургическую аблацию яичников, лучевую терапию и использование агониста рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (бусерелин, гозерелин, лейпрорелин). Некоторые эксперты комбинируют удаление яичников с назначением тамоксифена и ингибитора ароматазы. Ингибиторы ароматазы все чаще используются при первичной гормональной терапии женщин в периоде постменопаузы. Если первоначально использование гормональной терапии для лечения раковой опухоли эффективно, но через несколько месяцев или лет она снова начинает прогрессировать, возможно дополнительное последовательное назначение других форм гормональной терапии (например, прогестинов, антиэстрогена - фулвестранта) до тех пор, пока терапия эффективна.

Наиболее эффективными препаратами для химиотерапии являются капецитабин, доксорубицин (включая липосомальную форму), гемцитабин, таксаны - паклитаксел и доцетаксел - и винорелбин. Эффективность комбинации препаратов выше, чем одиночного препарата, однако уровень выживаемости не увеличивается, а токсичность возрастает. В связи с этим, некоторые онкологи используют по одному препарату последовательно.

Анти-HER2 препараты (например, трастузумаб, пертузумаб) используются для лечения опухолей, которые отличаются сверхэкспрессией HER2. Эти лекарства эффективны для лечения и сдерживания висцеральных метастазов опухолей. Трастузумаб применяется как в качестве монотерапии, так и в составе гормональной терапии, химиотерапии или с пертузумабом. Трастузумаб плюс химиотерапия плюс пертузумаб замедляют рост HER2+ метастатического рака молочной железы и увеличивают выживаемость больше, чем трастузумаб плюс химиотерапия (4).

Ингибиторы тирозинкиназы (например, лапатиниб, нератиниб) все чаще используются у женщин с HER2-позитивными опухолями.

Лучевая терапия может использоваться как монотерапия для лечения изолированных симптомных костных опухолей или местных рецидивов на коже, не подлежащих хирургическому лечению. Лучевая терапия является наиболее эффективным средством лечения метастазов в головном мозге, в некоторых случаях обеспечивая долговременный контроль.

Паллиативная мастэктомия иногда является одним из вариантов лечения для пациентов со стабильным метастатическим раком молочной железы.

IV бисфосфонаты (памидронат, золедронат) уменьшают боль в костях и потерю костной массы и предотвращают или приостанавливают развитие костных осложнений в связи с развитием костных метастазов. Приблизительно у 10% пациенток с наличием костных метастазов в конечном итоге развивается гиперкальциемия, при которой также можно назначить внутривенное применение IV бисфосфонатов.

Проблемы, возникающие у пациентов в конце жизни

Возможно ухудшение качества жизни у пациентов с метастатическим раком молочной железы и шансы на продление жизни с помощью дальнейшего лечения могут быть небольшими. Временное облегчение симптомов может в конечном итоге стать более важной целью, чем продление жизни.

Раковую боль можно адекватно контролировать с помощью соответствующих препаратов, включая опиоидные анальгетики. Также следует осуществлять лечение других симптомов (например, запор, затруднение дыхания, тошнота).

Необходимо предложить психологическое консультирование или консультирование у духовного наставника.

Пациентам с метастатическим раком молочной железы следует рекомендовать пересмотреть свои пожелания и подготовить предварительные медицинские указания, отмечая желаемый тип ухода, в случае когда они уже будут не в состоянии принимать такие решения.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90.

  • 2. NLN: Position Statement Paper by the National Lymphedema Network: Lymphedema Risk Reduction Practices. Май 2010. По состоянию на 27.06.2019 г.

  • 3. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004.

  • 4. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513.

Профилактика

Химиопрофилактика тамоксифеном или ралоксифеном может назначаться женщинам в следующих случаях:

  • возраст > 35 и предшествующий дольковый рак in situ или атипичная протоковая или дольковая гиперплазия,

  • Наличие мутаций высокого риска (например, BRCA1 или BRCA2 мутации, синдром Ли-Фраумени)

  • Возраст 35–59 лет и пятилетний риск развития рака молочных желез > 1,66% на основании многофакторной модели Гейла, которая включает текущий возраст женщины, возраст менархе, возраст первых родов живым ребенком, количество родственников 1-го порядка с раком молочной железы и результаты предыдущих биопсий молочной железы

Компьютерная программа для вычисления риска развития рака молочной железы с помощью модели Гейла имеется в Национальном институте по изучению рака (NCI), телефон 1-800-4CANCER и доступны на сайте института (NCI web site). Рекомендации США Химиопрофилактика рака молочной железы Американской рабочей группы по профилактическим заболеваниям (U.S.Preventive Services Task Force)(USPSTF) доступна на сайте Рабочей группы (USPSTF web site).

Пациенток следует проинформировать о рисках перед началом химиопрофилактики.

К рискам приема тамоксифена относятся:

  • Венозные тромбоэмболические осложнения

  • катаракты;

  • Возможно инсульт

Для женщин старшего возраста риск возрастает.

Эффективность ралоксифена приблизительно равна эффективности тамоксифена при лечении женщин в периоде постменопаузы, однако риск развития рака эндометрия, тромбоэмболических осложнений и катаракты меньше. Так же как и тамоксифен, ралоксифен повышает плотность костной ткани. Ралоксифен можно рекомендовать как альтернативу тамоксифену для химиопрофилактики у женщин в периоде постменопаузы.

Ключевые моменты

  • Рак молочной железы является второй по значимости причиной смерти от рака у женщин; кумулятивный риск развития рака молочной железы до возраста 95 лет составляет 12%.

  • Факторами, значительно увеличивающими риск, являются наличие рака молочной железы у близких родственников (особенно при наличии мутации BRCA gene), атипичная протоковая или лобулярная гиперплазия, лобулярная карцинома in situ и значительное лучевое воздействие на грудную клетку в возрасте до 30 лет.

  • Скрининг женщин осуществляется с применением клинического обследования молочных желез, маммографии (с началом в возрасте 50 лет и часто в возрасте 40 лет), и с применением МРТ для женщин с высоким риском.

  • Факторы, предполагающие худший прогноз, включают молодой возраст, отсутствие эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и наличие белка HER2 или мутаций генов BRCA.

  • Для большинства женщин лечение заключается в хирургическом удалении, лимфаденэктомии и применении системной (гормонотерапии или химиотерапии) и лучевой терапии.

  • Если опухоли содержат рецепторы гормонов, лечение осуществляют с использованием гормональной терапии (например, тамоксифеном, ингибитором ароматазы).

  • Для облегчения симптоматики рассматривают возможность лечения метастатического заболевания (например, с использованием химиотерапии, гормональной терапии; в случае костных метастазов - лучевой терапии или бисфосфонатов), хотя выживаемость при этом вряд ли увеличится.

  • Для женщин с высоким риском рассматривают химиопрофилактику тамоксифеном или ралоксифеном.

Дополнительная информация

Получите

Проверьте свои знания

Опущение матки и стенок влагалища
Что из следующего является распространенным симптомом опущения стенок влагалища или матки у женщин?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ