Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Преэклампсия и эклампсия

Авторы:

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Последнее изменение содержания июн 2019

Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные судороги, развивающиеся у больных с преэклампсией. Диагноз устанавливают клинически и путем измерения уровня протеина в моче. Лечение, как правило, заключается во внутривенном введении сульфата магния и родоразрешении.

Преэклампсия встречается у 3–7% беременных женщин. Преэклампсия и эклампсия развивается после 20 недель гестации; до 25% случаев развивается в послеродовом периоде, как правило, в течение первых 4х дней, но иногда и до 6 недель после родов.

Нелеченная преэклампсия некоторое время имеет вялое течение, а затем внезапно прогрессирует в эклампсию, которая развивается у 1/200 больных с преэклампсией. Нелеченная эклампсия завершается фатальным исходом.

Этиология

Этиология преэклампсии неизвестна.

Однако факторы риска включают следующие:

Патофизиология

Патофизиология преэклампсии и эклампсии неясны. Патогенез может включать недоразвитие спиральных артериол плаценты (что снижает маточно-плацентарный кровоток на поздних сроках беременности), генетические аномалии хромосомы 13, иммунные нарушения, ишемию или инфаркт плаценты. Липидная пероксидация клеточных мембран, индуцированная свободными радикалами, также может способствовать развитию преэклампсии.

Осложнения

Возможны задержка внутриутробного роста или гибель плода. Диффузный и многоочаговый спазм сосудов может вызывать ишемию у матери, с повреждением ряда органов, в частности мозга, почек и печени. Факторами, способствующими развитию сосудистого спазма, являются пониженный уровень простациклина (вазодилататор эндотелиального происхождения), повышенный уровень эндотелина (вазоконстриктор эндотелиального происхождения) и повышенный уровень Flt-1 (циркулирующий рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста). При преэклампсии повышен риск отслойки плаценты при текущей и последующих беременностях, возможно потому, что оба эти заболевания связаны с маточно-плацентарной недостаточностью.

Система коагуляции активируется, возможно, вследствие эндотелиальной дисфункции, приводящей к активации тромбоцитов. HELLP-синдром (гемолиз, повышение значений печеночных тестов и сниженное количество тромбоцитов) развивается у 10–20% женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией; эта частота примерно в 100 раз выше чем в целом при беременности (1–2/1000). Большинство беременных женщин с HELLP- синдромом страдают гипертонией и протеинурией, но иногда не развивается ни того, ни другого нарушения.

Клинические проявления

Преэклампсия может протекать бессимптомно или вызвать отеки или чрезмерное увеличение веса. Локальный отек, например, лица или рук (кольцо пациента больше не подходит на палец), более характерен, чем генерализованный отек.

Рефлексы могут быть повышены, указывая на нервно-мышечную раздражимость, котороя может прогрессировать в судороги (эклампсия).

Могут появиться петехии и другие признаки нарушения свертывания крови.

Здравый смысл и предостережения

  • Проверьте отечность кистей рук (например, на палец больше не надевается кольцо) или лица и гиперрефлексию, которые могут выявляться в числе более специфичных проявлений преэклампсии.

Преэклампсия с серьезными признаками может вызвать повреждение органов; эти признаки могут включать

  • Сильная головная боль

  • Нарушения зрения

  • Спутанность сознания

  • Боль в эпигастрие или правом верхнем квадранте живота (что отражает ишемию печени или растяжение ее капсулы)

  • Тошнота и/или рвота

  • Одышка (указывает на отек легких, острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС] или сердечную дисфункцию на фоне повышенной постнагрузки)

  • Инсульт (редко)

  • Олигурия (отображает уменьшение объема плазмы или ишемический острый тубулярный некроз)

Диагностика

  • Впервые выявленная гипертензия (артериальное давление > 140/90 мм рт. ст.) в сочетании с необъяснимой протеинурией (> 300 мг в суточной моче после 20 недель беременности или соотношение протеина/креатинина в моче ≥ 0,3)

Диагноз преэклампсии устанавливают на основании симптомов или по наличию гипертензии, определяемой, если систолическое артериальное давление >140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление >90 мм рт. ст. За исключением экстренных случаев, гипертензия должна быть документирована в > 2 измерениях с интервалом не менее 4 часа. Измеряют уровень белка в суточной моче.

Протеинурия определяется как потеря > 300 мг белка за 24 часа. В качестве альтернативы, протеинурию диагностируют по соотношению белок: креатинин ≥0,3 или результату 1+ при исследовании с тест-полоской; тест-полоска используется, только если другие количественные методы недоступны. Отсутствие протеинурии при определении менее точными методами (например, тест-полоской, стандартным анализом мочи) не исключает преэклампсии.

При отсутствии протеинурии преэклампсию также диагностируют, если у беременной впервые развиваются гипертония плюс любое из следующих нарушений:

  • Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов < 100 000/мкл)

  • Почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки >1,1 мг/дл или удвоение уровня креатинина сыворотки у женщины без заболевания почек)

  • Нарушение функции печени (уровень аминотрансфераз > 2-кратно выше нормального)

  • Отек легких

  • Нарушения функции головного мозга или зрения

Следующие моменты помогают проводить дифференциальный диагноз между различными гипертензивными нарушениями при беременности

  • Хроническая гипертензия предшествует беременности, наблюдается в сроке < 20 недель, или персистирует > 6 недель (как правило, > 12 недель) после родов (даже если гипертензия впервые отмечена в сроке > 20 недель беременности). Хроническая гипертензия может быть маскирована физиологическим подъемом АД на ранних сроках беременности.

  • Гестационная гипертензия представляет собой гипертензию без протеинурии или других признаков преэклампсии; впервые возникает в сроке > 20 недель беременности у женщин, не имевших гипертензии до беременности, и разрешается к 12 неделе (обычно к 6 неделе) после родов.

  • Преэклампсия – это впервые выявленная гипертензия (артериальное давление > 140/90 мм рт. ст.) в сочетании с протеинурией, которая не имеет объяснимой причины (> 300 мг в суточной моче или соотношение белок/креатинин в моче ≥ 0,3) после 20 недель беременности, или другие (указанные выше) критерии.

  • Преэклампсию на фоне хронической гипертензии диагностируют, если впервые развивается протеинурия, не имеющая явной причины, или протеинурия прогрессирует после срока 20 недель у женщины с гипертензией в анамнезе или при повышении артериального давления выше исходного уровня, или при развитии преэклампсии с выраженными признаками после срока 20 недель у женщины с гипертонией и протеинурией в анамнезе.

Дальнейшее обследование

После установления диагноза преэклампсии выполняют общий анализ мочи, клинический анализ крови (ОАК), печеночные тесты, определяют уровни мочевой кислоты и сывороточных электролитов, остаточного азота (АМК) и креатинина. Состояние плода оценивают с помощью нестрессового тестирования или биофизического профиля (в том числе с оценкой объема амниотической жидкости) и тестов, позволяющих оценить массу тела плода.

HELLP-синдром предполагают при наличии признаков микроангиопатии (например, шизоцитов, шлемовидных клеток) в мазках периферической крови, повышенных уровней печеночных ферментов и тромбоцитопении.

Преэклампсию с тяжелыми проявлениями дифференцируют от легких форм по одному или нескольким из следующих признаков:

  • Дисфункция ЦНС (нечеткое зрение, скотома, нарушения умственной деятельности, сильная головная боль, некупируемая ацетаминофеном),

  • Симптомы растяжения капсулы печени (боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота),

  • Тошнота и рвота

  • Сывороточная аспартатаминотрансфераза (АСТ) или аланинаминотрансфераза (АЛТ) > 2 раз превышает норму

  • Систолическое артериальное давление > 160 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление > 110 мм рт при 2 измерениях с интервалом 4 часа

  • Количество тромбоцитов < 100 000 мкл

  • Объем выделенной мочи < 500 мл/24 часа.

  • Отек легких или цианоз

  • Инсульт

  • Прогрессирующая почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки >1,1 мг/дл или удвоение уровня креатинина сыворотки у женщины без заболевания почек)

Лечение

  • Госпитализация и иногда гипотензивная терапия

  • Родоразрешение в зависимости от таких факторов как гестационный возраст и тяжесть преэклампсии

  • Сульфат магния для предотвращения или лечения новых приступов или предотвращения рецидивов

Общий подход

Окончательным лечением преэклампсии является родоразрешение. Риски досрочного родоразрешения сопоставляют с гестационным возрастом, степенью тяжести преэклампсии и эффективностью лечения.

Как правило, немедленное родоразрешение после стабилизации состояния матери (купирование судорог, снижение артериального давления [АД]) показано при:

  • Сроке беременности 37 недель

  • Эклампсии;

  • Преэклампсии с серьезными признаками, если срок беременности составляет ≥ 34 недель

  • Ухудшении функции почек, легких, сердца, печени (например, HELLP-синдром)

  • Неудовлетворительных результатах мониторинга или тестирования состояния плода

Другие варианты лечения направлены на улучшение состояния матери, что способствует улучшению состояния плода. Если родоразрешение на < 34 недель при беременности может быть отложено без риска, то в течение 48 часов назначают кортикостероиды, чтобы ускорить созревание легких плода.

Большинство больных подлежат госпитализации. Больных с эклампсией или преэклампсией с тяжелыми проявлениями часто госпитализируют в отделение интенсивного акушерского наблюдения или в палату интенсивной терапии и реанимации (ПИТР).

Преэклампсия без серьезных особенностей

При преэклампсии без тяжелых проявлений возможно амбулаторное лечение; оно включает коррекцию физической активности и измерения артериального давления, лабораторные исследования, нестрессовые исследования плода и посещение врача не менее одного раза в неделю.

Однако большинству пациенток с легкой степенью преэклампсии необходима госпитализация, по крайней мере, изначально. В случае несоответствия критериям преэклампсии с тяжелыми проявлениями, родоразрешение можно проводить (например, путем индукции) на сроке 37 недель.

Мониторинг

Амбулаторное обследование обычно проводят не менее одного раза в неделю, выявляя судороги, тяжело протекающую преэклампсию, вагинальное кровотечение; также определяют артериальное давление, рефлексы, сердцебиение плода (с проведением нестрессового тестирования или определением биофизического профиля). Количество тромбоцитов, уровни креатинина и печеночных ферментов в сыворотке до стабилизации состояния измеряют часто, затем не реже раза в неделю.

Всех госпитализированных пациентов наблюдает акушер или перинатолог, обследуя их аналогично амбулаторным больным (как описано выше); чаще обследование проводят при преэклампсии с серьезными проявлениями или при сроке беременности < 34 недель.

Магния сульфат

Сразу после постановки диагноза эклампсии необходимо ввести сульфат магния для предотвращения рецидива приступов. Если у пациенток наблюдается преэклампсия с серьезными признаками, магния сульфат вводят для предотвращения судорог, а также вводят на протяжении 24 часов после родов. Мнение, что больные с преэклампсией без тяжелых признаков нуждаются во введении магнезии перед родоразрешением, неоднозначно.

Магнезию в дозе 4 г вводят внутривенно в течение не менее 20 минут, с последующей постоянной инфузией 1–3 г/час. Дозу корректируют в зависимости от рефлексов у пациента. При аномально высоком уровне магнезии (например, > 10 мЭкв/л, или при резком уменьшении рефлекторной активности), поражениях сердца (например, при одышке или боли в грудной клетке), или при гиповентиляции после лечения магнезией можно назначить глюконат кальция в дозе 1 г внутривенно.

Внутривенное введение магнезии может вызвать летаргию, гипотонию и транзиторное угнетение дыхания у новорожденных. Однако серьезные осложнения у новорожденных редки.

Поддерживающее лечение

Если пероральный прием запрещен, госпитализированным больным проводят инфузионную терапию раствором лактата Рингера или раствором натрия хлорида 0,9%, начиная с 125 мл/час (с целью увеличения объема выделяемой мочи). При стойкой олигурии лечение проводят с тщательным мониторингом нагрузки жидкостью. Мочегонные средства, как правило, не используют. Мониторирование с катетеризацией легочной артерии требуется редко, но в таких случаях его проводят после консультации со специалистом по интенсивной терапии и в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации. Больным с анурией на фоне нормоволемии могут потребоваться почечные вазодилататоры или диализ.

Если, несмотря на магнезиальную терапию, развиваются судороги, для их прекращения может быть введен диазепам или лоразепам внутривенно, а также гидралазин или лабеталол с титрацией доз для снижения систолического артериального давления до 140–155 мм рт. ст. и диастолического артериального давления до 90–105 мм рт. ст.

Способ родоразрешения

Следует применить наиболее эффективный метод родоразрешения. При готовности родовых путей и ожидаемых быстрых родах их ускоряют внутривенным введением окситоцина; если роды уже начались, производят вскрытие плодных оболочек. При неготовности родовых путей и низкой вероятности быстрых вагинальных родов можно рассмотреть проведение кесарева сечения. Преэклампсия и эклампсия, если они не разрешились до родов, после этого, как правило, разрешаются быстро, спустя 6-12 часов.

Последующее наблюдение

Больных следует осматривать каждые 1–2 недели с периодическим измерением артериального давления. Если артериальное давление спустя 6 недель после родов остается высоким, может развиться хроническая гипертония, и пациентку для ее лечения следует направить к лечащему врачу.

Ключевые моменты

  • Преэклампсия развивается после 20 недель беременности; после родов она развивается в 25% случаев.

  • Относительно специфичны для преэклампсии отек лица или рук и гиперрефлексия.

  • Преэклампсия тяжелая, если вызывает значительное нарушение функции внутренних органов (определяется клинически или по данным обследования).

  • HELLP синдром развивается в 10-20% женщин с преэклампсией с тяжелыми проявлениями или эклампсией.

  • Состояние матери и плода необходимо тщательно контролировать, как правило, в отделении интенсивного акушерского наблюдения или отделении интенсивной терапии.

  • Сразу после постановки диагноза эклампсии, необходимо лечить с помощью высоких доз магния сульфата

  • Если диагностирована преэклампсия с серьезными признаками необходимо назначить лечение магния сульфатом с целью профилактики судорог и проводить это лечение в течение 24 часов после родов; при легкой степени преэклампсии применение магния сульфата менее очевидно.

  • Родоразрешение обычно показано при беременности со сроком ≥ 37 недель, но при наличии диагноза преэклампсии с серьезными признаками, необходимо провести родоразрешение на 34-ой неделе; если диагностирован HELLP синдром, необходимо провести родоразрешение немедленно.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ