Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Женская репродуктивная эндокринология

Авторы:

Jennifer Knudtson

, MD, University of Texas Health Science Center at San Antonio;


Jessica E. McLaughlin

, MD, Medical University of South Carolina

Последнее изменение содержания мар 2019
Ресурсы по теме

Гормональная взаимосвязь между гипоталамусом, передней долей гипофиза и яичниками регулирует женскую репродуктивную систему.

В гипоталамусе секретируется короткий пептид, гонадотропин-рилизинг-гормон, известный также как ГнВГ, и рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (РГЛГ).

Гонадотропин-высвобождающий гормон регулирует выделение лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) из специализированных клеток (гонадотропов) передней доли гипофиза (см. рисунок Система ЦНС-гипоталамус-гипофиз-гонады и органы-мишени). Эти гормоны выделяются в циклическом ритме каждые 1–4 часа. ЛГ и ФСГ активируют овуляцию, вызывают секрецию эстрадиола ( эстрогена) и прогестерона в яичниках.

Эстрогены и прогестерон, связанные с белками плазмы, циркулируют в кровяном русле. Только свободные эстрогены и прогестерон проявляют биологическую активность. Они влияют на органы-мишени репродуктивной системы (например, молочные железы, матку, влагалище). Эти гормоны обычно ингибируют секрецию гонадотропинов, но в определенных случаях (например, примерно во время овуляции), могут стимулировать ее.

Система ЦНС-гипоталамус-гипофиз-гонады и органы-мишени

Яичниковые гормоны имеют прямое и опосредованное влияние на другие ткани (например, кости, кожу, мышцы).

ФСГ = фолликуло-стимулирующий гормон; ГнВГ = гонадотропин-высвобождающий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон.

Система ЦНС-гипоталамус-гипофиз-гонады и органы-мишени

Половая зрелость

Половое созревание – это период последовательного приобретения ребенком физических характеристик взрослого человека, которые определяют состояние зрелости и способность к деторождению. Уровень ЛГ и ФСГ достаточно высок при рождении, затем в течение нескольких месяцев он падает и остается низким вплоть до периода полового созревания. До полового созревания в репродуктивных органах-мишенях происходят лишь некоторые качественные изменения.

Возраст наступления пубертатного периода

Возраст начала пубертатного периода и скорость развития различных его этапов зависят от различных факторов. За последние 150 лет возраст начала полового созревания уменьшился, прежде всего из-за улучшения состояния здоровья и качества пищи, но эта тенденция стабилизировалась.

Половая зрелость у девочек с повышенной массой тела наступает раньше среднего, а у девочек со значительным недобором массы тела и при недостаточном питании –позже среднего (1). Согласно этим наблюдениям, для полового созревания необходима критическая масса тела или количество жира.

Множество других факторов влияют на момент начала пубертатного периода и на то, как быстро он развивается. К примеру, существуют некоторые данные, свидетельствующие, что ограничение внутриутробного роста, особенно, с последующим перекармливанием, могут способствовать более раннему началу пубертатного периода и более быстрому его развитию.

Преждевременное половое созревание наступает у девочек от матерей с ранним половым созреванием, а также, по неясным причинам, у девочек, живущих в городах, и у слепых.

Возраст начала пубертатного периода также варьирует среди различных этнических групп (к примеру, обычно начинается раньше у представителей негроидной расы и латиноамериканцев, чем у азиатов и неиспаноязычных европеоидов [2]).

Физические изменения при половом созревании

В течение подросткового периода последовательно происходят физические изменения (см. рисунок Пубертатный период—период развития женских половых признаков).

Развитие молочных желез (см. рисунок Схематическое изображение стадий I-V созревания молочных желез по Таннеру [3]) и начало ускорения роста – это первые изменения, характеризующие этот этап.

Затем появляются волосы на лобке и в подмышках (см. рисунок Схематическое изображение стадий I-V созревания молочных желез по Таннеру), наступает пик роста.

Менархе (первые месячные) наступает примерно через 2-3 года после начала развития молочных желез. Менструальные циклы обычно нерегулярны в начале менструаций, и может пройти до 5 лет, пока они становятся регулярными. Ускорение роста замедляется после начала менархе. конституционные особенности телосложения изменяются, расширяется область таза и бедер. Увеличивается количество подкожного жира и происходит его накопление на бедрах.

Механизмы, инициирующие половое созревание

Механизмы, инициирующие половое созревание, неясны.

Основными факторами, которые влияют на высвобождение ГнВГ есть нейротрансмиттеры и пептиды (например, гамма-аминомасляная кислота [ГАМК], белая фракция протеина). В детстве эти факторы могут тормозить высвобождение гонадотропин-высвобождающего гормона, а затем инициировать его высвобождение, что вызывает преждевременное половое созревание. В раннем пубертате выброс гипотапамического гонадотропин-высвобождающего гормона становится менее чувствительным к торможению эстрогенами и прогестероном. В результате увеличивается выброс гонадотропин-высвобождающего гормона, который стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ, которые, в свою очередь, стимулируют выработку половых гормонов, прежде всего эстрогенов. Эстроген стимулирует развитие вторичных половых признаков.

Рост лобковых и подмышечных волос может быть стимулирован надпочечниковыми андрогенами дегидроэпиандростеронами (ДЭА) и сульфатами ДЭА; Производство этих андрогенов увеличивается за несколько лет до полового созревания в период, называемый адренархе.

Пубертатный период - период развития женских половых признаков

Показатели отражают нормальный диапазон значений.

Пубертатный период - период развития женских половых признаков

Схематическое изображение стадий I-V созревания молочных желез по Таннеру

Из Marshall WA, Tanner JM: Variations in patterns of pubertal changes in girls. Archives of Disease in Childhood 44:291–303, 1969; использовано с разрешения.

Схематическое изображение стадий I-V созревания молочных желез по Таннеру

Схематическое изображение стадий I-V созревания молочных желез по Таннеру

Из Marshall WA, Tanner JM: Варианты моделей половых изменений у девочек. Archives of Disease in Childhood 44:291–303, 1969; использовано с разрешения.

Схематическое изображение стадий I-V созревания молочных желез по Таннеру

Справочные материалы по пубертатному периоду

  • 1. Rosenfield RL, Lipton RB, Drum ML: Thelarche, pubarche, and menarche attainment in children with normal and elevated body mass index. Pediatrics 123 (1):84-8, 2009. doi: 10.1542/peds.2008-0146.

  • 2. Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, et al: Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: A study from the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics 99:505–512, 1997.

  • 3. Marshall WA, Tanner JM: Variations in patterns of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 44:291–303, 1969.

Развитие фолликулов в яичнике

Женщина рождается с определенным числом предшественников яйцеклетки (гамет). Гаметы развиваются из примордиальных оогоний, которые пролиферируют путем митоза на 4 месяце гестации. На 3-м месяце гестации в некоторых оогониях начинается мейоз, наполовину уменьшающий число хромосом.

На 7 месяц гестации все жизнеспособные зародышевые клетки останавливаются в профазе мейоза; в них возникает гранулезный слой примордиальных фолликулов, так формируются первичные ооциты. Начиная с 4 месяца гестации оогонии (а позже ооциты) спонтанно погибают, в процессе гибнет около 99,9% оогоний. У возрастных матерей ооциты, длительно существующие в профазе мейоза, могут отвечать за генетические аномалии у плода (1).

ФСГ индуцирует рост фолликулов в яичниках. В течение каждого менструального цикла отмечается ускоренный рост 3–30 фолликулов. Обычно в каждом цикле достигает овуляции только один фолликул. Такой доминантный фолликул высвобождает ооцит во время овуляции и вызывает артезию других фолликулов.

Справочные материалы по развитию фолликула в яичнике

  • 1. Jones KT: Meiosis in oocytes: Predisposition to aneuploidy and its increased incidence with age. Hum Reprod Update 14:143–158, 2008.

Менструальный цикл

Менструация – это периодические кровянистые выделения с отторженным эндометрием (общепринятое название – месячные или менструальное кровотечение) из матки через влагалище. Это вызвано быстрым снижением выработки яичниками прогестерона и эстрогена, что имеет место во время каждого цикла при отсутствии беременности. Менструации происходят в течение всего репродуктивного периода жизни женщины при отсутствии беременности.

Менопауза является постоянным прекращением менструаций.

Средняя продолжительность менструаций 5 дней (±2) дня. Кровопотеря во время менструации составляет в среднем 30 мл (нормальный диапазон – 13–80 мл) и обычно обильная кровопотеря отмечается на 2-й день. Прокладка или тампон поглощают от 5 до 15 мл. Обычная менструальная кровь не сворачивается (если кровотечение не очень сильное), вероятно, потому что фибринолизин и другие факторы ингибируют свертывание.

Средняя продолжительность менструального цикла – 28 дней (обычный диапазон приблизительно 25–36 дней). Самые длительные периоды между менструациями наблюдаются сразу после наступления менархе и перед менопаузой, когда овуляция происходит нерегулярно. Менструальный цикл начинается с первого дня предыдущей и заканчивается первым днем последующей менструации.

Менструальный цикл можно разделить на несколько фаз, как правило, такие классификации основываются на статусе яичников. Яичник проходит следующие фазы:

Эндометрий также испытывает циклические изменения во время различных фаз.

Фолликулярная фаза

Длительность этой фазы больше варьируется по сравнению с другими.

Вранней фолликулярной фазе (первая половина фолликулярной фазы), основным событием является

  • Рост новых фолликул

В это время гонадотропы передней доли гипофиза содержат небольшое количество ЛГ и ФСГ, и определяются низкие значения эстрогенов и прогестерона. В результате отмечается незначительное увеличение секреции ФСГ, что приводит к росту фолликулов. Спустя 1–2 дня после увеличения уровня ФСГ происходит медленное увеличение уровня ЛГ. В фолликулах вскоре увеличивается выработка эстрадиола, который стимулирует синтез ЛГ и ФСГ, но тормозит их секрецию.

В течение поздней фолликулярной фазы (2-я половина фолликулярной фазы) доминантный фолликул созревает и в нем накапливаются гранулезные клетки, секретирующие гормоны, фолликул с фолликулярной жидкостью увеличивается, достигая размера 18–20 мм перед овуляцией. Снижаются уровни ФСГ, и в меньшей степени уменьшаются уровни ЛГ. Уровни ФСГ и ЛГ изменяются в разной степени, потому что эстрадиол тормозит секрецию ФСГ сильнее, чем ЛГ. Кроме того, растущие фолликулы вырабатывают гормон ингибин, который подавляет выработку ФСГ, но не тормозит выработку ЛГ. Другими факторами могут быть несоизмеримые периоды полувыведения гормонов (20–30 минут для ЛГ и 2–3 часа для ФСГ). Уровни эстрогенов, в частности эстрадиола, увеличиваются экспоненциально.

Овуляторная фаза

При овуляции происходит выход яйцеклетки из фолликула.

К этому периоду уровень эстрадиола достигает максимума. Также начинает увеличиваться уровень прогестерона.

Накопленный ЛГ освобождается в больших количествах (пик ЛГ) в течение 36–48 часов; также отмечается менее значительное увеличение ФСГ в этот период. Циклический выброс ЛГ происходит, потому что в это время высокие уровни эстрадиола в яичниках вызывают секрецию ЛГ гонадотропами (положительная обратная связь). Циклический выброс ЛГ также стимулируется ГнВГ и прогестероном. В течение пика выброса ЛГ происходит уменьшение уровней эстрадиола, но уровни прогестерона продолжают увеличиваться. Выброс ЛГ стимулирует ферменты, которые инициируют разрыв фолликула и выход зрелой яйцеклетки в течение 16–32 часов. Выброс ЛГ также вызывает завершение первого мейотического деления ооцита в течение 36 часов.

Лютеиновая фаза

После высвобождения яйцеклетки доминантный фолликул трансформируется в желтое тело.

Длительность этой фазы является самой постоянной и составляет в среднем 14 дней, после которой, при отсутствии беременности, желтое тело регрессирует.

Желтое тело секретирует прежде всего прогестерон в увеличивающихся количествах, достигающих максимума (приблизительно 25 мг/день) спустя 6–8 дней после овуляции. Прогестерон стимулирует развитие секреторных изменений в эндометрии, что является необходимым для имплантации эмбриона. Поскольку прогестерон является термогенным, для этой фазы цикла характерно увеличение базальной температуры на 0,5 °С.

Поскольку уровни циркулирующих эстрадиола, прогестерона и ингибина высоки в течение всей лютеиновой фазы, то отмечается снижение ЛГ и ФСГ. Если беременность не наступает, уровни эстрадиола и прогестерона снижаются в конце этой фазы, а желтое тело дегенерирует в белое тело.

В случае имплантации, желтое тело не регрессирует, и на раннем этапе беременности продолжает функционировать за счет человеческого хорионического гонадотропина, который вырабатывается развивающимся эмбрионом.

Идеализированные циклические изменения гипофизирующих гонадотропинов, эстрадиола (E2), прогестерона (Р) и эндометрия во время нормального менструального цикла

Дни менструального цикла обозначены M.

FSH = фолликулостимулирующий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон. (По материалам Rebar RW: Normal physiology of the reproductive system. In Endocrinology and Metabolism Continuing Education Program, American Association of Clinical Chemistry, November 1982. Copyright 1982 by the American Association for Clinical Chemistry; reprinted with permission).

Идеализированные циклические изменения гипофизирующих гонадотропинов, эстрадиола (E2), прогестерона (Р) и эндометрия во время нормального менструального цикла

Циклические изменения в других репродуктивных органах

Эндометрий

Эндометрий, состоящий из желез и стромы, имеет базальный слой, спонгиозный промежуточный слой и слой компактных эпителиальных клеток, выстилающих полость матки. Губчатый и эпителиальный слои вместе формируют функциональный слой – временный слой, который отторгается во время менструаций.

Во время менструаций эндометрий циклически проходит собственные фазы:

  • Менструальный

  • Пролиферативную

  • Секреторную

После менструации эндометрий, как правило, тонкий с плотной стромой и узкими ровными трубчатыми железами, выстеленными низким цилиндрическим эпителием. При возрастании уровня эстрадиола в поздней овариальной фолликулярной фазе (пролиферативная фаза эндометриального цикла) интактный базальный слой регенерирует и восстанавливает эндометрий до его максимальной толщины. Слизистая оболочка утолщается, трубчатые железы удлиняются и извиваются.

Овуляция происходит в начале секреторной фазы эндометриального цикла. Во время овариальной лютеиновой фазы прогестерон стимулирует эндометриальные трубчатые железы, которые расширяются, заполняются гликогеном и становятся секреторными, при этом увеличивается васкуляризация стромы. Поскольку в поздней лютеиновой/секреторной фазе уровни эстрадиола и прогестерона снижаются, строма становится отечной, и эндометрий и его сосуды подвергаются некрозу, это приводит к кровотечению и менструации (менструальная фаза эндометриального цикла). Фибринолитическая активность эндометрия снижает вероятность образования сгустков во время менструальных кровотечений.

Поскольку гистологические изменения являются специфичными для каждой фазы менструального цикла, то фаза цикла и ответ ткани на гормональную стимуляцию могут быть подтверждены биопсией эндометрия.

Шейка матки

Шейка матки служит барьером, ограничивающим доступ к полости матки.

В течение фолликулярной фазы растет уровень эстрадиола, что приводит к усилению кровоснабжения шейки матки и ее отеку, увеличению количества цервикальной слизи, повышению ее растяжимости, и концентрации соли (хлорида натрия или хлорида калия). Происходит открытие наружного зева и заполнение его слизью при овуляции.

В течение лютеиновой фазы рост уровня прогестерона приводит к густоте цервикальной слизи и меньшей растяжимости, снижая эффективность проникновения спермы.

Фазу менструального цикла иногда можно идентифицировать с помощью микроскопического исследования цервикальной слизи, высушенной на предметном стекле; появление симптома папоротника (арборизация слизи) указывает на увеличение содержания солей в цервикальной слизи. Симптом папоротника выявляется перед овуляцией, когда повышены уровни эстрогенов; он отсутствует или минимально выражен в течение лютеиновой фазы. Кристаллизация слизи, растяжимость (эластичность) слизи возрастает при возрастании уровней эстрогена (например, непосредственно перед овуляцией); эти изменения можно использовать для выявления периовуляторной (фертильной) фазы менструального цикла.

Влагалище

В ранней фолликулярной фазе, когда уровень эстрадиола невысок, влагалищный эпителий тонкий и бледный. В поздней фолликулярной фазе, когда уровень эстрадиола увеличивается, сквамозные клетки созревают и ороговевают, что приводит к утолщению влагалищного эпителия.

Во время лютеиновой фазы увеличивается количество неороговевших промежуточных клеток, а количество лейкоцитов и количество продуктов распада клеток возрастает по мере того, как распространяются зрелые плоские клетки.

Получите

Проверьте свои знания

Предменструальный синдром
Какой из следующих симптомов предменструального дисфорического расстройства с большой долей вероятности отличает это расстройство от предменструального синдрома?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ