Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак эндометрия

(Рак матки)

Авторы:

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Последнее изменение содержания фев 2019
Ресурсы по теме

Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Обычно проявляется постменопаузальным маточным кровотечением. Диагноз ставится на основании данных биопсии. Стадия заболевания определяется при операции. Лечение включает гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию, а для пациенток с высоким риском, как правило, иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов. На поздних стадиях рака обычно назначают лучевую, гормональную или химиотерапию.

Рак эндометрия более распространен в развитых странах, где многие употребляют пищу с высоким содержанием жиров и, поскольку возрастает распространенность метаболического синдрома, он также становится все более распространенным. В США этот рак находится на 4-м месте среди наиболее распространенных видов рака у женщин. По оценкам Американского общества борьбы с раковыми заболеваниями, в 2019 году будет диагностировано около 61 880 новых случаев рака эндометрия и около 12 260 женщин умрут от этого рака.

Рак эндометрия развивается в основном у женщин в постменопаузальном периоде. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 61 год. В большинстве случаев диагностируют у женщин в возрасте от 50 до 60 лет; в 92% случаев встречаются у женщин старше 50 лет.

Этиология

Главными факторами риска рака эндометрия являются

  • Неуравновешенные эстрогены

  • Возраст старше 50 лет

  • Ожирение

  • сахарный диабет;

Другие факторы риска включают в себя:

  • Использование тамоксифена в течение > 5 лет

  • Предшествующая лучевая терапия органов таза

  • Наличие в личном или семейном анамнезе рака молочной железы или рака яичника

  • Наличие в семейном анамнезе наследственного неполипозного колоректального рака или наличие рака эндометрия у родственников 1-й степени родства

  • Артериальная гипертензия

Неуравновешенные эстрогены (высокие уровни эстрогенов при низких уровнях прогестерона или при его отсутствии) могут быть связаны с

  • Ожирение

  • Синдром поликистозных яичников

  • Отсутствии родов в анамнезе

  • Поздняя менопауза

  • эстроген-продуцирующие опухоли

  • Ановуляция (овуляторная дисфункция)

  • Эстрогенная терапия без прогестерона

Большинство случаев рака эндометрия вызвано спорадическими мутациями. Однако примерно у 5% пациентов рак эндометрия вызывают унаследованные мутации; рак эндометрия в результате унаследованных мутаций имеет тенденцию проявляться раньше и часто диагностируется на 10-20 лет раньше, чем спорадический рак. Около половины случаев, связанных с наследственностью, встречаются в семьях с наследственным неполипозным колоректальным раком (HNPCC; синдром Линча). Пациенты с признаками наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC) имеют высокий риск развития второго рака (например, колоректальный рак, рак яичников).

Патология

Развитию рака эндометрия, как правило, предшествует гиперплазия эндометрия. Карциномы эндометрия обычно подразделяются на 2 типа.

Опухоли типа I являются более распространенными, обычно они являются эстроген-чувствительными, и, как правило, диагностируются у молодых женщин, страдающих ожирением, или у женщин в период менопаузы. Эти опухоли, как правило, низкой степени злокачественности. Самым частым результатом гистологического исследования является аденокарцинома эндометрия. В этих опухолях может наблюдаться нестабильность микросателлитных локусов и могут происходить хромосомные мутации в генах PTEN, PIK3CA, KRAS, и CTNNBI.

Опухоли II типа, как правило, являются высокозлокачественными (что показывает, например, гистология серозных или паренхиматозных клеток новообразований). Эти опухоли, как правило, возникают у пожилых женщин. Примерно от 10 до 30% имеют мутации p53. До 10% карцином эндометрия относятся ко II типу.

На эндометриоидную аденокарциному приходится около 75-80% случаев рака эндометрия.

Маточные папиллярные серозные карциномы, светлоклеточные хондросаркомы и карциносаркомы считаются более агрессивными, с высоким гистологическим риском и, таким образом, сопряжены с более высокой распространенностью внематочного заболевания на момент образения. Карциносаркомы были реклассифицированы как злокачественные эпителиальные опухоли высокого риска.

Рак эндометрия может распространяться следующими путями:

  • От поверхности полости матки до канала шейки матки

  • Через миометрий в серозную оболочку и в брюшную полость

  • Через просвет фаллопиевой трубы к яичнику, широкой связке и поверхности брюшины

  • Через кровоток, что приводит к развитию отдаленных метастазов

  • Через лимфатические сосуды

Чем выше степень злокачественности опухоли (чем менее она дифференцирована), тем больше вероятность глубокой инвазии миометрия, поражения тазовых или парааортальных лимфатических узлов или распространения опухоли за пределы матки.

Клинические проявления

Большинство (>90%) женщин с раком эндометрия страдают от патологических маточных кровотечений (постменопаузальные кровотечения, периодические пременопаузальные метроррагии); у одной трети женщин с постменопаузальным кровотечением диагностируют рак эндометрия. Выделения из влагалища могут наблюдаться в течение недели или месяца перед постменопаузальным кровотечением.

Диагностика

  • Биопсия эндометрия

  • Хирургическое определение стадии заболевани

Признаки рака эндометрия:

  • Постменопаузальное кровотечение

  • Аномальное кровотечение у женщин в пременопаузе

  • Рутинный тест Папаниколау (Пап-тест), выявляющий эндометриальные клетки у женщин в периоде постменопаузы

  • Рутинный Пап-тест, выявляющий атипичные эндометриальные клетки у всех женщин

При подозрении на рак эндометрия выполняется биопсия эндометрия амбулаторно; точность этого исследования >90%. Биопсия эндометрия рекомендуется также женщинам с патологическим кровотечением, особенно если они старше 40 лет.

Если результаты исследования неоднозначны или предполагается наличие рака (например, сложной атипической гиперплазии), амбулаторным пациенткам проводят частичную дилатацию и кюретаж с гистероскопией. Альтернативой является выполнение трансвагинальной ультрасонографии; в этом случае необходимо гистологическое исследование.

Если диагностирован рак эндометрия, проводят обследование, включающее измерение уровня электролитов в плазме крови, выполняют тесты для определения функций почек и печени, клинический анализ крови, рентгенографию грудной клетки и ЭКГ.

Поскольку рак эндометрия иногда возникает из-за унаследованной мутации, следует рассмотреть генетическое консультирование и/или тестирование, если пациенты < 50 лет или имеют показательный семейный анамнез рака эндометрия и/или наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC).

Проводится также компьютерная томография (КТ) органов тазовой и брюшной полости с целью выявления внематочного или метастатического рака у пациентов с каким-либо из следующих отклонений:

  • Абдоминальные новообразования или гепатомегалия, обнаруженные во время физического обследования

  • Аномальные результаты анализов функции печени

  • Высокий гистологический риск подтипа рака (например, папиллярная серозная карцинома, светлоклеточная карцинома, карциносаркома)

Стадирование

Определение стадии карциномы эндометрия основано на гистологической дифференциации (от 1-й степени [наименее агрессивное течение] до 3-й [наиболее агрессивное]) и распространенности заболевания, включая данные о глубине инвазии, вовлеченности цервикального канала (железистая или стромальная инвазия) и наличии метастазов за пределами матки (см. таблицу Стадии карциномы эндометрия по FIGO).

Стадирование является хирургическим и включает в себя исследование брюшной полости и таза, биопсию или удаление подозрительных внематочных поражений, тотальную абдоминальную гистерэктомию, а также у пациентов с признаками высокого риска (рак 1 или 2 степени и глубокое проникновение в миометрий, рак 3 степени, все виды рака с гистологией высокого риска) тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. Определение стадии выполняется посредством лапаротомии, лапароскопии или роботизированной хирургии.

Таблица
icon

Стадии карциномы эндометрия по FIGO

Стадия*,†

Определение

I

Ограничена телом матки

  • IA

Ограничена эндометрием или включает в себя менее половины миометрия

  • IB

Инвазия в миометрий наполовину или более

II

Инвазия в строму шейки матки, но опухоль не выходит за пределы матки

III

Местное и/или регионарное распространение опухоли

  • IIIA

Инвазия серозной оболочки, придатков, или, и тех, и других (прямое проникновение или метастазы)

  • IIIB

Метастазы или прямое распространение во влагалище и/или параметрий

  • IIIC

Метастазы в тазовые и/или пара-аортальные лимфатические узлы

  • IIIC1

Метастазы тазовых лимфатических узлов

  • IIIC2

Метастазы пара-аортальных лимфоузлов, в сочетании с метастазами тазовых лимфоузлов или без таковых

Внутривенно

Вовлечение в процесс мочевого пузыря и/или слизистой оболочки кишечника и/или наличие отдаленных метастазов

  • IVA

Инвазия мочевого пузыря и/или слизистой оболочки кишечника

  • IVB

Отдаленные метастазы, включая метастазы в паховые лимфатические узлы, легкие, печень или кости и внутрибрюшинные заболевания

*Стадию рака эндометрия обычно определяют при хирургическом вмешательстве.

Для всех стадий, кроме IVB, степень (G) указывает процент опухолей с несквамозным или неморулярным солидным типом роста:

  • G1: 5%

  • G2: 6–50%

  • G3: > 50%

Атипия ядра, избыточная для данной стадии, повышает степень злокачественности опухоли G1 или G2 на 1. При серозных аденокарциномах, светлоклеточных аденокарциномах и сквамозных карциномах оценка проводится по изменениям в ядре. Стадия заболевания при аденокарциномах со сквамозной дифференцировкой проводится на основании степени полиморфизма ядер железистого компонента.

Основано на стадировании заболевания, принятом Международной федерацией гинекологов и акушеров (International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]) и Американским объединенным комитетом по изучению рака (American Joint Committee on Cancer [AJCC]), AJCC Cancer Staging Manual, изд. 8. New York, Springer, 2017.

Картирование сигнального лимфоузла при раке эндометрия

Картирование сигнального лимфоузла можно рассмотреть при хирургическом стадировании рака, который ограничивается маткой (стадия I). Картирование сигнального лимфоузла при раках с гистологией высокого риска (папиллярная серозная карцинома, светлоклеточная хондросаркома, карциносаркомы) следует проводить с осторожностью.

В настоящее время роль картирования СЛУ при раке эндометрия оценивается в нескольких исследованиях. Исследование FIRES показало, что у пациентов с I клинической стадией рака эндометрия, картирование СЛУ с индоцианом зеленым (ИЦЗ) является высокоточным методом диагностики метастазов рака эндометрия; оно рекомендовано вместо полной лимфаденэктомии (1). Картирование сигнального лимфоузла выполняется так же, как и при раке шейки матки, с применением тех же индикаторов (синий краситель, индоциан зеленый (ИЦЗ), меченый технецием-99 [99Tc]).

Место введения индикатора у пациентов с карциномой эндометрия оставалось спорным. Последние данные свидетельствуют о том, что при раке эндометрия инъекция ИЦЗ в шейку матки приводит к более высокой частоте выявления, чем при гистероскопической инъекции при аналогичном анатомическом распределении в узлах (2). Краситель обычно вводят в шейку матки как поверхностно (от 1 до 3 мм), так и глубоко (от 1 до 2 см) в зоне 3 и 9 часов. С помощью этой технологии краситель проникает в маточные лимфатические стволы (которые встречаются в параметрие) и появляется в широкой связке, приводящей к тазовым и иногда парааортальным сигнальным лимфоузлам.

Если сигнальные лимфатические узлы определены билатерально, лимфаденэктомия не показана, независимо от характеристик опухоли. Если одна сторона (или обе) не имеет идентифицированного сигнального узла, необходима полная лимфаденэктомия на этой стороне. Необходимость иссечения парааортальных узлов зависит от решения хирурга.

Наиболее распространенными местами расположения тазовых СЛУ являются

  • Медиально по отношению к внешним подвздошным кровеносным сосудам

  • Вентрально по отношению к внутренним подвздошным кровеносным сосудам

  • В верхней части области запирательной мышцы

Менее распространенными местами являются подвздошные и/или пресакральные области.

Полную лимфаденэктомию тазовой области следует проводить в любых нижеперечисленных случаях:

  • Картирование не обнаруживает сигнальных лимфатических узлов у пациентов з опухолями высокого риска.

  • Гемипельвис не может быть картирован.

  • Наличие подозрительных или сильно расширенных узлов, независимо от результатов их картирования.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2.

  • 2. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6.

Прогноз

Прогноз хуже при опухолях высокой степени злокачественности, с более обширным распространением и у пациенток старшего возраста.

Средние показатели 5-летней выживаемости

  • Стадия I или II: 70-95%

  • Стадия III или IV: 10-60%

В целом, 63% пациентов свободны от рака 5 лет после лечения.

Лечение

  • Обычно выполняют тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию

  • Удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов 1-й или 2-й степени при глубокой инвазии (> 50% миометрия) рака в миометрий, для любой 3-й степени и для всех видов рака с гистологией высокого риска

  • Лучевое воздействие на тазовую область, возможно в сочетании с химиотерапией для стадий II или III

  • Мультимодальная терапия, обычно рекомендуемая для IV стадии

У пациенток с раком эндометрия 1-й или 2-й степени и инвазией < 50% вероятность наличия метастазов в лимфоузлы составляет < 2%. У таких пациенток лечение обычно включает тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию лапаротомическим либо лапароскопическим доступом или роботизированное хирургическое вмешательство. Тем не менее, у молодых женщин с аденокарциномой стадии IA или IB, сохранение яичников обычно является безопасным и рекомендуется для сохранения фертильности.

Выполняется полное удаление тазовых и пара-аортальных лимфоузлов, если у пациентки имеется любой из следующих признаков:

  • Рак 1 или 2 степени с глубокой (> 50%) инвазией в миометрий

  • Любой рак 3 степени

  • Все виды рака с гистологией высокого риска (папиллярная серозная карцинома, светлоклеточная хондросаркома, карциносаркома)

При раке эндометрия в стадии II или III необходимо проведение лучевой терапии органов тазовой области, возможно, в сочетании с химиотерапией. Лечение рака в стадии III должно быть индивидуализированным, хирургическое вмешательство является одним из вариантов; как правило, для пациентов, подвергшихся хирургическому лечению в сочетании с лучевой терапией, прогноз является более благоприятным. Рекомендована тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия, кроме случаев больших параметральных опухолей.

Лечение рака эндометрия IVстадии варьируется и зависит от пациента, но, как правило, включает хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией. Иногда, также рекомендуется гормональная терапия.

Опухоли реагируют на гормональную терапию прогестином у 20-25% пациентов.

Эффективны также некоторые цитотоксические препа­раты (особенно карбоплатин в сочетании с паклитакселом). Как правило, назначаются пациенткам с метастатическим или рецидивирующим раком. Другим вариантом является доксорубицин.

Сохранение фертильности при гиперплазии эндометрия и ранних стадиях рака эндометрия

Пациенты со сложной гиперплазией и атипией эндометрия имеют риск наличия сопутствующего рака эндометрия до 50%. Лечение гиперплазии эндометрия включает прием прогестинов или радикальную хирургическую операцию, в зависимости от тяжести поражения и желания пациентки сохранить фертильность.

Если пациентка молодого возраста с опухолью 1-й стадии без инвазии в миометрий (согласно МРТ) хочет сохранить репродуктивную функцию, можно ограничиться терапией прогестинами. Приблизительно у 46–80% пациенток полный ответ развивается в течение 3 месяцев после начала терапии. Через 3 месяцев следует выполнить дилатацию и кюретаж, что более предпочтительно, чем биопсия эндометрия.

В качестве альтернативы все чаще используются левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные спирали (ВМС) для лечения пациенток с комплексной атипической гиперплазией и раком эндометрия 1-й стадии.

Хирургическое вмешательство рекомендуется в том случае, если консервативное лечение неэффективно (рак эндометрия все еще присутствует после 6-9 месяцев лечения) или если пациенты уже не планируют беременность. Лечение с целью сохранения фертильности противопоказано пациентам с эндометриоидными аденокарциномами высокой степени злокачественности, маточной папиллярной серозной карциномой, светлоклеточной карциномой или карциносаркомой.

У молодых женщин со стадией эндометриоидной аденокарциномы IA или IB сохранение яичников является безопасным и рекомендуемым шагом.

Общие мероприятия

Поскольку ожирение и гипертония увеличивают риск развития рака эндометрия, и поскольку данные свидетельствуют о том, что определенные варианты образа жизни могут помочь предотвратить возникновение рака эндометрия, пациенты должны быть проинформированы о важности выполнения упражнений, потери веса и соблюдения полноценного рациона.

Гистологии с высоким риском

Папиллярная серозная карцинома матки, светлоклеточные карциномы и карциносаркомы (реклассифицированные как злокачественные эпителиальные опухоли высокого риска) считаются гистологически агрессивными видами рака из группы высокого риска и, следовательно, на момент обращения более вероятно будут распространяться за пределы матки.

При этих гистологически агрессивных опухолей эндометрия обычно рекомендуется комбинированное лечение. Первоначальное лечение включает абдоминальную гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию с иссечением тазовых и парааортальных лимфатических узлов и сальниковую и брюшинную биопсию.

Пациентам с клинически явным внематочным опухолевым очагом необходимо проводить циторедукцию для уменьшения объема опухоли до достижения отсутствия роста остаточной опухоли.

Адъювантная терапия папиллярных серозных и светлоклеточных карцином зависит от стадии:

  • Стадия IA без инвазии миометрия и без остаточных явлений заболевания в образце, полученом при гистерэктомии: наблюдение и тщательный контроль (приемлемый подход)

  • Другие стадии рака IA и IB или II стадии: обычно вагинальная брахитерапия с последующей системной химиотерапией карбоплатином и паклитакселом

  • Прогрессирующее заболевание: химиотерапия

Адъювантная терапия карциносаркомы также зависит от стадии:

  • Стадия IA без инвазии миометрия и без остаточных явлений заболевания в образце, полученом при гистерэктомии: наблюдение и тщательный контроль (приемлемый подход)

  • Все остальные этапы: обычно системная химиотерапия ифосфамидом плюс паклитаксел

Справочные материалы по лечению

  • 1. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2.

  • 2. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6.

Ключевые моменты

  • Рак эндометрия является одним из наиболее распространенных видов рака у женщин и, поскольку встречаемость метаболического синдрома возрастает, может стать еще более распространенным.

  • Прогноз более благоприятен для I типа опухоли, который чаще диагностируется у более молодых женщин или в перименопаузе, являются эстроген-отзывчивыми, и имеют более доброкачественные гистологические особенности.

  • Рекомендована биопсия эндометрия для женщин с патологическим кровотечением, особенно, если они старше 40 лет.

  • Стадию рака эндометрия устанавливают хирургическим путем с помощью лапаротомии, лапароскопии или роботизированной хирургии.

  • Лечение, как правило, состоит из тотальной гистерэктомии, двусторонней сальпингоовариоэктомии и лимфодиссекции, а иногда и лучевой терапии и/или химиотерапии.

  • Нужно учитывать результат картирования сигнального лимфатического узла при раке, который, как представляется, ограничен маткой.

  • Рассмотрите лечение с сохранением фертильности у некоторых пациенток с эндометриоидной аденокарциномой 1-ой степени или комплексной атипичной гиперплазией эндометрия.

  • Рассмотрите проведение генетического консультирования и тестирования для пациентов < 50 лет и пациентов с показательным семейным анамнезом рака эндометрия и/или колоректального рака (наследственный неполипозный колоректальный рак).

Дополнительная информация

Получите

Проверьте свои знания

Опущение матки и стенок влагалища
Что из следующего является распространенным симптомом опущения стенок влагалища или матки у женщин?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ