Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор вагинита (Overview of Vaginitis)

Авторы:

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Последнее изменение содержания сен 2019
Ресурсы по теме

Вагинит представляет собой инфекционное или неинфекционное воспаление слизистой влагалища, иногда в сочетании с воспалением вульвы. Симптомы влючают влагалищные выделения, раздражение, зуд и эритему. Диагностику проводят путем анализа влагалищных выделений. Терапия направлена на причину заболевания и на любую серьезную симптоматику.

Этиология

Наиболее частые этиологические факторы вагинита варьируются в зависимости от возраста. Вульвит и вульвовагинит имеют некоторые сходные причины возникновения.

Дети

У детей вагинит обычно сопровождается инфекцией флоры желудочно-кишечного тракта (неспецифический вульвовагинит). Распространенным предрасполагающим фактором у девочек 2–6 лет является недостаточная гигиена (например, вытирание промежности после стула от ануса к вульве; немытье рук после стула; касание вульвы руками, особенно в ответ на зуд).

Химикаты, содержащиеся в пене для ванны или мыле, могут вызывать воспаление.

Инородные тела (например, туалетная бумага) могут вызывать неспецифический вагинит, сопровождающийся кровянистыми выделениями.

Иногда вульвовагинит у детей бывает вызван специфической инфекцией (например, стрептококками, стафилококками, грибами рода Candida; редко – острицами).

Сексуальное насилие может стать причиной венерических заболеваний, в том числе трихомонадного вагинита у детей.

Женщины репродуктивного возраста

У женщин репродуктивного возраста вагинит чаще имеет инфекционное происхождение. Самые распространенные типы:

Обычно у женщин репродуктивного возраста бактерии Lactobacillus являются основной составляющей нормальной вагинальной флоры. Эти бактерии поддерживают вагинальный рН в пределах нормы (3,8-4,2), тем самым предотвращая чрезмерный рост патогенных бактерий. Также высокий уровень эстрогена обеспечивает местную защиту и нормальную толщину слизистой оболочки влагалища.

Факторы, предрасполагающие к чрезмерно быстрому росту бактериальных вагинальных патогенов, включают следующие:

  • Щелочная рН влагалища вследствие загрязнения менструальной кровью, спермой, или снижения количества лактобактерий

  • Плохое соблюдение личной гигиены

  • Частое спринцевание

Вагинит может быть вызван инородным телом (например, забытый тампон). Воспалительный вагинит неинфекционной природы встречается редко.

Женщины в постменопаузе

У женщин в постменопаузе существенное снижение уровней эстрогенов обычно является причиной истончения слизистой влагалища, повышенной уязвимости к инфекциям и воспалениям. Некоторые виды лечения (например, оофорэктомия, облучение таза, некоторые химиотерапевтические средства) также вызывают снижение уровней эстрогенов. Пониженные уровни эстрогенов предрасполагают к воспалительному (в особенности, атрофическому) вагиниту.

Гормональные изменения во время менопаузы могут повысить рН влагалища, что может привести к чрезмерному росту вагинальных патогенных бактерий.

Недостаточная гигиена (например, у пациенток, которые страдают недержанием или являются лежачими больными) может привести к хроническому воспалению вульвы за счет химического раздражения мочой или калом или вследствие неспецифической инфекции.

Бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит, трихомонадный вагинит редки у женщин в постменопаузе, но могут возникнуть у пациенток с факторами риска.

Женщины всех возрастов

Условия, предрасполагающие к вагинальным и вульварным инфекциям в любом возрасте, включают:

  • Фистулы между кишечником и половыми путями, способствующие обсемененению половых путей кишечной микрофлорой

  • Лучевое воздействие на органы таза или опухоли, разрушающие ткани и, таким образом, ослабляющие иммунную защиту организма

Неинфекционный вульвит составляет до 30% случаев вульвовагинита. Он может возникнуть вследствие гиперчувствительности или реакции на различные вещества, в том числе, гигиенические спреи или духи, прокладки, мыло, отбеливатели, смягчители ткани, а иногда и спермициды, вагинальные кремы или лубриканты, латексные презервативы, противозачаточные вагинальные кольца или диафрагмы.

Клинические проявления

Вагинит вызывает влагалищные выделения, которые следует отличать от нормальных. У детей нормальные выделения наблюдаются, если уровни эстрогенов высоки, например в первые 2 недели жизни ребенка, потому что плод получил эстрогены от матери еще до рождения (небольшое кровотечение может произойти после резкого падения уровней эстрогенов), а также в течение нескольких месяцев перед менархе, когда продукция эстрогенов возрастает.

Нормальные выделения из влагалища обычно молочно-белого цвета, слизистые, без запаха и не вызывают раздражений, могут увлажнять нижнее белье.

Выделения при вагините сопровождаются зудом, эритемой, иногда жжением, болью или незначительным кровотечением. Зуд может нарушать сон. Возможны дизурия или диспареуния. При атрофическом вагините выделения скудные, нередка диспареуния, слизистая влагалища тонкая и сухая. Хотя при различных формах вагинита симптомы варьируются, многие совпадают (см. таблицу Распространенные типы вагинита).

Таблица
icon

Распространенные типы вагинита

Заболевание

Типичные симптомы и признаки

Критерии диагностики

Микроскопия

Дифференциальный диагноз

Серые, жидкие выделения с "рыбным" запахом; диспареуния отсутствует

Зуд и раздражение (нетипично)

Три признака из следующих:

  • Выделения серого цвета

  • рН > 4,5

  • Рыбный запах

  • Ключевые клетки

Ключевые клетки, сниженное количество лактобацилл, повышенное количество кокков

Трихомонадный вагинит

Густые белые выделения; зуд влагалища и иногда вульвы с жжением или без него, раздражения или диспареунии

Типичные выделения, pH < 4,5 и результаты микроскопии*

Почкующиеся дрожжи, псевдофилы или мицеллий; лучше исследовать с 10% раствором KOH

Контактный или аллергический вульвит

Химическое раздражение

Вульводиния

Обильные, зловонные, желто-зеленые выделения; дизурия; диспареуния; эритема

Идентификация возбудителя при микроскопии* (или иногда при посеве)

Подвижные жгутиковые простейшие, повышенное количество полиморфноядерных нейтрофилов

Бактериальный вагиноз

Воспалительный вагинит

Гнойные выделения, сухость и истончение слизистой влагалища, диспареуния, дизурия; как правило, у женщин в постменопаузе

pH > 6, отрицательный тест на запах и характерные результаты микроскопии

Повышенное количество полиморфноядерных нейтрофилов, парабазальных клеток и кокков; сниженное количество лактобацилл

Эроивный красный плоский лишай

* Если результаты микроскопии отрицательны или симптомы сохраняются, требуется анализ полимеразной цепной реакции.

ПМЛ = полиморфно-ядерный лейкоцит

Вульвит может вызывать эритему, зуд, иногда болезненность и выделения из вульвы.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Определение pH влагалища, мазок в физиологическом растворе и гидроксиде калия (КОН)

Вагинит диагностируют по клиническим критериям и результатам лабораторных исследований.

Сначала производят забор выделений с помощью увлажненного водой зеркала, затем определяют их pH в диапазоне от 4,0 до 6,0 с помощью индикаторной бумаги с интервалом 0,2 pH. Затем ватным тампоном помещают материал на 2 стекла; на одном стекле материал разбавляют 0,9% NaCl (мазок в физиологическом растворе), на другом – 10% КОН (КОН-тест). С помощью КОН-теста пытаются выявить «рыбный» запах, который является признаком наличия аминов, продуцируемых при трихомонадном вагините и бактериальном вагинозе. Солевой влажный анатомический препарат исследуется под микроскопом как можно скорее, чтобы обнаружить трихомонады, которые могут стать неподвижными, и их будет трудно распознать в течение нескольких минут после подготовки стекла. Гидроксид калия растворяет большую часть клеточного материала, за исключением гифов дрожжевых грибков, что упрощает идентификацию.

Клинические критерии и амбулаторное тестирование являются наиболее экономически эффективным способом диагностики инфекционного вагинита. Однако, если результаты будут неоднозначными, влагалищные выделения могут быть культивированы на присутствие грибков и трихомонад. Кроме того, некоторые относительно новые диагностические тесты коммерчески доступны для клинического использования (1, 2, 3, 4, 5).

Следует пытаться выяснить другие причины выделений:

  • Инородное тело: у детей с влагалищными выделениями следует заподозрить наличие инородного тела во влагалище.

  • Цервицит: выделения из шейки матки из-за цервицита могут быть похожими на выделения при вагините.

  • Воспалительное заболевание тазовых органов (PID): боли в животе, болезненность при смещении шейки, воспаление шейки матки предполагают инфекционные заболевания тазовых органов.

  • Рак:водянистые и кровяные выделения могут возникнуть в результате рака вульвы, влагалища или шейки матки; раковые заболевания можно отличить от вагинита с помощью исследований и мазка по Папаниколау(Рар).

  • Кожные болезни: у женщин всех возрастов влагалищный зуд и выделения могут возникнуть в результате заболевания кожи (например, псориаз, разноцветный лишай), которые обычно несложно дифференцировать по анамнезу и осмотру кожного покрова.

Если у ребенка выявлен трихомонадный вагинит, следует предположить сексуальное насилие. При наличии выделений из влагалища, цервицита, необходимо провести обследование на наличие венерических заболеваний. При наличии у женщины бактериального вагиноза или трихомонадного вагинита (а следовательно, повышенном риске ЗППП), следует взять мазки отделяемого цервикального канала на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, частые возбудители ЗППП.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50(7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12. Epub 2012 Apr 25.

  • 2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56(6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18. Печать июнь 2018 г.

  • 3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130(1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090.

  • 4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5): e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757.

  • 5. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56(9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18. Печать сентябрь 2018 г.

Лечение

  • Гигиенические меры

  • Симптоматическое лечение

  • Лечение причины заболевания

Необходимо соблюдать гигиену и содержать в чистоте половые органы. Следует отказаться от применения мыла и ненужных препаратов для местного применения (например, женские гигиенические спреи). Периодическое использование пакетов со льдом или теплые сидячие ванны (с пищевой содой или без нее) могут уменьшить боль и зуд.

Если симптомы умеренные или тяжелые, или вышеперечисленные меры неэффективны, необходимо применение препаратов. Для лечения зуда неинфекционного происхождения –местные кортикостероиды (например, 1% гидрокортизон наружно два раза в день) могут быть нанесены на вульву, но не во влагалище. Антигистаминные препараты уменьшают зуд и вызывают сонливость, помогая пациенткам заснуть.

Любая инфекция (например, бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит, трихомоноз) или другая причина лечится. Инородные тела удаляют.

Девочек в препубертатном возрасте нужно научить основам гигиены промежности (например, правильно вытирать промежность спереди назад после дефекации и мочеиспускания, мыть руки, избегать прикосновений к промежности). Если причиной хронического воспаления вульвы стало недержание или лежачее положение, лучшая терапия – соблюдение гигиены.

Ключевые моменты

  • Частые возрастные причины вагинита включают неспецифические (часто связанные с ненадлежащей гигиеной) вагиниты и химическое раздражение у детей; бактериальный вагиноз и кандидозный и трихомонадный вагинит у женщин репродуктивного возраста; а также атрофические вагиниты у женщин в постменопаузе.

  • Диагностика вагинита основана, главным образом, на клинических заключениях, измерении вагинального рН и исследовании влажных препаратов в солевом (физиологическом) растворе и KOH.

  • Лечение инфекционных и других специфических причин, лечение симптоматики и, при необходимости, обсуждение с пациентами способов улучшения соблюдения гигиены.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ