Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой или эмбрионом в пробирке с целью наступления беременности.
Для осуществления вспомогательных репродуктивных методов, ооциты и сперматозоиды собираются от предполагаемых родителей или доноров, а эмбрион или гаметы переносятся в репродуктивный тракт женщины после культивирования in vitro.
ВРТ могут приводить к многоплодной беременности, но риск при этом намного ниже, чем при контролируемой стимуляции яичников. Если риск генетических дефектов высок, то перед переносом и имплантацией эмбрион обследуют на наличие дефектов (преимплантационное генетическое исследование).
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
ЭКО может использоваться для лечения бесплодия, связанного с олигоспермией, наличием антиспермальных антител, трубной дисфункцией или эндометриозом, а также необъяснимого бесплодия.
Процедура, как правило, включает следующее:
Контролируемая стимуляция яичников: можно назначить кломифен в сочетании с гонадотропинами или только гонадотропины. Часто могут назначаться агонисты или антагонисты ГнВГ для предупреждения преждевременной овуляции. После достаточного роста фолликула хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) используется для окончательного созревания фолликулов и овуляции. В качестве альтернативы для стимуляции овуляции у женщин с высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников можно использовать агонист гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH).
Забор ооцита: Примерно через 34 часа после применения ХГЧ забирают ооциты с помощью пункции фолликула, как правило, трансвагинально под контролем ультразвука, реже лапароскопическим доступом. В некоторых центрах, в качестве альтернативы предлагают ЭКО в естественном цикле (при котором извлекают один ооцит); частота развития беременности при этой методике ниже, чем при извлечении нескольких яйцеклеток, но она дешевле, и чаще приводит к успеху.
Оплодотворение: Проводится инсеминация ооцитов in vitro. Образец спермы обычно промывают несколько раз в питательной среде культуры тканей и концентрируют для отбора подвижных сперматозоидов, которые потом добавляют в среду, содержащую овоциты. На этой стадии может быть проведена интрацитоплазматическая инъекция спермы, по одному сперматозоиду в каждый ооцит, особенно если у партнера-мужчины нарушен сперматогенез.
Эмбриональная культура: После добавления сперматозоидов ооциты культивируют в течение 2–5 дней.
Перенос эмбрионов: только 1 или несколько полученных эмбрионов помещают в полость матки, минимизируя шанс развития многоплодной беременности (основной риск ЭКО). Количество перемещенных эмбрионов определяется возрастом женщины и вероятностью отклика на ЭКО. Некоторые или все эмбрионы (особенно, если у женщины высокий риск синдрома гиперстимуляции яичников) могут быть заморожены в жидком азоте для переноса в последующем цикле. Наблюдается рост тенденции подсаживать только один эмбрион при каждом переносе и замораживать оставшиеся эмбрионы для использования в последующих циклах, если беременность не наступает.
Врожденные аномалии развития могут немного чаще встречаться после ЭКО, но эксперты не уверены является ли повышенный риск следствием ЭКО или факторов бесплодия; бесплодие само увеличивает риск врождённых аномалий развития. Тем не менее, по состоянию на начало 2018 подавляющее большинство, > 7 миллионов детей, родившихся после ЭКО, не имеют врождённых аномалий развития (1, 2). Предполагается, что в результате ЭКО в мире рождается около 200 000 детей ежегодно.
Преимплантационное генетическое тестирование можно провести с использованием клеток из полярного тела ооцита или клеток эмбриона (либо бластомера 3-дневного эмбриона, либо клеток трофобласта 5- или 6-дневного эмбриона). Тестирование может включать преимплантационный генетический скрининг для исключения анеуплоидии и/или преимплантационную генетическую диагностику для проверки наличия определенных серьезных наследственных нарушений. Если результаты исследований задерживается, то бластоциста может быть заморожена и подсажена на цикл позже, после того, как станут известны результаты.
Предварительные данные за 2020 г. показывают, что в США совокупные шансы рождение живого ребенка на каждое получение ооцитов (с учетом всех переносов собственных эмбрионов пациентки — как свежих, так и замороженных и размороженных) составили 44,6% для женщин < 35 лет (6,6% были близнецами; 0,02% были тройней или больше) и 9,7% для женщин в возрасте 41-42 лет (3).
Использование донорских ооцитов, как правило, рекомендуется женщинам старше 42 лет.
Перенос гамет в маточные трубы (ПГМТ)
Метод GIFT является альтернативой ЭКО, но используется редко, потому что показатели успешности ЭКО увеличились.
ПГМТ используется наиболее часто, если у женщин наблюдается один из следующих вариантов:
Необъяснимое бесплодие
Нормальная функция труб с эндометриозом
Несколько ооцитов и сперму получают так же, как для ЭКО, но перенос осуществляется (трансвагинально под контролем ультразвука или лапароскопически) в дистальные отделы маточных труб, где происходит оплодотворение.
Частота рождения живого ребенка составляет приблизительно 25–35%.
Интрацитоплазмическая инъекция спермы (ИЦИС)
Этот метод полезен, когда:
Другие методы не являются или скорее всего не будут успешными.
Наличие тяжелых нарушений функции сперматозоидов.
Ооциты отбираются так же, как при ЭКО. Единичный сперматозоид инъецируется в каждый ооцит, для того чтобы избежать оплодотворения аномальным сперматозоидом. Затем производится культивирование эмбриона и перенос его так же, как при ЭКО.
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов используется примерно в двух третях циклов ВРТ в США. Нет никакой пользы от применения интрацитоплазматической инъекции спермы у пар с низким уровнем формирования ооцита или матерей в позднем возрасте. Если бесплодие пары связано с женщиной, нужно провести более 30 из этих процедур для того, чтобы беременность стала более вероятной. Таким образом, при определении того, следует ли использовать интрацитоплазматическую инъекцию спермы, нужно учитывать дополнительные затраты и риски.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Риск врождённых аномалий развития может быть увеличен после интрацитоплазматической инъекции, возможно, по следующей причине:
Сама процедура может повредить сперму, яйцеклетки или эмбрион.
Может быть использована сперма мужчин, имеющих мутации в Y-хромосоме Большинство сообщило, что врождённые аномалии развития связаны с мужскими половыми путями.
Другие методы
Иногда используются другие методы. Они включают следующее:
Сочетание ЭКО и ПГМТ
Перенос зигот в маточные трубы (используется редко)
Использование донорских яйцеклеток или эмбрионов
Перенос замороженных эмбрионов на гестационный носитель
Для женщин в постменопаузе старше 50 лет, у которых есть партнер-мужчина старшего возраста (обычно определяется как ≥ 45 лет), использование ЭКО является спорным.
Общие справочные материалы
1. Berntsen S, Söderström-Anttila V, Ulla-Britt Wennerholm U-B, et al: The health of children conceived by ART: 'the chicken or the egg?' Hum Reprod Update 25 (2):137–158, 2019. doi: 10.1093/humupd/dmz001
2. Zhao J, Yan Y, Huang X, Li Y: Do the children born after assisted reproductive technology have an increased risk of birth defects? A systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 33 (2):322–333, 2020. doi: 10.1080/14767058.2018.1488168
3. Society for Assisted Reproductive Technology: Preliminary national summary report for 2020. По состоянию на 09.08.2022 г.
