Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Факторы риска осложнений при беременности

Авторы:

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Последнее изменение содержания апр 2019
Ресурсы по теме

Факторы риска осложнений при беременности включают:

Артериальная гипертензия

Считают, что беременные женщины имеют хроническую гипертонию, если

  • Гипертония наблюдалась до беременности

  • Гипертония развивается до 20-й недели беременности

Хроническую гипертензию следует отличать от гестационной гипертензии, которая развивается после 20 недель беременности. В любом случае гипертензией считают повышение систолического артериального давления > 140 мм рт. ст. или диастолического артериального давления > 90 мм рт. ст. при 2-х измерениях > 24 часов друг от друга.

Гипертония увеличивает риск следующих осложнений:

У женщин с гипертензией риски беременности должны быть оценены до ее наступления. Если они забеременеют, ведение беременности начинается как можно раньше. Лечение гипертонии во время беременности включает оценку функции почек (креатинин и азот в сыворотке крови), исследование глазного дна, деятельности ССС (аускультация сердца, иногда ЭКГ, эхокардиография или оба эти исследования). В каждом триместре измеряют уровень белка в суточной моче, мочевой кислоты, креатинина в сыворотке крови и гематокрит. За ростом плода следят по данным УЗИ начиная с 28 недели гестации, а затем каждые 4 недели. При задержке роста применяют многоканальное допплеровское исследование и привлекают специалиста по фетальной медицине. Если женщины подвержены высокому риску преэклампсии, клиницисты должны назначать аспирин в низких дозах (81 мг перорально один раз в день), начиная с 12-28 недель беременности, его следует принимать до родов (1).

Женщины с преэклампсией или гестационной гипертонией в анамнезе подвержены более высокому риску проявления сердечно-сосудистых осложнений в течение жизни, и после родов их следует направить на соответствующую оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний и последующее наблюдение.

Справочные материалы по гипертонии

  • 1. ACOG Committee Opinion No. 743: Low-dose aspirin use during pregnancy. Obstet Gynecol 132 (1):e44–e52, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002708.

Сахарный диабет

Клинический сахарный диабет встречается у ≥ 6% беременных, и гестационный диабе встречается примерно у примерно 8,5% беременных. Частота заболеваня увеличивается, поскольку растет число случаев ожирения.

Ранее существовавший инсулинозависимый-диабет увеличивает риск следующих осложнений:

Потребность в инсулине, как правило, возрастает во время беременности.

Гестационный диабет увеличивает риск следующих осложнений:

Скрининг на гестационный диабет предпринимают в сроке 24–28 недель, а при наличии факторов риска – и в 1 триместре. Выделяют следующие факторы риска:

  • Ранее существовавший гестационный диабет

  • Гигантизм новорожденного в предыдущей беременности

  • Отягощенная наследственность по неинсулинозависимому сахарному диабету

  • Потеря плода невыясненной этиологии

  • Индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2

  • Некоторые этнические группы (например, мексиканские американцы, американские индейцы, азиаты, жители островов Тихого океана), у которых преобладает диабет

Некоторые врачи прежде всего выполняют анализ на содержания глюкозы в плазме в произвольное время, чтобы проверить возможность наличия гестационного диабета. Тем не менее, выявление и подтверждение диагноза гестационного диабета лучше всего проводить на основе результатов перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ ─ см. таблицу Пороги для глюкозы при гестационном диабете с использованием трехчасового перорального глюкозотолерантного теста [Glucose Thresholds for Gestational Diabetes Mellitus Using a 3-hour Oral Glucose Tolerance Test]*). На основе рекомендации Национального института здравоохранения (NIH), принятой в 2013 году на конференции по консенсусу и развитию, скрининг начинают с теста введения глюкозы (ТВГ): 50-г глюкозы и измерения в течение 1 часа; если результаты окажутся положительными (уровень глюкозы в плазме крови > 130 ─ 140 мг/дл [7,2-7,8 ммоль/л]), проводится следующий ТВГ: 100 г глюкозы и измерения в течение 3-х часов.

Таблица
icon

Пороговые значения глюкозы при гестационном сахарном диабете при использовании 3-часового перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ)*

Организация

Натощак мг/дл (ммоль/л)

1 час мг/дл (ммоль/л)

2 час мг/дл (ммоль/л)

3 час мг/дл (ммоль/л)

Критерии Карпентера-Кустана

95 (5.3)

180 (10)

155 (8,6)

140 (7,8)

Данные национального аудита по сахарному диабету

105 (5.8)

190 (10.5)

165 (9,1)

145 (8)

*Используется нагрузка глюкозой 100 г.

Оптимальное лечение гестационного диабета (включающее модификацию диеты, физические упражнения и, при необходимости, тщательный контроль уровня глюкозы и инсулина в крови) снижает риск неблагоприятных последствий для матери, плода и осложнений у новорожденного. Женщины с гестационным диабетом в течение жизни имеют более высокий риск проявления сердечно-сосудистых осложнений, и после родов их следует направить для соответствующей оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и последующего наблюдения.

Таблица
icon

Пороговые значения для диагностирования симптоматического диабета во время беременности

Метод*

Пороговое значение

Глюкоза плазмы натощак

126 мг/дл [7,0 ммоль/л]

Уровень HbA1C

6,5%

Анализ содержания глюкозы в плазме в произвольное время

200 мг/дл в более чем одной пробе

*Если врачи подозревают диабет (например, у пациентов с такими факторами риска, как ожирение, сильная наследственная предрасположенность к диабету, или появление гестационного диабета в предыдущей беременности), натощак измеряется уровень глюкозы в плазме крови и HbA1C.

НЬA1С = гликозилированный гемоглобин.

Женщины с гестационным сахарным диабетом, возможно, имели не диагностированный сахарный диабет до беременности. Таким образом, они должны быть обследованы на сахарный диабетт в период от 6 до 12 недель после родов, используя те же анализы и критерии, что и для пациентов, которые не беременны.

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)

Внутриутробный сифилис у плода может вызвать его гибель, пороки развития и тяжелую инвалидность.

При отсутствии лечения, риск передачи ВИЧ от женщины к плоду составляет около 30% до родов и около 25% во время родов. Новорожденные получают антиретровирусную терапию в течение 6 часов после рождения, чтобы свести к минимуму риск заражения во время родов.

Бактериальный вагиноз, гонорея и хламидиоз во время беременности повышают риск преждевременных родов и преждевременного разрыва оболочек.

Пренатальное наблюдение включает скрининг на перечисленные инфекции при первом пренатальном визите. Исследование на сифилис проводят в течение беременности, если риск сохраняется, и при родоразрешении всем женщинам. Беременные с выявленными инфекциями должны получать соответствующую антибактериальную терапию.

Лечение бактериального вагиноза, гонореи и хламидиоза позволяет пролонгировать интервал между разрывом плодных оболочек и родоразрешением и улучшить исход для плода за счет снижения воспалительных осложнений.

Беременным, имеющим ВИЧ-инфекцию, назначают зидовудин или невирапин. Это лечениеснижает риск трансмиссии ВИЧ плоду на две трети; риск составляет менее (< 2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.

Пиелонефрит

Пиелонефрит повышает риск следующих осложнений:

Пиелонефрит является наиболее частой неакушерской причиной госпитализации во время беременности.

Беременных с пиелонефритом госпитализируют для обследования (посевы мочи с определением чувствительности к антибиотикам) и лечения (цефалоспоринами 3 поколения внутривенно с аминогликозидами или без них, жаропонижающими, гидратацией). Через 24–48 часов после прекращения лихорадки начинают пероральное лечение антибиотиками и продолжают его до завершения полного курса (7–10 дней).

Профилактический прием антибиотиков (например, нитрофурантонина, триметоприма/сульфаметоксазола) под контролем периодических посевов мочи продолжают до конца беременности.

Острая хирургическая патология

Большие хирургические вмешательства, особенно внутрибрюшные, повышают риск следующих осложнений:

Тем не менее и беременная женщина, и плод хорошо переносят хирургические вмешательства при надлежащем ведении и анестезии (поддержание артериального давления и оксигенации на нормальных уровнях); поэтому врачи не должны воздерживаться от необходимых операций; откладывание лечения неотложных состояний чревато более серьезными последствиями.

После операции назначают токолитики и антибиотики на 12–24 часа.

Если во время беременности возникает необходимость в плановом хирургическом вмешательстве, более безопасно его выполнить во втором триместре.

Патология половых органов

Структурные аномалии матки и шейки матки (например, внутриматочныеперегородки, двурогая матка) могут увеличивать вероятность следующихосложнений:

Фибромиома матки иногда вызывает плацентарные аномалии (например,предлежание плаценты), преждевременные роды, и рецидивирующий самопроизвольныйаборт. Миома может быстро расти и подвергаться дегенерации во время беременности; последняя проявляется сильной болью и перитонеальными симптомами.

Недостаточность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность) повышает вероятность преждевременных родов. Цервикальную недостаточность можно лечить хирургическим путем (церкляж), с помощью вагинального введения прогестерона или иногда с помощью вагинального пессария.

Если женщина до беременности перенесла миомэктомию со вскрытием полости матки, ей следует выполнить кесарево сечение, т.к. при родах через естественные родовые пути есть риск разрыва матки.

Патология матки, приводящая к неудовлетворительным акушерским исходам, часто требует хирургической коррекции после родоразрешения.

Возраст матери

В подростковом возрасте приходится 13% всех беременностей и повышенная частота преэклампсии, преждевременных родов, анемии, которые часто приводят к нарушению внутриутробного развития плода. Причина, по крайней мере, частично, заключается в том, что подросткисклонны пренебрегать гигиеной беременности, часто курят и имеют более высокийуровень заболеваний, передаваемых половым путем.

У женщин >35 лет более высока частота преэклампсии, гестационного диабета, аномалий родовой деятельности, отслойки плаценты, мертворождения и предлежания плаценты. У этих женщин также более вероятны хронические заболевания до беременности (например, хроническая гипертензия, диабет). Ввиду того, что риск хромосомных аномалий плода растет с возрастом матери, следует проводить генетическое тестирование.

Масса тела матери

Считается, что беременные, чей индекс массы тела (ИМТ) до беременности был < 19,8 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного (< 2,5 кг). Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Беременные женщины, у которых ИМТ составляет от 25 до 29,9 кг/м2 (избыточный вес) или ≥ 30 кг/м2 (ожирение) еще до беременности, имеют риск гипертонии и сахарного диабета при беременности, переношенной беременности, внутриутробной гибели плода, макросомии плода, врожденных пороков развития, задержки внутриутробного роста, преэклампсии и необходимости кесарева сечения. В идеале, снижение веса должно начинаться еще до беременности, прежде всего с попыток изменения образа жизни (например, увеличения физической активности, изменениями диеты). Женщинам, которые страдают избыточным весом или ожирением, рекомендуют ограничить увеличение веса во время беременности, в идеале путем изменения своего образа жизни. Институт медицины (IОМ) использует следующие рекомендации:

  • Избыточный вес: увеличение веса ограничено <6,8 до 11,3 кг (от 15 до 25 фунтов)

  • Ожирение: увеличение веса ограничено <5 до 9,1 кг (<11 до 20 фунтов)

Однако не все эксперты согласны с рекомендациями Института медицины (IOM). Многие эксперты рекомендуют индивидуальный подход, который может включать в себя более ограниченную прибавку в весе плюс модификацию образа жизни (например, повышенная физическая активность, изменения питания), особенно у женщин с ожирением (1). Во время беременности большинство женщин следует поощрять выполнять физические упражнения не менее 3 раз в неделю, всего 150 минут в неделю (2).

У беременных женщин с избыточным весом и ожирением изменения образа жизни во время беременности снижают риск гестационного диабета и преэклампсии.

Важное значение имеет обсуждение соответствующего набора веса, диеты и физических упражнений при первоначальном посещении и периодически на протяжении всей беременности. Пакет программ по борьбе с избыточным весом Американской коллегии акушеров-гинекологов за 2016 год [2016 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) obesity toolkit] является информативным ресурсом для контроля за избыточным весом и ожирением.

Справочные материалы

  • 1. Artal R, Lockwood CJ, Brown HL: Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet Gynecol 115 (1):152-155, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181c51908.

  • 2. Mottola MF, Davenport MH, Ruchat SM, et al: 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy. Br J Sports Med 52 (21):1339–1346, 2018. doi: 10.1136/bjsports-2018-100056.

Рост матери

У женщин низкого роста (<152 см) может иметь место узкий таз, что может привести к дистоции и несоответствию размеров плода размерам таза или дистоции плечиков. Для миниатюрных женщин также велика вероятность преждевременных родов и задержки внутриутробного роста.

Воздействие тератогенов

Тератогены (агенты, вызывающие пороки развития плода) включают инфекции, лекарства и физические агенты. Пороки развития наиболее вероятны, если воздействие произошло между 2 и 8 неделями после зачатия (4 и 10 недель после последней менструации), когда происходит органогенез плода. Возможны и другие неблагоприятные исходы беременности. Беременные, подвергшиеся воздействию тератогенов, должны быть проконсультированы на предмет рисков и направлены на тщательное УЗИ для выявления пороков.

Распространенные инфекции которые могуть быть тератогенными включают

Потенциально тератогенными являются такие распространенные вещества, включая

Гипертермия или воздействие температур >39 ° C (например, в сауне) на протяжении 1-го триместра были связаны с расщеплением позвоночных дуг.

Воздействие ртути

Содержание ртути в морепродуктах может быть токсичным для плода. Американская комиссия в сфере надзора за лекарственными препаратами и продуктами питания (FDA) рекомендует следующее (см.: Есть рыба: что должны знать беременные женщины и родители - Eating Fish: What Pregnant Women and Parents Should Know)

  • Исключение из рациона мяса кафельника из Мексиканского залива, акулы, меч-рыбы, большеглазого тунца, марлина, хоплостета и королевской макрели

  • Ограничение употребления в пищу длиннопёрого тунца до 4 унций (113 гр) (при одной средней порции еды)/неделю

  • Перед тем, как есть рыбу, выловленную в местных озерах, реках и прибрежных районах, необходимо проверить местные рекомендации о безопасности такой рыбы и, если не известно, что уровень ртути низкий, ограничить потребление рыбы до 4 унций в неделю, избегая при этом других морепродуктов на этой неделе.

Специалисты рекомендуют беременным и кормящим грудью женщинам съедать от 8 до 12 унций (2 или 3 средних порции) в неделю разнообразных морепродуктов с пониженным содержанием ртути. К таким морепродуктам относятся камбала, креветки, консервированный тунец, лосось, минтай, тилапия, треска, и сом. Рыба имеет питательные вещества, которые необходимы для роста и развития плода.

Предшествующее мертворождение

Мертворождение– это рождение мертвого плода в сроки > 20 недель гестации. Смерть плода на поздних сроках беременности может быть вызвана анатомическими или генетическими аномалиями матери, плода или плаценты (см. таблицу Наиболее частые причины мертворождения). Мертворождение или поздний выкидыш (в 16–20 недель) в анамнезе повышают риск гибели плода при последующих беременностях. Степень риска варьирует в зависимости от причины предыдущего мертворождения. Рекомендована оценка состояния плода (нестрессовый тест, биофизический профиль).

Лечение заболеваний матери (напр., хронической гипертензии, диабета, инфекций) может снизить риск мертворождения при текущей беременности.

Преждевременные роды в анамнезе

Преждевременными родами считаются роды, произошедшие до 37 недель беременности. Прежде-временные роды в анамнезе повышают риск последующих преждевременных родов; если масса новорожденного при предыдущих родах составляла < 1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%.

Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности. Мониторинг включает:

  • УЗИ с оценкой формы и размеров шейки матки в 16–18 недель

  • Исследование сократительной активности матки

  • Тесты на бактериальный вагиноз

  • Измерение уровня фибронектина плода

Женщинам с преждевременными родами в анамнезе или с укороченной (< 25 мм) или воронкообразной шейкой матки следует назначать 17-альфа-гидроксипрогестерон по 250 мг внутримышечно 1 раз/неделю.

Рождение при предшествующих родах ребенка с генетическим или врожденным заболеванием

Риск рождения ребенка с генетическим или врожденным заболеванием повышается, если таков был исход предшествующей беременности (выявленной или нет). Риск рецидива большинства генетических заболеваний неизвестен. Большинство врожденных пороков имеет мультифакториальный генез; риск рождения плода с пороками составляет 1%.

Если супружеская пара прежде имела новорождённого с генетическим или хромосомным расстройством, рекомендуетсягенетический скрининг. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Многоводие (Гидрамнион) и маловодие

Многоводие (избыток околоплодных вод) может привести к дыхательной недостаточности у матери и преждевременным родам. К факторам риска относятся:

  • Неконтролируемый диабет матери

  • Многоплодная беременность

  • Изоиммунизация

  • Эмбриональные пороки развития (например, атрезия пищевода, анэнцефалия, врожденная спинно-мозговая грыжа)

Маловодие (недостаточное количество околоплодных вод) часто сопровождает врожденные пороки системы мочевыделения и выраженную задержку роста плода (< 3 перцентили). Кроме того, результатом этого может быть синдром Поттера с гипоплазией легких или аномалии развития плода в результате поверхностного сдавливания, обычно во 2-м триместре беременности, что также приводит к гибели плода.

Наличие многоводия или маловодия можно предполагать в случае, еслиразмер матки не соответствует сроку беременности, а также могут быть обнаруженыслучайно в процессе ультразвукового исследования, которое помогает поставитьдиагноз.

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность увеличивает риск следующих осложнений:

Многоплодную беременность выявляют при рутинном УЗИ в 16–20 недель.

Предшествующие родовые травмы

В большинстве случаев, церебральный паралич и нарушения развития нервной системы вызваны факторами, не связанными с родовой травмой. Травмы, такие как повреждение плечевого сплетения, могут быть вызваны такими процедурами, как наложение щипцов или вакуум-экстракция, а но часто являются результатом внутриматочных сил во время родов или неправильными положениями плода в течение последних недель беременности.

Ранее перенесенная дистоция плечиков может быть фактором риска последующей дистоции и следует изучить историю предшествующих родов на предмет потенциально предотвратимых рисков (например, макросомии, оперативных влагалищных родов), которые могли бы предрасполагать к повреждениям.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ