Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Авторы:

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Проверено/пересмотрено июн 2022
Ресурсы по теме

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Другие проявления могут включать в себя изменение сознания и, иногда, почечную недостаточность. Для диагностики необходимо проведение лабораторных тестов, демонстрирующих характерные нарушения, в т. ч. негативного результата прямого антиглобулинового теста на гемолитическую анемию и сниженная активность ADAMTS13. Лечение включает плазмообмен, кортикостероиды и ритуксимаб, и редко каплацизумаб.

Патофизиология ТТП

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (сходная с гемолитическо-уремическим синдромом Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острое поражение почек. ГУС... Прочитайте дополнительные сведения Гемолитико-уремический синдром (ГУС) ) включает неиммунологическое разрушение тромбоцитов. Повреждение эндотелия является распространенным явлением. Оголенные тромбоциты и фибрин накапливаются в нескольких мелких сосудах и повреждают проходящие тромбоциты и эритроциты, вызывая значительную тромбоцитопению и анемию (механическую гемолитическую анемию). Тромбоциты также потребляются внутри нескольких небольших тромбов, содействуя тромбоцитопении.

В некоторых органах развиваются умеренные тромбы с участием фактора Виллебранда (ФВ), образующиеся в первую очередь в артериокапиллярных переходах, описанные как тромботическая микроангиопатия. Вероятнее всего, будут затронуты мозг, желудочно-кишечный тракт и особенно почки. Хотя при биопсии (если такова проводится) часто наблюдается поражение почек, тяжелое острое повреждение почек Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения... Прочитайте дополнительные сведения является редкостью, в отличие от ГУС. Микротромбы не содержат эритроцитов или фибрина (в отличие от тромбов при диссеминированном внутрисосудистом свертывании Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) включает аномальное, чрезмерное образование тромбина и фибрина в циркулирующей крови. В ходе этого процесса возникает увеличение агрегации... Прочитайте дополнительные сведения ) и не вызывают гранулоцитарной инфильтрации стенки сосуда, характерной для васкулита Обзор васкулита (Overview of Vasculitis) Васкулит представляет собой воспаление кровеносных сосудов, часто с ишемией, некрозом и поражением внутренних органов. Васкулит может распространяться на кровеносные сосуды любого типа: артерии... Прочитайте дополнительные сведения Обзор васкулита (Overview of Vasculitis) . Тромбозы крупных сосудов редки

Этиология ТТП

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) вызывается

  • Врожденная или приобретенная недостаточность фермента ADAMTS13 в плазме крови

Фермент ADAMTS13 представляет собой протеазу плазмы крови, которая расщепляет молекулы фактора фон Виллебранда на меньшие размеры и тем самым устраняет скопление необычно крупных мультимеров фактора фон Виллебрандта (VWF), которые могут накапливаться на клетках эндотелия и становиться причиной тромбообразования. Для манифестации заболевания активность ADAMTS13 в основном должна быть < 10% от нормальной. Также могут присутствовать другие протромботические факторы.

Большинство случаев являются приобретенными и включают образование аутоантител против ADAMTS13. Редкие случаи являются наследственными (синдром Апшоу-Шульмана), включая аутосомно-рецессивную мутацию гена ADAMTS13.

Во многих приобретенных случаях причина появления аутоантител неизвестна. Известные причины включают:

Тромботическая микроангиопатия, сходная с таковой при ТТП, может быть вызвана употреблением ряда лекарственных средств, включая хинин, циклоспорин, такролимус и противораковые химиотерапевтические препараты (например, митомицин С, гемцитабин). Считается, что в большинстве случаев лекарственные препараты повреждают мелкие сосуды и вызывают формирование микротромбов. В отличие от TTП, такие пациенты всегда имеют нормальные уровни ADAMTS 13 и не реагируют на замещение плазмы, кортикостероиды или ингибирование комплемента.

Симптомы и признаки ТТП

Наследственные случаи часто проявляются в младенчестве и раннем детстве. Случаи приобретённого заболевания обычно проявляются у взрослых. Начальные симптомы варьируются от легких и постепенных до острых и тяжелых. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и часто приводит к летальному исходу.

Анемия обычно вызывает слабость и упадок сил.

Тромбоцитопения часто бывает причиной пурпуры или кровотечения.

Проявления ишемии развиваются с различной степенью тяжести в нескольких органах. Эти проявления включают слабость, спутанность сознания и/или кому, боль в животе, тошноту, рвоту, диарею и аритмии, вызванные повреждением миокарда. Лихорадка обычно не встречается. Симптомы и признаки тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома Клинические проявления Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острое поражение почек. ГУС... Прочитайте дополнительные сведения  Клинические проявления (ГУС) неразличимы, кроме того, что неврологические симптомы при ГУС встречаются реже.

Диагностика ТТП

  • Общий анализ крови (ОАК) с тромбоцитами, мазок периферической крови, подсчет ретикулоцитов, прямой антиглобулиновый тест (Кумбса), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), фибриноген, гаптоглобин и сывороточный билирубин (прямой и непрямой)

  • Анализ мочи и функциональные тесты почек

  • уровни аутоантител и активности ADAMTS 13

  • Исключение других тромбоцитопенических заболеваний

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура подозревается у пациентов с характерными симптомами, тромбоцитопенией и анемией. При подозрении на расстройство проводят общий анализ мочи и функциональные почечные тесты, делают общий анализ крови, мазок периферической крови, определяют количество ретикулоцитов, сывороточную ЛДГ, гаптоглобин, активность ADAMTS13 и проводят анализы для выявления аутоантител (ингибиторов), измеряют уровни сывороточного билирубина (прямого и непрямого) и делают прямой антиглобулиновый тест. Раннее распознавание является важным для скорейшего начала лечения. В подозрительных случаях терапия, возможно, должна быть начата до подтверждения анализами ADAMTS13, если другие проявления тромботической тромбоцитопенической пупрпуры (ТТП, клинические симптомы, тромбоцитопения, повышение уровня ЛДГ, исследование мазка периферической крови) согласуются с данным диагнозом.

Диагноз ТТП подозревается при обнаружении:

  • Тромбоцитопения и анемия

  • Фрагментированные эритроциты в мазке периферической крови свидетельствуют о микроангиопатическом гемолизе (шизоциты: шлемовидные эритроциты, треугольные эритроциты, деформированные эритроциты)

  • Наличие признаков гемолиза (снижение уровня гемоглобина, полихромазия, повышенное количество ретикулоцитов, повышенный уровень ЛДГ и билирубина, снижение гаптоглобина)

  • Отрицательный результат прямого антиглобулинового теста;

  • Нормальный коагуляционный профиль

Тест на активность ADAMTS13 анализ и аутоантитела необходимы пациентам с подозрением ТТП. Хотя начальное лечение не должно быть отложено, пока ожидаются результаты теста ADAMTS13, они важны при последующем назначении лечения. Уровни ADAMTS13 < 10% с наличием антител против ADAMTS13 характерны для большинства взрослых с TTП, и эти пациенты реагируют на замещение плазмы и иммуносупрессию (кортикостероиды и ритуксимаб). Пациенты с уровнями ADAMTS13 ≥ 10% и не имеющие антител против ADAMTS13, скорее всего, не будут реагировать на такую терапию и должны проверяться на наличие других причин анемии и тромбоцитопении, включая диссеминированное внутрисосудистое свертывание Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) включает аномальное, чрезмерное образование тромбина и фибрина в циркулирующей крови. В ходе этого процесса возникает увеличение агрегации... Прочитайте дополнительные сведения , сепсис Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое... Прочитайте дополнительные сведения , бессимптомный рак с гиперкоагуляцией и мигрирующим тромбофлебитом (синдром Труссо), преэклампсию Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные... Прочитайте дополнительные сведения , системный склероз Системная склеродермия Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и... Прочитайте дополнительные сведения Системная склеродермия , системную красную волчанку Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями... Прочитайте дополнительные сведения Системная красная волчанка (СКВ) , злокачественную гипертензию Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия и острое отторжение почечного аллотрансплантата. Редкие пациенты могут иметь низкие уровни ADAMTS13, но не иметь аутоантител; такие пациенты должны пройти генетическое тестирование ADAMTS13 для подтверждения врожденного синдрома Апшоу-Шульмана, поскольку им потребуется только инфузия плазмы без необходимости иммуносупрессии. Генетическое тестирование также показано пациентам с началом болезни в детском возрасте или во время беременности, с рецидивирующими эпизодами, положительным семейным анамнезом или другими клиническими подозрениями.

Лечение ТТП

  • Плазмаферез

  • Кортикостероиды и ритуксимаб

  • Каплацизумаб (редко)

Нелеченная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура практически всегда приводит к летальному исходу. С помощью плазмафереза Терапевтический аферез Аферез – это процесс разделения клеточных и растворимых компонентов крови с помощью прибора. Аферез часто проводится на донорах, цельная кровь которых центрифугируется для получения отдельных... Прочитайте дополнительные сведения , однако, более 85% больных выздоравливают полностью. Плазмаферез начинают безотлагательно и продолжают ежедневно в течение нескольких дней или многих недель до тех пор, пока не появятся признаки ослабления активности заболевания, о чем свидетельствует нормальный уровень тромбоцитов и уровень ЛДГ. Взрослым с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) также часто назначают кортикостероиды и ритуксимаб.

Каплацизумаб, анти-фактор Виллебранда, гуманизированный с одиночным вариабельным доменом иммуноглобулина (нанотело), ингибирует взаимодействие между аномально крупными мультимерами фактора Виллебранда и тромбоцитами. Каплацизумаб, по-видимому, ускоряет разрешение тромбоцитопении, но может усиливать склонность к кровотечениям. В то время как он может уменьшить потребность в плазмообмене, сам по себе он редко вызывает ремиссию заболевания; его роль в лечении ТТП является предметом многочисленных споров, но остается неясной.

Большинство пациентов испытывают только один приступ ТТП. Тем не менее рецидивы встречаются приблизительно у 40% пациентов, у которых наблюдается серьезный дефицит активности ADAMTS13, вызванный ингибитором аутоантител ADAMTS13. Для больных с рецидивами могут быть эффективны более интенсивные иммуносупрессии с ритуксимабом. Пациентов нужно быстро обследовать, если симптомы указывают на развитие рецидива.

Основные положения

  • Тромбоциты и эритроциты разрушаются неиммунологически микрососудистыми тромбами, что приводит к тромбоцитопении, анемии и органной ишемии.

  • Причиной этому является недостаточная активность протеазы ADAMTS13, которая обычно возникает из-за приобретенного аутоантитела, и реже – из-за наследственной генной мутации.

  • Нелеченная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура практически всегда приводит к летальному исходу.

  • Своевременное лечение методом замещения плазмы наряду с использованием кортикостероидов и ритуксимаба в > 85% случаев приводит к выживаемости.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ