Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Первичный Миелофиброз

Авторы:

Jane Liesveld

, MD, James P. Wilmot Cancer Institute, University of Rochester Medical Center

Последнее изменение содержания фев 2019
Ресурсы по теме

Первичный миелофиброз (ПМФ) – это хроническое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется фиброзом костного мозга, спленомегалией и анемией с наличием ядросодержащих и каплевидных эритроцитов. Для диагностики необходимо исследование костного мозга и исключение других патологических состояний, которые могут вызвать миелофиброз (вторичный миелофиброз). Лечение, в основном, является поддерживающим, но ингибиторы JAK2, такие как руксолитиниб, могут уменьшать симптомы заболевания, а трансплантация стволовых клеток может привести к выздоровлению.

Патофизиология

Миелофиброз является реактивным, обратимым увеличением количества коллагена в костном мозге, часто с экстрамедуллярным гемопоэзом (в первую очередь в селезенке). Миелофиброз бывает:

Первичный миелофиброз является следствием злокачественного перерождения полипотентных стволовых клеток костного мозга. Эти клетки первичного миелофиброза стимулируют выработку чрезмерного количества коллагена фибробластами костного мозга (которые не вовлечены в процесс злокачественного перерождения). Наиболее часто первичный миелофиброз встречается в возрасте от 50 до 70 лет и преимущественно у мужчин.

Мутации гена Янус-киназы 2 (JAK2) отвественны за высокую долю случаев первичного миелофиброза. JAK2 относится к группе ферментов тирозинкиназы и участвует в передаче сигнала для эритропоэтина, тромбопоэтина и колониестимулирующего фактора гранулоцитов (G-CSF) среди других единиц. Мутации гена рецептора тромбопоэтина (MPL) или гена кальретикулина (CALR) также могут быть причиной первичного миелофиброза. Тем не менее, наблюдаются редкие случаи первичного миелофиброза, при которых нет ни одной из этих трех мутаций (тройной отрицательный первичный миелофиброз).

При первичном миелофиброзе ядросодержащие эритроциты (нормобласты) и миелоциты поступают в циркулирующую кровь (лейкоэритробластоз), при экстрамедуллярном гемопоэзе (то есть, из-за фиброза костного мозга, функцию гемопоэза взяли на себя другие органы). Концентрация ЛДГ в сыворотке часто повышена. В конечном итоге развивается недостаточность костного мозга с последующим развитием анемии и тромбоцитопении. Быстро прогрессирующий, не поддающийся лечению химиопрепаратами острый лейкоз развивается приблизительно у 30% пациентов.

Злокачественный миелофиброз (иногда называемый острым миелофиброзом) представляет собой редкую разновидность миелофиброза, которая характеризуется панцитопенией, миелобластозом и фиброзом костного мозга, который имеет быстро прогрессирующее нисходящее течение и обычно обусловлен типом острого лейкоза, называемого острым мегакариобластным лейкозом.

Таблица
icon

Патологические состояния, сопровождающиеся миелофиброзом

Состояние

Примеры

Злокачественные новообразования

Злокачественные процессы с метастазами в костный мозг

Лейкемии (в частности хронический миелогенный лейкоз и волосатоклеточный лейкоз)

Миелодисплазия

Неходжкинская лимфома (в том числе волосатоклеточный лейкоз)

Истинная полицитемия (от 15 до 30% пациентов)

Гематологические заболевания

Эссенциальная тромбоцитемия

Истинная полицитемия

Инфекции

Первичная легочная гипертония

Токсины

Бензол

Диоксид тория

Х- или гамма-ионизирующее излучение

Аутоиммунные заболевания (редко)

Клинические проявления

У многих пациентов миелофиброз протекает бессимптомно. У некоторых больных отмечаются симптомы анемии, спленомегалии или (на поздних стадиях) общее недомогание, потеря веса, лихорадка, инфаркты селезенки. У некоторых пациентов развивается гепатомегалия. Увеличение лимфатических узлов встречается редко. Сильный экстрамедуллярный гемопоэз может нарушить функцию органов, в которых он происходит, в том числе и головного мозга.

Диагностика

  • Общий анализ крови и мазок периферической крови

  • Исследование костного мозга

  • Исследование на JAK2, CALR, а также MPL мутации

Следует заподозрить первичный миелофиброз у пациентов со спленомегалией, инфарктом селезенки и анемией. При подозрении на данное заболевание необходимо выполнить общий анализ крови и исследовать форменные элементы в мазке периферической крови, а также провести биопсию костного мозга. При наличии миелофиброза в образце костного мозга (что можно обнаружить при окрашивании ретикулином или при трихромном окрашивании – увеличенное содержание коллагена и остеосклероз) необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся миелофиброзом (см. таблицу Патологические состояния, сопровождающиеся миелофиброзом), с помощью соответствующих клинических и лабораторных методов. Диагноз первичного миелофиброза подтверждается путем обнаружения мутации в JAK2, CALR, или MPL.

Анемия является характерным проявлением заболевания и со временем ее выраженность обычно нарастает. Морфология клеток крови может быть разнообразной. Эритроциты пойкилоцитные. Может наблюдаться ретикулоцитоз и полихроматофилия; характерной морфологической особенностью являются каплевидные (слёзоподобные) эритроциты (дакриоциты). В периферической крови также обычно встречаются ядерные эритроциты и предшественники нейтрофилов. Уровень лейкоцитов обычно повышен, но при этом может сильно варьировать. На поздних стадиях, даже в отсутствие острого лейкоза, могут встречаться миелобласты. Вначале уровень тромбоцитов может быть высоким, нормальным или низким, однако по мере прогрессирования заболевания начинает преобладать тромбоцитопения.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни при первичном миелофиброзе составляет 5 лет от начала заболевания, но широко варьирует; у некоторых пациентов болезнь быстро прогрессирует, включая развитие острого миелогенного лейкоза, с коротким периодом выживания, но у большинства наблюдается вялотекущее течение. Единственным способом лечения является трансплантация аллогенных стволовых клеток.

К неблагоприятным прогностическим маркерам относятся значение гемоглобина < 10 г/дл, переливание крови в анамнезе, лейкоцитоз и количество тромбоцитов < 100 000/мкл. Продолжительность жизни пациентов в группе наиболее высокого риска составляет < 1 года, но у тех, кто страдает заболеванием с низким риском, средняя продолжительность жизни составляет несколько лет. Для прогнозирования выживаемости доступны несколько прогностических балльных систем.

Существует ряд полезных систем стратификации риска, которые помогают прогнозировать течение заболевания и принимать решения о назначении медикаментозной терапии или трансплантации стволовых клеток. Для недавно диагностированного первичного миелофиброза используется международная прогностическая балльная система International Prognostic Scoring System (IPSS) для миелодиспластических синдромов, а для прогнозирования прогрессирования хронического миелоидного лейкоза может использоваться динамическая международная прогностичесская балльная система (DIPSS) для миелодиспластических синдромов (1). .

Справочные материалы по прогнозу

Лечение

  • Симптоматическая терапия

  • В некоторых случаях – аллогенная трансплантация стволовых клеток

  • Иногда руксолитиниб

Лечение направлено на облегчение симптомов и осложнений. Для некоторых пациентов достаточно наблюдения без лечения.

В начале первичного миелофиброза для уменьшения фиброза костного мозга и размера селезенки показано использование пегилированного интерферона, он может назначаться пациентам с низким риском.

В настоящее время, для лечения прогрессирующего первичного миелофиброза терапией выбора является неспецифический ингибитор пути JAK ‒ руксолитиниб. Руксолитиниб оказывает терапевтический эффект независимо от наличия мутации JAK2 или спленомегалии. Основными побочными эффектами лечения руксолитинибом являются анемия и тромбоцитопения. Необходимо соблюдать осторожность во время остановки приема руксолитиниба, поскольку синдром отмены может привести к существенному ухудшению симптомов, отчасти вследствие увеличения селезенки и возобновления воспалительных цитокинов. Для контроля симптомов можно использовать низкие дозы кортикостероидов, коротким курсом.

Для пациентов с прогрессирующим заболеванием может быть эффективна трансплантация аллогенных стволовых клеток. Немиелоблативная аллогенная трансплантация стволовых клеток была успешно проведена у пациентов старшего возраста.

В паллиативных целях используются андрогены, эритропоэтин, спленєктомия, препараты для химиотерапии, талидомид, леналидомид, а также эмболизация селезенки и лучевая терапия. Из них низкие дозы талидомида и преднизона могут быть эффективными при контроле спленомегалии, анемии, тромбоцитопении и циркулирующих бластных клеток. Тем не менее, другие методы имеют ограниченную эффективность. Проведение спленэктомии следует при возможности избегать; облучение селезенки имеет только временный эффект и может привести к тяжелой нейтропении и инфекции.

Основные положения

  • Миелофиброз является чрезмерным фиброзом костного мозга, часто с потерей гемопоэтических клеток и последующим экстрамедуллярным гемопоэзом.

  • Миелофиброз является чаще всего первичным, но может быть и вторичным по отношению к ряду гематологических заболеваний, злокачественных и доброкачественных заболеваний, включая истинную полицитемию и эссенциальный тромбоцитоз.

  • Первичный миелофиброз является клональной гемопоэтической патологией и часто включает в себя мутации JAK2, CALR или MPL.

  • Диагностируют с помощью анализа крови, исследования мазка периферической крови и костного мозга, а также молекулярного исследования на JAK2, MPL и/или CALR мутации.

  • У некоторых пациентов заболевание имеет вялотекущее течение и не требует немедленного лечения, но есть пациенты с быстрым прогрессирующим течением и короткой продолжительностью жизни.

  • Руксолитиниб является препаратом выбора для контроля симптомов; аллогенная трансплантация стволовых клеток, в отдельных случаях, может быть эффективной.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ