Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Пароксзимальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)

Авторы:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Последнее изменение содержания мар 2019

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – редкое приобретенное заболевание, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом и гемоглобинурией. Распространены лейкопения, тромбоцитопения, артериальные и венозные тромбозы, а также эпизодические кризисы. Для верификации диагноза используется флоуцитометрия. Лечение поддерживающее, с приемом экулизумаба – ингибитора терминального комплемента.

ПНГ наиболее часто встречается у мужчин 20–30 лет, но может наблюдаться у лиц любого пола и возраста. Гемолиз происходит в течение дня, а не только в ночное время.

Этиология

ПНГ является клональным заболеванием, вызванным приобретенной мутацией в гене гемопоэтических стволовых клеток PIGA. Ген PIGA, что расположен на Х-хромосоме, кодирует белок, который является интегральным для формирования гликозилфосфатидилинозитола (ГФИ), якоря для мембранных белков. Мутации гена PIGA приводят к потере всех ГФИ-заякоренных белков, в том числе CD59, который является важным комплемент-регулирующим белком на поверхности клеток крови. Как следствие, клетки чувствительны к активации комплемента, что приводит к постоянному внутрисосудистому гемолизу эритроцитов (ККК).

Патофизиология

Может возникнуть как артериальный, так и венозный тромбоз как в конечностях, так и в менее распространенных локализациях, например, тромбоз воротной вены и венозных синусов головного мозга. Тромбоз является результатом повышенной активации комплемента и гемолиза.

Длительная потеря гемоглобина с мочой может привести к дефициту железа в организме.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия связана с дисфункцией костного мозга, вероятно, из-за иммунологической атаки на гемопоэтические стволовые клетки, часто приводящей к лейкопении и тромбоцитопении. Около 20% пациентов с тяжелой апластической анемией, другим клональным гемопоэтическим расстройством, имеет выявляемый клон ПНГ.

Симптомы

Кризы обычно провоцируются "триггерами", такими как инфекция, трансфузии, вакцинация или менструация. При этом наблюдается боль в животе, грудной клетке и пояснице, а также симптомы тяжелой анемии; характерна массивная гемоглобинурия и спленомегалия. Проявления сосудистого тромбоза зависят от пораженного сосуда и могут вызвать такие симптомы, как боль в животе или головная боль, в дополнение к отекам рук или ног.

Диагностика

  • Флуоцитометрия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия подозревается у пациентов, которые имеют типичные признаки анемии (например, бледность, утомляемость, головокружение, возможно, гипотонию) или необъяснимую нормоцитарную анемию с внутрисосудистым гемолизом, особенно если присутствуют лейкопения или тромбоцитопения и/или другие случаи тромбообразования.

Исторически сложилось так, что если подозревалась ПНГ, то сначала проводили кислотную пробу (пробу Хэма) или сахарозную пробу. Эти тесты были основаны на активации системы комплемента с помощью подкисления сыворотки или растворов сахарозы с высокой концентрацией.

В настоящее время диагноз ПНГ выставляют с помощью использования проточной цитометрии, которую используют, чтобы определить отсутствие конкретного белка клеточной поверхности эритроцитов или лейкоцитов (CD59 и CD55). Этот тест является высокочувствительным и специфическим.

Исследование костного мозга не является необходимым, но, если его делают для исключения других расстройств, то обычно выявляют эритроидную гиперплазию.

Макрогемоглобинурия часто возникает во время кризов, а моча будет все время содержать гемосидерин.

Лечение

  • Поддерживающие меры

  • Экулизумаб

Пациенты с небольшими клонами (т. е. < 10% согласно данным проточной цитометрии), которые, в основном, не имеют симптомов, как правило, не нуждаются в лечении. Показания для лечения включают:

  • Гемолиз с наличием симптомов требует проведения гемотрансфузий

  • Тромбоз

  • Другие цитопении

Поддерживающие меры включают в себя пероральный прием железа и фолиевой кислоты, а иногда и переливания крови. Кортикостероиды (например, преднизон 20–40 мг перорально 1 раз/день) позволяют контролировать течение заболевания и стабилизировать количество эритроцитов более чем у 50% пациентов и могут использоваться если экулизумаб не доступен. Однако из-за неблагоприятных эффектов от длительного использования, следует избегать применения кортикостероидов для длительного лечения.

При кризах чаще применяются гемотрансфузии. Переливаниий, содержащих плазму (и, соответственно, С3), следует избегать. Однако нет необходимости отмывать эритроциты в солевом растворе перед их введением. Для профилактики тромбозов можно применять гепарин и варфарин или другие антикоагулянты, но назначают их с осторожностью.

Экулизумаб, моноклональное антитело, которое связывается с компонентом системы комплемента C5 и действует как терминальный ингибитор комплемента, существенно изменил ход заболевания. Его дают всем пациентам, которые нуждаются в лечении. Экулизумаб снижает количество необходимых трансфузий, риск тромбоэмболии, а также улучшает симптомы и качество жизни. Экулизумаб, тем не менее, увеличивает риск инфицирования Neisseria meningitidis, поэтому пациенты должны получать менингококковую вакцину в течение как минимум 14 дней прежде, чем начать прием экулизумаба.

Основные положения

  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) может вызвать гемолиз в любое время суток, а не только ночью.

  • Общие клинические признаки включают гемоглобинурию, панцитопению, а также артериальные и венозные тромбозы.

  • Венозные тромбозы возникают в необычных местах, например, в печеночных венах.

  • Лечить симптоматичных пациентов при помощи эколизумаба можно только после введения менингококковой вакцины.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ