Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Первичный билиарный холангит (ПБХ)

(Первичный Билиарный Циррозт)

Авторы:

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Последнее изменение содержания дек 2019

Первичный билиарный холангит (ПБХ; ранее известный как первичный билиарный цирроз) – это аутоиммунное заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим разрушением внутрипеченочных желчных протоков, что приводит к холестазу, циррозуи печеночной недостаточности. Пациенты обычно асимптоматичны при осмотре, но могут жаловаться на утомляемость или иметь симптомы холестаза (например, зуд, стеаторею) или цирроза (например, портальную гипертензию, асцит). Лабораторные исследования показывают холестаз, повышение IgM, и, что характерно, в сыворотке определяются антимитохондриальные антитела. Биопсия печени может потребоваться для постановки диагноза и определения стадии болезни. Лечение включает урсодезоксихолевую кислоту, обетихолевую кислоту, холестирамин (при зуде), дополнительные жирорастворимые витамины и, при выраженном заболевании, трансплантацию печени.

Этиология

Первичный билиарный холангит (ПБЦ) – наиболее частая причина хронического холестаза у взрослых. Большинство (95%) случаев встречаются у женщин в возрасте от 35 до 70 лет. ПБЦ также может иметь семейный характер. Генетическая предрасположенность, возможно связанная с Х-хромосомой, вероятно входит в число причинных факторов. Возможно, имеется наследственная патология иммунной регуляции.

Вовлечен аутоиммунный механизм; антитела вырабатываются к антигенам, расположенным на внутренних митохондриальных мембранах, что происходит в >95% случаев. Эти антимитохондриальные антитела (AMA) представляют собой серологический отличительный признак ПБЦ, они не цитотоксичны и не вовлечены в повреждение желчных протоков.

ПБЦ ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, системный склероз, синдром Шегрена, CREST-синдром (также известный как ограниченная склеродермия), аутоиммунный тироидит и почечный тубулярный ацидоз.

Т-клетки атакуют мелкие желчные протоки. CD4 и CD8 Т-лимфоциты напрямую атакуют клетки желчного эпителия. Триггер иммунологической атаки на желчные протоки неизвестен. Подверженность чужеродным антигенам, таким как инфекционные (бактериальные или вирусные) или токсические агенты, может быть провоцирующим событием. Эти чужеродные антигены могут быть структурно схожи с эндогенными белками (молекулярная мимикрия); следующая затем иммунологическая реакция может стать аутоиммунной и самовоспроизводящейся. Разрушение и потеря желчных протоков приводят к нарушению формирования желчи и ее секреции (холестазу). Задерживающиеся в клетках токсические вещества, такие как желчные кислоты, затем вызывают дальнейшее повреждение, в частности – гепатоцитов. Хронический холестаз, следовательно, ведет к воспалению печеночной клетки и формированию рубцов в перипортальных областях. При прогрессировании фиброза в цирроз печеночное воспаление постепенно уменьшается.

Аутоиммунный холангит иногда расценивается как отдельное заболевание. Он характеризуется аутоантителами, такими как антинуклеарные антитела (АНФ), антитела к гладкой мускулатуре или и те и другие, и имеет клиническое течение и ответ на лечение, подобные лечению ПБЦ. Тем не менее при аутоиммунном холангите AMA отсутствуют.

Клинические проявления

Примерно у половины пациентов симптомы отсутствуют. Симптомы или признаки могут появляться во время любой стадии заболевания и включать в себя недомогание или служить отражением холестаза (и последующей мальабсорции жиров, что может приводить в дефициту витаминов и развитию остеопороза), гепатоцеллюлярной дисфункции или цирроза.

Симптомы обычно развиваются незаметно. Зуд, недомогание, сухость во рту и глазах являются основными симптомами в >50% случаев и могут предшествовать другим симптомам в течение месяцев или лет. Заболевание может манифестировать болью или дискомфортом в верхнем правом квадранте живота (10%), большой плотной безболезненной печенью (25%), спленомегалией (15%), гиперпигментацией (25%), ксантелазмами (10%) и желтухой (10%). Со временем появляются все признаки и осложнения цирроза. Периферическая нейропатия и другие аутоиммунные нарушения, ассоциированные с первичным билиарным холангитом, также могут клинически манифестировать.

Диагностика

  • Печеночные тесты

  • Антимитохондриальные антитела

  • Ультразвуковое исследование и часто магнитно-резонанснная холангиопанкреатография (МРХПГ)

  • Биопсия печени

У асимптоматичных пациентов первичный билиарный холангит (ПБЦ) диагностируют случайно – по типичным отклонениям в биохимических тестах, а именно по повышению уровней щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ). ПБЦ необходимо предполагать у женщин среднего возраста с классическими симптомами (например, необъяснимый зуд, недомогание, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, желтуха) или с лабораторными показателями, характерными для холестатического заболевания печени: повышением щелочной фосфатазы и ГГТ и минимальными изменениями в уровнях аминотрансфераз (аланинаминотрансферазы [АЛТ], аспартатаминотрансферазы [АСТ]). Сывороточный билирубин обычно нормален на ранних стадиях, его повышение означает прогрессирование заболевания и ухудшение прогноза.

При подозрении на ПБЦ необходимо проведение исследований печени для измерения сывороточного IgM (повышенного при ПБЦ) и АМА. Иммуноферментный анализ (ИФА) чувствителен в 95% и специфичен в 98% при ПБЦ; ложнопозитивные результаты могут встречаться при аутоиммунном гепатите (тип I). Другие аутоантитела (например, антинуклеарные антитела [AНA], антитела к гладкой мускулатуре, ревматоидный фактор) также могут присутствовать. Внепеченочная билиарная обструкция должна быть исключена. Первым шагом часто является проведение ультрасонографии, но в конечном счете необходимо проводить МРХПГ, а иногда и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Обычно проводится биопсия печени. Она подтверждает диагноз, а также может определять патогномоничные повреждения желчных протоков даже на ранних стадиях. При прогрессировании ПБЦ он становится морфологически неотличимым от других форм цирроза. Биопсия печени также помогает определить стадию ПБЦ, которая имеет 4 варианта:

  • Стадия 1: воспаление и/или аномальная соединительная ткань в портальной зоне

  • Стадия 2: воспаление и/или фиброз в портальной и перипортальной области

  • Стадия 3: мостовидный фиброз

  • Стадия 4: цирроз

Аутоиммунный холангит диагностируется при отсутствии AMA у пациента, которому в другой ситуации был бы поставлен диагноз ПБЦ.

Прогноз

Обычно ПБЦ прогрессирует до терминальной стадии в течение 15–20 лет, хотя уровень прогрессирования варьирует. ПБЦ может не ухудшать качество жизни в течение многих лет. У бессимптомных пациентов они развиваются в течение 2–7 лет болезни, однако их может не быть 10–15 лет. Как только развиваются симптомы, ожидаемая средняя продолжительности жизни составляет 10 лет. Предикторы быстрого прогрессирования включают следующие:

  • Быстрое ухудшение симптомов;

  • Выраженные гистологические изменения;

  • Пожилой возраст;

  • Наличие отеков;

  • Наличие связанных аутоиммунных заболеваний;

  • Аномальные показатели уровня билирубина, альбумина, протромбинового времени или международного нормализованного отношения (МНО)

Когда исчезает зуд, уменьшаются ксантомы, развивается желтуха и снижается сывороточный холестерол, прогноз становится неблагоприятным.

Лечение

  • Замедление или обратное развитие повреждения печени

  • Лечение осложнений (хронического холестаза и печеночной недостаточности)

  • Иногда трансплантация печени

Прием алкоголя и гепатотоксичных лекарств должен быть прекращен. Урсодезоксихолевая кислота (15 мг/кг перорально 1 раз в день) уменьшает повреждение печени, увеличивает выживаемость и продлевает время до необходимости в трансплантации печени. Около 20% пациентов не отмечают улучшения в биохимических показателях после 4 месяцев, у них может быть выраженная стадия повреждения печени а трансплантация печени может потребоваться через несколько лет. Обетихолевая кислота используется для пациентов, которые неадекватно реагируют или не переносят урсодезоксихолевую кислоту. Если у пациентов развилось заболевание печени, обетихолевую кислоту следует использовать с осторожностью.

Для лечения зуда применяется холестирамин 6–8 г перорально 2 раза в день. Этот анион-связывающий препарат связывает соли желчных кислот и, следовательно, может усугубить мальабсорбцию жиров. При длительном приеме холестирамина необходимо назначить жирорастворимые витамины. Холестирамин может уменьшить абсорбцию урсодезоксихолевой кислоты, поэтому эти препараты не следует назначать одновременно. Холестирамин может также ухудшить абсорбацию некоторых препаратов. Если пациенты принимают препарат, на который может быть оказано воздействие, то их нужно предупредить о том, что нельзя принимать препарат в течение 3 часов до или после приема холестирамина.

Некоторые пациенты с зудом отвечают на лечение урсодезоксихолевой кислотой и ультрафиолетом, другим может быть назначен рифампицин или опиоидные антагонисты, такие как налтрексон.

Пациенты с нарушением всасывания жиров в связи с дефицитом желчных солей должны получать витамины А, D, Е и К. При остеопорозе могут назначаться физические упражнения с весовой нагрузкой, бисфосфонаты или ралоксифен в дополнение к добавкам, содержащим кальций и витамин D. На более поздних стадиях портальная гипертензия или осложнения цироза требуют лечения.

Трансплантация печени дает очень хорошие результаты. Показанием является декомпенсированное заболевание печени (неконтролируемые варикозные кровотечения, рефрактерный асцит, неутихающий зуд и печеночная энцефалопатия). Выживаемость после трансплантации печени >90% в течение 1 года, >80% через 5 лет и >65% через 10 лет. Антимитохондриальные антитела могут персистировать после трансплантации печени. Рецидив первичного билиарного холангита наблюдается у 15% пациентов в течение первых нескольких лет и >30% – к 10-му году. Если после трансплантации печени развивается рецидив ПБЦ, то заболевание имеет доброкачественное течение. Цирроз возникает редко.

Основные положения

  • Первичный билиарный холангит является хроническим, прогрессирующим холестатическим заболеванием печени, вызванным аутоиммунной атакой на малые желчные протоки и встречающимся, как правило, исключительно у женщин в возрасте от 35 до 70 лет.

  • ПБЦ обычно прогрессирует в терминальную стадию в течение 15-20 лет.

  • Следует рассматривать наличие ПБЦ у пациентов с необъяснимо повышенной щелочной фосфатазой и гамма-глутамин транспептидазой при минимальных изменениях аминотрансфераз, в частности, если у них проявляются симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса, или имеются признаки холестаза (например, зуд, остеопороз, дефицит витамина Д).

  • Необходимо провести измерение уровня IgM и антимитохондриальные антител, а также выполнить томографию (чтобы исключить внепеченочную закупорку желчных путей) и биопсию печени.

  • Необходимо исключить прием гепатотоксинов (в том числе алкоголя) и лечение урсодезоксихолиевой кислотой, чтобы отсрочить необходимость трансплантации.

  • Трансплантация назначается при декомпенсированном заболевании печени (неконтролируемых варикозных кровотечениях, рефрактерном асците, неутихающем зуде и печеночной энцефалопатии).

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ